Anda di halaman 1dari 9

JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

VOLUME 13 No. 03 September  2010 Halaman 117 - 125


Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan
Artikel Penelitian

BUKTI EMPIRIS KEBIJAKAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL: ANALISIS


DATA SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA (SAKERTI)

EMPIRICAL EVIDENCE OF SOCIAL HEALTH INSURANCE POLICY: ANALYSIS OF THE


INDONESIAN FAMILY LIFE SURVEY (IFLS) DATA

Budi Hidayat
Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia

ABSTRACT Metode: Studi ini menggunakan data putaran kedua Survei


Objective: Research that produced empirical evidences for Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (SAKERTI). Dua
health policy formulation presumably limited. This article pertimbangan telah dilakukan dalam memilih es timator:
elaborates this perception by synthesizing four studies on the rancangan studi observasi dan jenis data untuk mengukur
demand for outpatient care (OP), e.g., (i) health insurance and demand. Peneliti menjajagi enam estimator data kontinyu untuk
the number of OP visits, social health insurance and (ii) the memprediks i jumlah kunjungan rajal. Sedangkan untuk
use of OP, (iii) providers choices, and (iv) equity in access. mendeteksi dampak askes sosial pada penggunaan rajal,
Methods: This study uses data from the second round of the pemilihan provider, dan ekuiti, peneliti menggunakan regresi
Indonesian Family Life Survey (IFLS). Two considerations have multinomial logistik.
been taken into account in selecting estimation methods: the Hasil: Distribusi askes terkonsentrasi pada orang kaya, namun
design of observational study and type of the data used to dampak terbesar askes terhadap akses ditemukan pada
measure the demand. To predict the number of OP visits, the kelompok termiskin. Peserta asuransi cenderung memilih
author explored six count data estimators, whilst to investigate provider swasta ketimbang publik. Demikian halnya dengan
the impact of social insurance on the use of OP, provider mereka yang sakit, belum menikah, kaya dan berpendidikan
choices, and equity, the author applied a multinomial logistic tinggi. Studi ini tidak menemukan dampak program askes sosial
regression. terhadap ekuiti akses pelayanan kesehatan.
Results: W hils t the distribution of health insurance is Kesimpulan: Upaya peningkatan akses terhadap pelayanan
concentrated on the rich, the highest effect of insurance on kesehatan melalui JKN akan semakin ef ektif jika J KN
access found among the lowest income group. Given provider mengakomodasi preferensi konsumen. Perubahan permintaan
alternatives, the insured tend to choose public rather than dari PPK publik ke swasta harus dipertimbangkan, terutama
private providers. Those who are sicker, not married, wealthier ketika menetapkan subsidi premi dan paket jaminan program
and highly educated also prefer to use private than public JKN. Secara umum, kebijakan JKN sudah memiliki bukti empiris.
providers. The impact of social insurance on equity in access Namun pelaksanaan JKN membutuhkan sejumlah peraturan
to health care was not observed. tehnis sebagai penjabaran Undang-undang Sistem Jaminan
Conclusions: Efforts to increase access to health care Sosial Nasional, yang juga harus didukung dari hasil-hasil kajian
services through a national health insurance (NHI) will be more empiris.
effective if the program accommodates consumer preferences.
Changes in the demand from public to private providers must Kata kunci: asuransi kesehatan sosial, demand pelayanan
be taken into account, especially when setting premium subsidy kesehatan, seleksi bias, aplikasi ekonometrika dalam kesehatan
and benefits baskets of the NHI. In general, the NHI policy has
already empirical evidences. However, NHI implementation PENGANTAR
requires a set of technical regulations as a translation of the Pembuatan kebijakan merupakan proses
National Social Security Act, which also must be supported
from the results of empirical studies.
dinamis yang saling tumpang tindih dan dipengaruhi
oleh banyak faktor. 1 Konteks politik, bukti dan
Keywords: social health insurance, demand for health care, hubungan pengambil kebijakan dengan peneliti
endogeneity, applied econometrics in health merupakan tiga faktor utama yang saling berinteraksi
dalam f ormulasi kebijakan, dan ketiganya
ABSTRAK
Tujuan: Studi-studi yang menghasilkan bukti empiris dalam dipengaruhi oleh faktor luar yang secara tidak
formulasi kebijakan kesehatan disinyalir terbatas. Artikel ini langsung mempengaruhi pembuatan kebijakan.
mengelaborasi persepsi ini dengan mengupas studi tentang Gambar 1 menyajikan faktor-faktor yang saling
permintaan rawat jalan (rajal), yang terdiri atas empat isu: (i) berpengaruh dalam pembuatan kebijakan.
asuransi kesehatan (askes) dan rajal; askes sosial dan (ii)
penggunaan rajal, (iii) pemilihan provider, dan (iv) ekuiti dalam Pengaruh faktor luar dalam formulasi kebijakan
akses. dapat berupa sosial, ekonomi, budaya, serta

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010  117
Budi Hidayat: Bukti Empiris Kebijakan Asuransi ...

