Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN 100%

BANTUAN PEMERINTAH (DIISI DENGAN NAMA BANTUAN) ………………… TAHUN 2019


(Diwajibkan untuk menyusun laporan beserta lampiran secara urut sesuai sistematika)

 Bagian Depan.
 Halaman Sampul
 Halaman Identitas Sekolah.
 Halaman Pengesahan (menyetujui, mengetahui)
 Halaman Kata Pengantar
 Halaman Daftar Isi
 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% (LAMPIRAN 1)
 Berita Acara Serah Terima Aset (LAMPIRAN 2.A untuk Sekolah Negeri,
LAMPIRAN 2.B untuk Sekolah Swasta, atau LAMPIRAN 2.C untuk Sekolah
yang tidak melakukan pembelian aset/peralatan )
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (LAMPIRAN 3)
 Bagian Isi :
 Bab I. Pendahuluan (maximal 1 lembar)
A. Latar Belakang
B. Tujuan
 Bab 2. Program dan Perencanaan
A. Deskripsi program yang diusulkan
B. Program kerja
C. Tim Pelaksana
D. RPD dan RAB (RPD telah di tanda tangani oleh PPK Subdit Lasjurin dan
Kepala Sekolah, sedangkan RAB ditandatangani oleh Kepala Sekolah)
 Bab 3. Pelaksanaan Program
A. Strategi Pelaksanaan
B. Format Matriks Ketercapaian Pelaksanaan Pekerjaan 100%
(LAMPIRAN 4)
C. Format Rekap Total Penggunaan Dana (LAMPIRAN 5)
D. Permasalahan dan Solusi
 Bagian Penutup:
 Bab 4. Penutup
A. Rekomendasi
B. Saran dan Tindak Lanjut Program
 Lampiran-Lampiran
A. Dokumen hasil penyelarasan kejuruan (Kurikulum hasil sinkronisasi)
B. Program kerja dengan industri mitra (Action Plan hasil Rakor Jejaring Industri Mitra)
C. Rekapitulasi data hasil pelaksanaan peningkatan kapasitas guru,contoh: magang
guru, pelatihan, IHT, dll (lokasi, kompetensi keahlian, jumlah guru)
D. Dokumen hasil pendampingan/pelatihan yang dilakukan dengan LARETA atau
BIOTROP (berupa program kerja maupun rencana pengembangan komoditas sesuai
dengan potensi sekolah/wilayah)
E. Dokumentasi kegiatan yang representatif (Max.10 Foto)

PENTING!!:
1. Laporan dituliskan secara urut sesuai dengan sistematika diatas untuk mempermudah proses
pemeriksaan;
2. Kuitansi pembayaran TIDAK PERLU dilampirkan untuk laporan di Takola Dit.PSMK, cukup
MENGISI REKAP KUITANSI dan perpajakan dalam format di Lampiran 5;
3. Dokumen administrasi (daftar hadir, notula, undangan, SK, surat tugas dll) TIDAK PERLU
dilampirkan untuk laporan di Takola Dit.PSMK, cukup disimpan sebagai arsip di sekolah,
dan/atau dinas provinsi;
4. Laporan dalam bentuk hardcopy TIDAK PERLU dikirimkan ke Dit.PSMK.
LAMPIRAN 1
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100%

<KOP SURAT>

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%


NOMOR .............................

Pada hari ini ................. tanggal ................ bulan .................. tahun ……. , yang bertanda tangan di
bawah ini:

Nama : ..............................................................
Jabatan : Pimpinan lembaga .................................
Alamat : ..............................................................

dengan ini menyatakan sebagai berikut:


Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ......................... dan Perjanjian Kerja Sama
nomor............................. mendapatkan bantuan (diisi sesuai dengan nama bantuan) .........................
berupa................................ dengan nilai bantuan sebesar Rp. ................ (terbilang) .

1. Sampai dengan tanggal ..................., kemajuan penyelesaian pekerjaan Bantuan (diisi sesuai dengan
nama bantuan)........................... sebesar 100%(16).
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
(Pejabat yang berwenang di dinas .................., ..........................
pendidikan provinsi) Kepala SMK ......
Materai Rp6.000,-

.......................................... ..........................................
LAMPIRAN 2.A
Berita Acara Serah Terima Aset Untuk SMK Negeri

<KOP SMK>
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
BANTUAN .................................
SMK NEGERI ........................
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal ……………………. bulan ………….. tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………..................................................................
NIP : ………………………………..................................................................
Jabatan : Kepala SMK ………………………….....................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………………………..................................................................
NIP : ………………………………..................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi……………………...........................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan …………………. Nomor: ........... tanggal ............... antara Kepala Subdit
Penyelarasan Kejuruan dan Kerjasama Industri Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat
Komitmen dengan Kepala SMK ………………………..............
2. Berita Acara Serah Terima Peralatan Hasil pengadaan dari Penyedia kepada Kepala SMK ............
Nomor: ............................. tanggal ......................................................

