Anda di halaman 1dari 1
sermohonan Relokasi Penempatan PIDI di Masa Pandemi COVID-19, berkas Perihal Lampiran, Kepada vth. Kepala Badan PPSOM Kesehatan Kementerian Kesehatan Di Jakarta J Hang Jebat Il Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap Nomor STR Lulusan Univ. Alamat email Nomor HP ‘Alamat Sesual KTP Kabupaten/Kota . ‘arnat Doms :Provins : Kabupaten/Kota . Telah memih wahana secara mandir pada: Angkatan /Periode —:...Senode. ME Megouo. Propins Drees. Terman. opyalcacte... Kabupaten/Kota - Gotens Wahana/RS ESSN. woensat, Tanggal Pilih Boaagnt..2orw. ‘Dengan ini mengajukan permohonan relokasi penugasan dengan alasan : i Ikatan Dinas/Penugasan Instansi ‘Domisili saat ini sedang terikat dengan D1 bainnya is. Ketentuan PSBB/PSBK*. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret yang tidak terse): 2 .Solinan Kartu Tanda Penduduk (KT) atau Surat keterangan Doms dar Kelurahar/Kecamatan/Dukcaplsetempat A Surat Keputusan Togas Belsjr atau Penugasan oleh Pemerntah Dserah/Kementian/tembaga -eSuratPerntah PenempatanTerbaru (2g TM/POLR) Salina Kartu Kelres €-Dokumen tera: . Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa: ‘Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah, Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, Bersedia mengikuti ketentuan dan peraturan yang berlaku, dan Bersedia ditempatkan di Pelayanan kesehatan sesuai penugasan dari Kementerian Kesehatan. ‘Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih. Salam Hormat, kota domisli,tanggal/bulan/tahun Joker Sdoton 2 mea Gow nama lengkap pemahon... Mubommod Qyon Ads Potro Tembusan : Ketua KID! Pusat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan ~ Scanned with CamScanner