kebijakan lembaga donor. Determinan politik,


jaringan dan bukti empiris saling berinteraksi
langsung dalam penentuan kebijakan. Aspek politik
dapat berupa struktur politik, ekonomi, proses serta
budaya. Dorongan institusional, apakah politik
menghendaki perubahan bertahap atau radikal juga
ikut berkontribusi dalam penetapan kebijakan.
Keterkaitan peneliti dengan pembuat kebijakan akan
memberi warna kebijakan. Formulasi kebijakan perlu
bukti empiris kredibel. Di sini diperlukan kajian
dengan pendekatan dan metodologi handal untuk Sumber: RAPID (2004)1
melahirkan kebijakan adekuat. Hasil-hasil kajian dan
Gambar 1. Diterminan Formulasi Kebijakan
simplifikasi perlu dikemas dengan baik agar dapat
dipertimbangkan dalam formulasi kebijakan.
Anekdot muncul bahwa “riset-riset yang Jumlah Kunjungan
memberikan bukti empiris pada formulasi kebijakan Permintaan rawat jalan individuidalam rumah
kesehatan terbatas”. Sementara itu pemerintah telah tangga j (diukur dengan jumlah kunjungan yang
mengundangkan Undang-Undang (UU) No 40/2004 dilakukan responden sebulan sebelum wawancara)
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) merupakan fungsi Askes dan sejumlah independen
yang mewajibkan penduduk masuk SJSN, termasuk variabel xi . Secara matematis fungsi demand
dalam program Jaminan Kesehatan (JKN).2 Untuk disajikan dalam persamaan (1).3
memastikan waga miskin masuk, pemerintah M i  exp I iT   xi   u1i (1)
menjanjikan untuk membayari premi mereka, dalam
SJSN ini dikenal dengan penerima bantuan iuran dimana, Mi adalah demand rawat jalan (jumlah
(PBI). Apakah kebijakan JKN SJSN memiliki bukti kunjungan); fungsi Exp untuk memastikan nilai non-
empiris? Apakah klausul PBI didukung oleh bukti- negatif rawat jalan, IiT adalah kepemilikan Askes (T
bukti akademis? menunjukan janis Askes); xi adalah sejumlah
Artikel ini mengupas studi empiris yang determinan demand seperti status kesehatan, sosial,
menggunakan dataset dari Indonesia. Tujuannya ekonomi, demografi; dan, ui menangkap karakteristik
untuk memberikan jawaban objektif atas kedua individual yang tidak teramati (random errors).
pertanyaan tersebut di atas. Studi yang dikupas Estimasi (1) dilakukan dengan prosedur maximum
adalah demand pelayanan rawat jalan yang terdiri likelihood (ML) data kontinyu.
atas empat topik, yaitu: (1) asuransi kesehatan Sejumlah metode ML data kontinyu (Poisson,
(Askes) dan jumlah kunjungan rawat jalan3; Askes Negative Binomial (NB), Zero-NB (ZIB) dan Hurdle-
sosial dan (2) penggunaan rawat jalan4, (3) pemilihan NB (HNB)) dijajagi8. Namun analisis (1) dengan
PPK5 dan (4) ekuiti dalam akses6. prosedur ML akan menghasilkan parameter
konsisten, dan ef isien jika seluruh variabel
BAHAN DAN CARA PENELITIAN
Dua pertimbangan telah diperhitungkan dalam independen xi eksogen, yaitu E u i | IiT , x i   0 .
menentukan metode estimasi. Pertama, rancangan Nilai ui dalam studi observasi dapat muncul karena
studi observasi mengakibatkan variabel asuransi faktor-faktor yang tidak diketahui, yang selanjutnya
menuai masalah seleksi bias (dikenal endogen, faktor tersebut mempengaruhi keputusan individu
dalam ekonometrika). Kedua, jenis data yang dalam mengkonsumsi kesehatan maupun memiliki
digunakan untuk mengukur demand terdiri atas data Askes. Jika variabel Askes endogen, nilai ekspektasi
kontinyu dan katagori. Data ini diperoleh dari survei random error kondisional dari semua variabel
aspek kehidupan rumah tangga Indonesia (Sakerti)7. independen tidak akan sama dengan nol, atau
E ui | IiT , x i   0 .9