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset Pengadaan Peralatan praktik SMK Negeri
...................................................... dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK
KESATU berupa aset yang dihasilkan melalui Bantuan …………………. seperti dalam lampiran berita acara
ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan
mencatatkan dalam buku inventaris Pemerintah Provinsi ......... sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari
ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……..……………… ……………………….
NIP NIP
Mengetahui
Bagian Pencatatan Aset Daerah Provinsi

……………………….
NIP
*) dinas/bagian pencatatan aset daerah di provinsi
LAMPIRAN 2.B
Berita Acara Serah Terima Aset Untuk SMK Swasta

<KOP SMK>

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET


BANTUAN .................................
SMK........................
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu tujuh belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………….
Jabatan : Kepala SMK …………………………..
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua Yayasan…………………….
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan …………………. Nomor: ....... tanggal........antara Kepala Seksi
Penyelarasan Kejuruan Direktorat Pembinaan SMK selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan Kepala SMK
………………………
2. Berita Acara Serah Terima Peralatan Hasil pengadaan dari Penyedia kepada Kepala SMK ............
Nomor: ............................. tanggal ..............

Kedua belah pihak bersepakat mengadakan serah terima aset Pengadaan Peralatan praktik SMK
Negeri................................. dengan uraian sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan PIHAK
KESATU berupa aset yang dihasilkan melalui Bantuan…………………. seperti dalam lampiran berita acara
ini.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan tersebut dalam keadaan baik dan selanjutnya PIHAK KEDUA akan
mencatatkan dalam buku inventaris yayasan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari
ini dan tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..………………) (……………………….)

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Propinsi .................*)

(……………………….)
NIP …………………….
LAMPIRAN 2.B
Surat Pernyataan Tidak Melakukan Pembelian Aset/Peralatan

<KOP SMK>

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET


BANTUAN .................................
SMK........................
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : ……………………

Pada hari ini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahun dua ribu Sembilan belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………….
Jabatan : Kepala SMK …………………………..
Alamat : .....................................
.....................................

Berdasarkan surat perjanjian kerja sama nomor ………………. Tanggal…………tentang pemberian


bantuan (diisi dengan nama bantuan) …………., menyatakan bahwa tidak terdapat pembelian
peralatan/aset dalam pelaksanaan program bantuan ………………………… .

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

………………… , …………….
Kepala SMK ………...

(……………………………)
NIP.
LAMPIRAN 3
Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA*

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama SMK : ...........................................................
2. Nama Pimpinan Lembaga : ...........................................................
3. Alamat Lembaga : ...........................................................
4. Nama Bantuan : ……………………..................................

berdasarkan Surat Keputusan Nomor ........................... dan Perjanjian Kerja Sama


Nomor ............................. mendapatkan Bantuan ........................ sebesar Rp……………………

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Sampai dengan bulan ..................... telah menerima pencairan Bantuan …………… sebesar
Rp………………. dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : …………………………….
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………………………….
c. Jumlah total sisa dana : …………………………….
2. Persentase jumlah dana bantuan .......... yang telah digunakan adalah sebesar
…………………………… ( ………………………………………………………. )
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………………………….
Kepala SMK ……………………

Materai Rp6.000,-

…………………………………….
* pengisian berpedoman pada PMK No 173/PMK.05/2016
LAMPIRAN 3
Format Matriks Ketercapaian Pelaksanaan Kegiatan (Disusun Sesuai Dengan Rencana Anggaran Biaya
/ RAB)

Contoh
Persentase
Dana
No. Kegiatan Jumlah Satuan Total Sisa Dana Pelaksanaan
Terpakai
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8
A Persiapan Program
Rapat 0
1. 15 OK 600.000 600.000
Internal (kolom 5 – kolom 6) 100%
Rapat ¿ total kolom 6
2. 15 OK 600.000 600.000 0 x100%
Eksternal ¿ total kolom 5
Pengadaan
3. 20 Paket 1.000.000 1.000.000 0
Bahan Ajar
Sub Total A Rp.2.200.000 Rp.2. 200.000 Rp. 0

jumlah total kolom 6


Total Rp. Rp. Rp. jumlah total kolom 5
x100%

PENTING!! :
Masukkan item kegiatan yang ada di RPD/RAB (Poin A,B, dan C), baik yang sudah dilaksanakan
maupun yang belum dilaksanakan, kemudian di Total secara keseluruhan baik nominal maupun
presentasenya.

LAMPIRAN 5
Format Rekapitulasi Penggunaan Dana (Rekap Kuitansi)
Kewajiban Pajak
Tanggal Keperluan
No. Jumlah (Rp) Yang Sudah
Pembayaran Pembayaran
Ditunaikan (Rp)

Jumlah Total

.................., ..........................

Kepala SMK ......

..........................................