118  Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Koreksi endogen variabel Askes dilakukan pilihan diskrit. Cara efektif memodel pilihan diskrit
melalui analisis demand dan Askes secara simultan. adalah MNL regresi. Estimasi MNL konsisten
Individu memiliki Askes adalah fungsi dari: dengan standar model pilihan konsumen. Untuk
mendeteksi pemilihan rawat jalan publik, swasta dan
I iT  zi  xi  u2i (2) mandiri, analisis MNL persamaan (3) dilakukan pada
16.485 sampel yang dibentuk dari data IFLS.
Untuk intepretasi estimasi, nilai koefisien ()
Di mana IiT kepemilikan Askes (T dalam studi data
hasil MNL dikonversi kedalam bentuk nilai rasio relatif
kontinyu terdiri atas Askes PNS dan swasta); zi
(RRR) untuk setiap PPK, dimana RRR=exp(). Nilai
adalah variabel instrumen (berhubungan dengan
RRR menunjukkan probabilitas memilih J (publik atau
Askes, tetapi tidak dengan jumlah kunjungan (yaitu
swasta) relatif pada perawatan mandiri (referensi).
tidak berhubungan dengan ui dalam (1)), xi seperti
Simulasi kebijakan dilakukan untuk mengetahui
didefinisikan dalam (1), sedangkan u2 random error
implikasi perluasan Askes (jaringan provider) pada
menangkap unobservable determinan Askes.
pilihan PPK. Skenario simulasi disajikan dalam
Estimasi persamaan (1) dan (2) dilakukan semultan
Hidayat.5
dengan Instrumental Variable (IV)10 dan Generalized
Methods of Moments (GMM).11
Ekuiti dalam akses rawat jalan
Peneliti menggunakan indeks konsentrasi CM
Penggunaan rawat jalan
untuk mengukur ekuiti. 13 C M menunjukkan
Penggunaan rawat jalan diukur dari jawaban
ketidaksetaraan akses menurut pendapatan. Nilai
responden tentang pemanfaatan rawat jalan sebulan
CM berkisar antara -1 s/d +1. CM bernilai nol jika
sebelum survei. Rawat jalan, fungsi dari Askes dan
tidak ada variasi akses menurut pendapatan. Jika
sejumlah variabel independen x, terdiri atas tiga
variasi akses menguntungkan orang kaya (orang
alternatif. Estimasi rawat jalan dilakukan dengan
miskin), CM bernilai positif (negatif). Nilai CM rawat
multinomial logistik (MNL)12 mengingat demand
jalan publik dan swasta dalam studi ini dihitung dari
diukur oleh data katagori dengan luaran lebih dari
data aktual, dan prediksi model MNL. Ada empat
dua kelompok. Jika Yi variabel acak bernilai j, di mana
skenario kebijakan yang dilakukan untuk mendeteksi
j = 0,1or 2 fasilitas kesehatan (mandiri, pemerintah
dampak Askes pada ekuiti. Formula yang digunakan
dan swasta), maka probabiltas pemilihan ketiga
untuk menghitung CM dan rincian skenario kebijakan
fasilitas tersebut adalah:
disajikan dalam Hidayat et al.6
Untuk menggambarkan ekuiti, peneliti juga
 jix
e menggunakan kurva konsentrasi yang menunjukkan
Pr(Yi  j )  2
, for j  0, 1 or 2 proporsi kumulatif penggunaan rawat jalan menurut
 ki x (3)
e
k 0
proporsi kumulatif populasi sampel yang diurutkan
sesuai tingkat pendapatan.13 Jika semua orang
memiliki nilai sama persis dalam penggunaan rawat
Di mana referensi dari variabel Yi adalah pengobatan jalan, terlepas dari pendapatan, kurva konsentrasi
mandiri; Xi merupakan satu kesatuan variabel akan bertepatan dengan garis kesetaraan (garis
independen, salah satunya adalah Askes sosial diagonal). Jika kurva konsentrasi terletak di bawah
yaitu: Askes PNS dan Jamsostek. Nilai  merupakan (di atas) garis kesetaraan, menunjukkan
parameter regresi hasil analisis. ketidakadilan pro-kaya (pro-miskin). Kurva yang
Persamaan (1) diprediksi dengan prosedur ML. terletak jauh dari garis kesetaraan, menunjukkan
Estimasinya diaplikasikan pada dua sampel, yaitu ketidaksetaraan penggunan rajal lebih besar
(i) seluruh sampel (N=16.485), dan (ii) hanya sampel diseluruh kelompok pendapatan. Untuk melihat efek
sakit (N=5.055). Rasionalisasi pengelompokkan Askes terhadap ekuiti, peneliti menyajikan kurva
kedua jenis sampel ini disajikan dalam Hidayat.4 konsentrasi untuk kelompok asuransi dan non-
Metode prediksi daur ulang juga digunakan untuk asuransi dalam satu grafik.
mendeteksi distribusi rawat jalan menurut Askes dan
pendapatan, dan untuk menunjukkan besaran HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
dampak Askes. Analisis data kontinyu
Peneliti telah mengembangan kerangka
Pemilihan PPK pemilihan metode estimasi data kontinyu (Gambar
Apakah individu memilih atau tidak memilih PPK 2).3 Langkah awal pemilihan didasarkan dari uji
tertentu dari sejumlah alternatif termasuk model endogenitas variabel Askes. Uji ini krusial mengingat

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010  119
Budi Hidayat: Bukti Empiris Kebijakan Asuransi ...

koreksi endogen (dengan IV atau GMM) ketika Bayesian Information Criteria (BIC). Model yang
variabel tersebut eksogen justru menghasilkan memiliki nilai AIC terkecil akan dipilih sebagai model
parameter estimasi tidak akurat. 9 Uji endogen terbaik.18 Dari sejumlah kriteria ini, metode tercocok
estimasi IV dilakukan dengan spesifikasi Hausman14, untuk estimasi jumlah kunjungan swasta adalah
sedangkan pada GMM dilakukan dengan C- Hurdle NB.
statistics. Mengingat akurasi uji endogen tergantung Hasil estimasi kunjungan rajal fasilitas pemerintah,
dari variabel instrumen, sejumlah uji-instrumen dengan estimator GMM, menginformasikan bahwa
dilakukan, meliputi: (i) keterkaitan dengan R2, Partial- program Askes PNS meningkatkan rerata jumlah
R2, Shea-Partial R2 dan Uji-F; (ii) validitas instrumen kunjungan 63%. Adapun Askes komersial memiliki
dengan Hansen’s J dan Sargan dan (iii) koefisien estimasi positif, dan signifikan pada
ortogonalititas instrumen dengan C-statistik. kunjungan rawat jalan swasta, yaitu meningkatkan
kunjungan 127% (p<1%).3

Analisis data katagori


Motivasi seseorang memiliki Askes bisa
disebabkan oleh status kesehatan rendah (adverse
selection, dikenal dengan endogen). Jika variabel
Askes endogen, tetapi estimasi demand tidak
mengoreksi endogenitas variabel tersebut, maka
hasil estimasi tidak menunjukkan dampak yang
sebenarnya.9 Dua strategi dilakukan untuk menguji
endogenitas variabel Askes. Pertama, regresi probit
untuk mengestimasi determinan Askes (Askes PNS
Sumber: Hidayat dan Pokhrel3 dan Jamostek) dengan melibatkan seluruh variabel
independen yang digunakan dalam estimasi rajal,
Gambar 2. Kerangka pemilihan metode estimasi dan variabel instrumen. Nilai R2 hasil estimasi probit
data kontinyu
persamaan Askes adalah 0,31 (Askes PNS) dan
0,21 (Jamsostek). Nilai prediksi variabel Askes dari
Ditolaknya hipotesis nol eksogen, kasus rawat
persamaan ini selanjutnya digunakan pada
jalan pemerintah, mencerminkan variabel Askes
persamaan demand. Hasilnya tidak menunjukkan
endogen sehingga menyarankan peneliti memilih IV
perbedaan signifikan. Artinya, variabel Askes
atau GMM sebagai kandidat. Pemilihan IV atau GMM
eksogen. Kedua, hasil uji-Hausman juga menerima
selanjutnya dilakukan atas dasar hasil uji
hipotesis nol bahwa variabel Askes memang
heteroskedastisitas. Hipotesis nol homoskedastisitas
eksogen.
pada kunjungan rajal pemerintah ditolak sehingga
memotivasi peneliti memilih GMM. Penggunaan IV
Askes sosial dan penggunaan
ketika muncul heteroskedastisitas menghasilkan
Peserta Askes PNS memiliki akses rawat jalan
standard error tidak konsisten sehingga
fasilitas pemerintah 94% lebih baik ketimbang non-
mempengaruhi uji hipotesis.
peserta (p<1%). Adapun peserta Jamsostek
Jika variabel Askes terbukti eksogen, kasus
memiliki akses lebih baik pada rawat jalan
kunjungan rajal swasta, maka metode ML data
pemerintah dan swasta masing-masing 65% dan
kontinyu (Poisson, NB, ZINB, dan HNB) dipilih
275% lebih tinggi ketimbang non-peserta (p<1%).
sebagai calon. Pertimbangan lanjut dalam memilih
Hasil estimasi lengkap disajikan dalam Hidayat.4
keempat metode didasarkan dari investigasi
Meskipun cakupan Askes terkosentrasi pada
overdispersion 15 dan excess-zero data yang
kelompok kaya, efek Askes (Jamsostek) tertinggi
dilakukan dengan uji Vuong16, uji Log-Ratio (LR)17,
ditemukan pada kelompok miskin (Gambar 3).
serta nilai Akaike Information Criteria (AIC) dan

120  Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

menggunakan rawat jalan publik daripada orang


kaya. Temuan berbeda untuk rawat jalan swasta di
mana CM bernilai positif. Artinya, pemanfaatan rawat
jalan swasta terkonsentrasi pada orang kaya.
Secara empiris distribusi penggunaan rawat jalan
publik dan swasta disajikan dalam kurva konsentrasi
(Gambar 4). Tampak bahwa pada kurva konsentrasi
rawat jalan swasta berada jauh dibawah garis
kesetaraan, sedangkan rajal publik terletak sangat
dekat dan berada sedikit diatas garis kesetaraan.

Sumber: Hidayat4

Gambar 3. Efek asuransi kesehatan sosial terhadap


kunjungan rawat jalan

Askes sosial dan pemilihan PPK


Koefisien estimasi variabel Askes PNS positif
dikedua PPK, tetapi hanya signifikan pada fasilitas
publik. Nilai RRR Askes PNS pada PPK publik
adalah 1,92. Artinya, dibandingkan non-peserta,
peserta Askes PNS berpeluang 92% memilih rawat
jalan publik ketimbang perawatan mandiri. Adapun
koefisien estimasi Jamsostek bernilai positif, dan
signif ikan di kedua jenis PPK. Nilai RRR
menunjukkan bahwa dibandingkan dengan non- Gambar 4. Kurva konsentrasi rwat jalan publik dan
asuransi, peserta Jamsostek masing-masing swas ta
memiliki 67% dan 290% lebih tinggi memilih rawat
jalan publik dan swasta ketimbang pengobatan Tabel 1 juga menunjukkan ketimpangan publik
mandiri. Demikian pula jika dibandingkan dengan pro-miskin lebih besar (dalam nilai absolut) pada
Askes PNS, peserta JPK Jamsostek 2,34 kali lebih kelompok asuransi ketimbang non-asuransi
sering memilih PPK swasta.5 (skenario 1). Temuan ini tergambar dalam Gambar
5.a yang menunjukkan kurva konsentrasi pada non-
Askes sosial dan ekuiti asuransi lebih dekat dengan garis kesetaraan
Tabel 1 menyajikan hasil estimasi indeks daripada kelompok asuransi. Untuk swasta,
konsentrasi beserta uji t-statistik rajal publik (kolom ketimpangan pro-kaya pada kelompok asuransi juga
kiri) dan swasta (kolom kanan). Berdasarkan data lebih besar ketimbang kelompok yang tidak memiliki
aktual, CM rajal publik bernilai negatif dan signifikan, asuransi (Gambar 5b). Hasil ini menunjukan bahwa
yang menunjukkan orang-orang miskin lebih sering program Askes memiliki dampak negatif pada ekuiti.

Tabel 1. Indeks konsentrasi: penggunaan rajal publik dan swasta


Penggunanaan Rajal Publik Penggunanaan Rajal Swasta
CM (se) t-stat CM (se) t-stat
Aktual rerata variabel dependen -0.0206 (0.0102) -2.01** 0.1021 (0.0082) 12.53***
Rerata predksi dari (skenario):
1. Tanpa asuransi -0.0384 (0.0028) -13.83*** 0.0940 (0.0023) 40.09***
2. Asuransi nilai sampel -0.0199 (0.0030) -6.73*** 0.1072 (0.0025) 42.56***
3. Pengembangan Askes -0.0595 (0.0039) -15.42*** 0.0947 (0.0022) 42.24***
4. Pengembangan Jamsostek -0.0746 (0.0030) -24.98*** 0.2071 (0.0041) 50.03***
Catatan: Standard error dalam (kurung); ***signifikan 1%, ** signifikan 5%.
Sumber: Hidayat et al.6

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010  121
Budi Hidayat: Bukti Empiris Kebijakan Asuransi ...

5a. Penggunaan rawat jalan publik 5b. Penggunaan rawat jalan swasta

Gambar 5. Efek asuransi terhadap ekuiti

PEMBAHASAN Asuransi sosial dan rawat jalan


Merujuk aspek bukti empiris (Gambar 1), fokus Secara umum, PPK di Indonesia terdiri atas
pembahasan studi ini menitikberatkan pada metode publik dan swasta. Pemanfatan PPK publik
studi, simplifikasi hasil, dan implikasi hasil untuk cenderung turun, sebaliknya PPK swasta semakin
formulasi kebijakan JKN. diminati.19 Pemahaman tentang pola pilihan PPK
diantara peserta asuransi merupakan kunci untuk
Asuransi dan jumlah kunjungan menjawab pertanyaan: bagaimana minimnya akses
Hasil eksplorasi enam metode estimasi layanan kesehatan dapat ditingkatkan melalui JKN
menunjkkan bahwa estimasi dampak Askes sehingga berubah menjadi optimal akses? Untuk
terhadap demand sangat tergantung pada spisifikasi menjawab pertanyaan ini, studi ini dilakukan dengan
empiris yang digunakan. Analisis yang tidak menggunakan kerangka model pilihan diskrit,
mengoreksi seleksi bias variabel Askes (dan dikembangkan oleh Gertler et al20. Konsumen yang
fenomena ini ada) menghasilkan parameter estimasi menggunakan PPK karena sakit atau cacat, tindak
tidak akurat, dan tidak menunjukan hasil sebenarnya. lanjut pengobatan sakit kronis atau check-up, harus
Studi ini membuktikan metode estimasi yang tidak memilih di antara sejumlah alternatif PPK yang
mengontrol seleksi bias (yaitu ML) padahal fenomena tersedia. Berdasarkan kepemilikan Askes, status
ini ada menghasilkan efek Askes lebih kecil kesehatan, tingkat pendapatan, serta sejumlah
dibandingkan dengan estimasi yang mengoreksinya, karakteristik teramati dan tak teramati, konsumen
misal GMM. Jika hasil analisis ML, pada kasus rawat akan memilih PPK yang memberikan utilitas
jalan pemerintah, digunakan untuk menghitung tertinggi. Dalam konteks ini, pilihan PPK tergantung
kebutuhan premi asuransi, maka hasil dari karakteristik PPK serta karakteristik konsumen.
perhitungannya lebih rendah ketimbang perhitungan Literatur ekuiti dalam akses membedakan ekuiti
yang diperoleh dari hasil estimasi dengan GMM. horisontal dan vertikal. Penelitian terapan ekuiti
Kondisi ini tentunya akan membahayakan umumnya menaruh perhatian ekuiti horizontal.13,21
kelangsungan program Askes karena nilai premi Ekuiti horizontal mengasumsikan bahwa individu
yang dibebankan kepada peserta Askes tidak akan yang memiliki kebutuhan kesehatan sama (terkait
mencukupi untuk membiayai pelayanan kesehatan status kesehatannya) harus diperlakukan sama
peserta tersebut.

122  Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

(dalam hal pemanfaatan) terlepas dari tingkat milik warga miskin, sedangkan Askes komersial
pendapatan.22 Dalam studi ini digunakan konsep hanya untuk orang kaya. Jadi mewajibkan semua
kesetaraan akses sebagai definisi operasional ekuiti penduduk masuk JKN merupakan strategi
dan ini sejalan dengan konsep ekuiti horisontal.21 mengeliminasi JKN sebagai produk inferior.
Bagaimana dengan warga miskin? Untuk
Implikasi hasil studi menjamin mereka masuk JKN, pemerintah harus
Studi ini membuktikan program Askes memiliki membayari premi. Ini disebut Penerima Bantuan
korelasi positif pada pengunaan layanan kesehatan. Iuran (PBI). Klausul PBI merupakan amanat UU.
Temuan ini sejalan dengan fungsi Askes yaitu Apakah PBI memiliki bukti empiris? Klausul PBI
menurunkan harga efektif layanan kesehatan ketika sejatinya didukung oleh banyak studi, baik didalam
peserta mengkonsumsi layanan tersebut.23 Berbagai maupun diluar negeri. Hidayat4 menemukan efek
studi serupa di banyak negara juga menemukan Askes terhadap demand lebih tinggi pada kelompok
dampak asuransi pada penggunaan layanan miskin. Upaya meningkatkan akses warga miskin,
kesehatan. Hasil-hasil temuan tersebut mengilhami yang seringkali mereka menderita sakit tetapi tidak
pengembangan kebijakan Askes sebagai alat untuk menggunakan layanan kesehatan karena faktor
meningkatkan akses. Tidak heran jika program keuangan, melalui Askes (dalam bentuk subsidi
Askes, baik akes sosial maupun komersial, premi) akan lebih efektif.
dikembangkan di hampir seluruh negara di dunia.24
Di Indonesia, program Askes sosial, Askes KESIMPULAN DAN SARAN
PNS, lahir pada tahun 1968. Reformasi pembiayaan Kesimpulan
kesehatan pada awal 1990-an telah menghasilkan Estimasi dampak Askes terhadap demand
jenis-jenis Askes. Undang-Undang (UU) No. 3/92 tergantung pada spisifikasi empiris yang digunakan.
tentang Jamsostek melahirkan JPK Jamsostek. Kegagalan peneliti dalam mengoreksi seleksi bias
Undang-Undang (UU) No. 23/92 tentang Kesehatan variabel Askes akan mempengaruhi akurasi hasil
memberikan peluang mengembangkan JPKM. estimasi. Ini akan berimplikasi negatif pada
Berbagai produk Askes komersial yang dijual oleh kelangsungan Askes jika hasil analisis digunakan
perusahaan asuransi jiwa dalam bentuk riders juga untuk menghitung biaya kesehatan, misal tarif premi.
semakin berkembang setelah diundangkannya UU Program Askes terbukti meningkatkan
No. 2/92 tentang usaha perasuransian. Meskipun penggunaan layanan kesehatan, dengan efek
berbagai program Askes sudah ada, penduduk yang tertinggi ditemukan pada kelompok miskin. Suatu
memiliki jaminan relatif rendah.25 Analisis data IFLS kebijakan untuk meningkatkan akses penduduk pada
juga menunjukkan cakupan Askes di bawah 15% pelayanan kesehatan (misal, subsidi premi) akan
yaitu 9.4% (IFLS-1993) dan 13.6% (IFLS-1997), atau efektif jika difokuskan pada kelompok orang miskin.
terjadi kenaikan 45% setelah reformasi 1992. Temuan ini mendukung klausul PBI dalam UU SJSN.
Cakupan JPK Jamsostek naik dari 0.7% tahun 1993 Ketika peserta asuransi menghadapi alternatif
menjadi 2% pada 1997, sedangkan Askes komersial PPK (publik dan swasta), mereka cenderung memilih
periode tersebut hanya naik 60%. Klausul wajib PPK swasta. Provider swasta juga diminati oleh
bersyarat dalam JPK Jamsostek memberikan andil mereka yang sakit, belum menikah, kaya dan
pada temuan studi ini.26 berpendidikan tinggi. Hal ini mencerminkan PPK
Lambannya perkembangan cakupan Askes publik, dibandingkan swasta, tidak memberikan
memberikan argumentasi kebijakan UU SJSN. kepuasan konsumen. Implikasinya, perbaikan
Klausul wajib seluruh penduduk untuk masuk JKN kualitas pelayanan kesehatan pemerintah harus
SJSN akan meningkatkan peluang kepesertaan ditingkatkan. Munculnya perubahan permintaan PPK
semesta, yang kini tengah dijadikan agenda utama publik ke swasta juga harus dicermati dalam
pemerintah. Klausul wajib harus berlaku untuk reformasi JKN, terutama ketika menetapkan premi
semua penduduk. Orang kaya tidak boleh keluar, dan paket jaminan. Upaya meningkatkan akses
mereka mutlak masuk JKN. Meskipun melalui JKN akan gagal jika JKN tidak
diperkenankan membeli produk Askes komersial, mengakomodasi preferensi konsumen.
kepesertaan wajib JKN tetap berlaku bagi orang Distribusi penggunaan rawat jalan fasilitas publik
kaya. Hanya membolehkan orang kaya membeli terkonsentrasi pada penduduk miskin, sebaliknya
Askes komersial dapat mengurangi esensi subsidi fasiltas swasta lebih terkonsentrasi pada penduduk
silang, serta akan menjadi pemicu dikotomi sistem kaya. Namun demikian program Askes sosial tidak
asuransi. Chile27 membuktikannya, Askes sosial menunjukkan dampak pada perbaikan ekuiti.

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010  123
Budi Hidayat: Bukti Empiris Kebijakan Asuransi ...

Saran studi tarif dan aktuaria. Studi tarif dapat dilakukan


Salah satu masalah yang sering dihadapi oleh melalui survei di sejumlah fasilitas kesehatan untuk
penduduk dalam mengakses layanan kesehatan memperoleh harga pasar. Kajian aktuaria dapat
adalah hambatan finansial. Untuk itu dibutuhkan dilakukan dengan experience rating yaitu
sistem pembiayaan kesehatan yang mampu mengoptimalkan ketersediaan data klaim individu
menghilangkan hambatan tersebut dan menjangkau peserta PT Askes dan JPK Jamsostek. Kedua data
seluruh penduduk. Hasil studi ini mendukung klaim ini memiliki keunggulan untuk menghasilkan
kebijakan JKN untuk meningkatkan akses (dan probabilitas per jenis layanan kesehatan. Perkalian
harapannya status kesehatan) penduduk Indonesia. angka probabilitas dengan tarif pasar (hasil survei)
Klausul wajib JKN SJSN harus berlaku bagi semua per jenis layanan menghasilkan kebutuhan biaya
penduduk, termasuk warga miskin yang preminya kesehatan. Penyesuaian harus dilakukan dengan
dibayari oleh pemerintah. memperhatikan: 1) dampak JKN, 2) infrastruktur
Naiknya akses penduduk karena asuransi harus kesehatan, 3) skenario kendali biaya, serta 4) biaya
disikapi dengan bijak. Peningkatan akses belum administrasi JKN. Luaran kajian aktuaria adalah
tentu sesuai kebutuhan medis, tetapi disebabkan premi (per peserta per bulan). Hasil ini bisa dijadikan
oleh perilaku moral hazard. Program JKN harus acuan lebih lanjut dalam penentuan kontribusi
mengadopsi sistem managed care, dan menerapkan pemerintah untuk menanggung premi warga miskin,
berbagai kendali biaya. Reformasi pembayaran PPK, penentuan atau negosiasi tarif providers (kapitasi,
telaah utilisasi, pelayanan berjenjang, dan sejumlah penyesuaian tarif INA-DRG), cadangan teknis, dan
tehnik managed care yang memberikan insentif bagi penetapan nilai iur-biaya.
provider (dan konsumen) dalam pemberian (dan
menggunakan) layanan kesehatan yang cost-
effective harus digunakan untuk menjaga
kesinambungan program JKN.
Karakteristik JKN, yang membedakan dengan
Askes komersial, adalah adanya UU yang mengatur
kepesertaan wajib, manfaat/paket jaminan sama,
dan nilai premi proporsional terhadap pendapatan.
Undang-Undang (UU) SJSN hanya mengatur hal-hal
tersebut secara umum. Pelaksanaan JKN masih
membutuhkan peraturan sebagai penjabaran lanjut
UU SJSN. Peraturan tersebut idealnya harus
dikembangkan dari hasil kajian empiris. Untuk itu
sejumlah riset harus dilakukan, di antaranya adalah
riset tentang: paket jaminan, demand dan tarif (per Gambar 6. Optimalisasi Hasil Studi dalam
jenis layanan), dan aktuaria. Penyusunan Peraturan-Peraturan JKN
Gambar 6 menyajikan keterkaitan studi dengan
peraturan JKN tentang: paket jaminan, premi, cost- Terakhir, studi ini juga merekomendasikan untuk
sharing, subsidi, dan tarif PPK. Studi paket jaminan memperkuat hubungan kemitraan antara pengambil
akan menghasilkan daftar jaminan yang disediakan kebijakan dengan komunitas peneliti. Keterkaitan
dalam JKN. Studi ini dapat dilakukan dengan antara lembaga pendidikan tinggi, para peneliti dan
pendekatan state preference seperti contingent pengambil kebijakan diperlukan untuk memastikan
valuation, atau conjoint analysis. Daftar paket hasil-hasil kajian dioptimalkan dalam setiap formulasi
jaminan yang dihasilkan selanjutnya digunakan kebijakan JKN SJSN. Persepsi bahwa kebijakan JKN
sebagai masukan pada studi berikutnya yaitu kurang dilandikasi oleh kajian empiris bisa saja
demand dan tarif menurut paket jaminan. Kedua studi disebabkan belum terjalinnya hubungan kemitraan
ini akan menghasilkan probabilitas dan tarif per jenis antara pengambil kebijakan dengan peneliti.
paket jaminan yang ditawarkan JKN. Informasi ini
selanjutnya digunakan sebagai input dalam studi KEPUSTAKAAN
aktuaria. 1. RAPID. Bridging Policy and Research in
Jika diasumsikan paket jaminan JKN akan International Development: An Analytical and
sama dengan Askes PNS dan JPK Jamsostek, Practical Framework. Research and Policy in
usulan studi paket jaminan dan demand tidak perlu Development Programme Briefing Paper No 1.
dilakukan. Kajian yang masih dibutuhkan adalah ODI, October, London, 2004.

124  Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

2. Undang-Undang No 40 Tahun 2004 tentang 14. Hausman JA, Hall BH, Griliches Z. Econometric
Sistem Jaminan Sosial Nasional. 2004. models for count data with applications to the
3. Hidayat B, Pokhrel S. The Selection of an patents–R&D relationship. Econometrica,
Appropriate Count Data Model for Modelling 1984;52:909-38.
Health Insurance and Health Care Demand: 15. Cameron AC, Trivedi PK. Econometric models
Case of Indonesia. Int. J. Environ. Res. Public based on count data: comparisons and
Health, 2010;7,9-27. applications of some estimators and tests. J
4. Hidayat B. Are there differences between App. Econometrics, 1986;1:29-53.
unconditional and conditional demand 16. Ridout M, Hinde J, Demetrio CG. A score test
estimates? Implications for future research and for testing a zero-inflated Poisson regression
policy. Cost Effectiveness and Resource model against zero-inflated negative binomial
Allocation 2008;6,15. alternatives. Biometrics 200;57(1):219-23.
5. Hidayat B. Provider choice for outpatient health 17. Gerdtham UG. Equity in health care utilization:
care services in Indonesia the role of health further tests based on hurdle models and
insurance. Health Service Research Bulletin, Swedish micro data. Health Econ, 1997;6:303-19.
2009; 12(3):217-226 18. Deb P, Holmes AM. Estimates of use and costs
6. Hidayat B, Thabrany H, Dong H, Sauerborn R. of behavioural health care: a comparison of
The effects of mandatory health insurance on standard and finite mixture models. Health
equity in access to outpatient care in Indonesia. Econ, 2000;9:475-89.
Health Policy Plan, 2004;19:323-36. 19. The World Bank: Improving Indonesia’s Health
7. Frankenberg E, Thomas D. The Indonesia Family Outcomes. Jakarta, 2008
Life Survey (IFLS): Study design and results from 20. Gertler P, Locay L, Sanderson W: Are user fees
waves 1 and 2. RAND Corporation, Santa regressive? The welfare implications of health
Monica. 2000. care financing proposals in Peru. Journal of
8. Culyer AJ, Newhouse JP, eds., Handbook of Econometrics, 1987;36:67-88.
Health Economics. Amsterdam, the 21. Waters HR. Measuring equity in access to
Netherlands, Elsevier, 2000. health care. Soc Sci Med, 2000;51:599-612.
9. Waters HR. Measuring the impact of health 22. Wagstaff A, van Doorslaer E. Equity in health
insurance with a correction for selection bias— care finance and delivery. In A.J. Culyer and J.P.
a case study of Ecuador. Health Econ, Newhouse (eds.) Handbook of Health
1999;8:473-83. Economics. Elsevier, North- Holland, 2000:
10. Mullahy J. Instrumental variable estimation of 1803–62.
count data models: Applications to models of 23. Feldstein PJ. Health Care Economics. Albany,
cigarette smoking behaviour. Rev. Econ. Stat. New York, 1993.
1997;79:586-93. 24. Bärnighausen T, Sauerborn R. One hundred and
11. W indmeijer FAG, Santos-Silv a JMC. eighteen years of the German health insurance
Endogeneity in count data models: an system: are there any lessons for middle- and
application to demand for health care. J App. low-income countries? Soc Sci Med,
Econometrics, 1997;12:281-94. 2002;54:1559-87.
12. Green WH. Econometric analysis (3rd edn). 25. Thabrany H. Private health sector in Indonesia:
Englewood Cliffs: Prentice-Hall 1997. opportunities and progress. Journal of the
13. van Doorslaer E, Koolman X, Puffer F. Equity in Indonesian Medical Association, 2001;5:1-13.
the use of physician visits in OECD countries: 26. Hidayat B, Thabrany H, Gani A. The trends and
has equal treatment for equal need been inequality in health insurance coverage of the
achieved? In Measuring Up OECD (eds.): Indonesian populations between 1993 and 1997.
Improving Health Systems Performance in 5th iHEA World Congress, Barcelona, July 9-13
OECD Countries. OECD, Paris, 2002. 2005.

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 13, No. 3 September 2010  125