Pedoman Tata Naskah 2020

PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS SAMKAI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE
TAHUN 2020
i
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Samkai
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG................................................................................................. 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN ......................................................................................... 1
C. SASARAN ............................................................................................................... 1
D. DASAR HUKUM ...................................................................................................... 1
BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKEMAS ........................................................... 3
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER ....................................................... 3
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI ............................................................................. 3
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN .................................................... 3
D. KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH DOKUMEN............................................ 4
BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 7
LAMPIRAN ........................................................................................................................... 8
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat
dan hidayatnya, sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah Puskesmas Samkai dapat
di selesaikan dengan baik. Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi di perlukan
acuan tata naskah sehingga format yang di hasilkan seragam, sehingga perlu di buat buku
pedoman tata naskah puskesmas samkai yang akan di jadikan sebagai acuan dan
panduan dalam pembuatan dokumen - dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku pedomam tata naskah puskesmas samkai, kami

mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini
Kami sadar buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan, sangat kami harapkan guna penyempurnaannya. semoga Tuhan Yang Maha
Esa memberikan rahmat dan hidayatNya kepada kita semua.
Kepala Puskesmas Samkai
Paskalina I Tikalaka,S.KM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19771604 200501 2 017
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
puskesmas adalah bagaimana mengatur sistim pendokementasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi puskesmas di
anggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja bukti peklaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam instansi / organisasi di
harapkan fungsi – fungsi setiap personil maupun bagian–bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang di maksud dalam akreditasi secara garis besar di bagai atas dua
bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen tersebut di gunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan.
Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar
Oprasional Prosedur ( SOP) dan dokumen lain yang di susun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedomamn - pedoman ( regulasi) eketrnal yang berlaku Agar para
pemangku kepentingan akreditasi puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu di susun pedoman penyusunan dokumen akreditasi
puskesmas.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini di maksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen akreditasi puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Penanggung Jawab dan pelaksanan upaya
kesehatan di puskesmas dalam menyusun dokumen dokumen yang di
persyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya pedoman bagi penampil akreditasi di Dinas Kesehatan untuk
melakukan pendampingan pada puskesmas.
c. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilalian akreditasi
puskesmas.
C. SASARAN
1 Pendamping dan surveyor akreditasi puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas.
D. DASAR HUKUM
1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 116);
2. Undang –Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144)
1
4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintahan daerah (lembarab
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193)
6. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naska Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
9. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pramata, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049)
10. Peraturan Bupati Nomor 33 Tahun 2016 tentang Izin Oprasional Puskesmas (Berita
Daerah Kabupaten Merauke Tahun 2016 Nomor 33)
11. Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2017 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Merauke (Berita Daerah
Kabupaten Merauke Tahun 2017 Nomor 7)
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehtan Kabupaten Merauke Nomor : 445/0133/2019
tentang Pembakuan Tata Naska Dokumen di Puskesmas Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Merauke.
2
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKEMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen internal
Sistem manajeman mutu, sistem penyelenggaraaanpelayanan uapaya perorangan
dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen
seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standsar Oprasional Prosedur)
serta kerangka acuan program maupun kerangka acuan kegiatan perludibekukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang di tetapkan oleh kepala puskesmas.
Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
di sediakan oleh puskesmas untuk memenuhi akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal yang berupa peraturan perudangan danpedoman – pedoman
yang diberlakaukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Merauke,
Dinas Kesehatan Kabupaten Merauke, yang merupakan acuan bagi puskesmas
dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen–dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretaris/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam
daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan serta dapat di tarik bila ada perubahan ( revisi)
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang di distribusikan untukn kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat di gunakan
sebagai acuan dalam melaksananakan pekerjaandan memiliki tanda / stempel ‘’
TIDAK TERKENDALI ‘’. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah tim mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
5. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel ‘’ KADALAUWARSA ‘’ Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen – dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Penyelengaraan manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen ,
d. Standar Oprasional Prosedur,
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP )Puskesmas,
f. Kerangka Acuan Kegiatan
3
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing – masing UKM (esensial maupun pengembangan ),
c. Standart Oprasional Prosedur (SOP)
d. Rancangan Tahunan untuk masing – masing UKM
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap – tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Oprasional Prosedur ( SOP ) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanan kegiatan dan pelayanan, puskesmas perlu menyiapkan
rekam implementasi ( bukti tertulis kegiatan yang di laksanakan ) dan dokumen –
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Syarat Tanda Registrasi
Petugas , Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
D. KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH DOKUMEN

1. Penentuan Batas/Ruang Tepi (Page Layout)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang
digunakan untuk membuat tata naskah dinas yaitu :
a. Ruang tepi atas : Apabila menggunakan kop naskah dinas 2 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas 2 cm dari tepi atas
kertas
b. Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang tepi kiri : 2,5 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi kiri tersebut diatur
cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas
d. Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan
Catatan :
Dalam pelaksanaan, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraph) hendaknya memperhatikan aspek
keserasian dan estetika.
2. Costum size kertas F4 (21,5cm x 33cm)
3. Jenis tulisan Arial Ukuran 12, Ukuran huruf kop naskah 14 dan untuk huruf Alamat
nomor telepon dan email 11, Ukuran huruf pada SOP untuk nama Kepala
Puskesmas/Pangkat 10 dan untuk NIP 9.
4. Ukuran logo 2,4 x 2,22 cm
5. Spasi 1,15
6. Kode penomoran : -440 : Kesehatan
-441 : Pembinaan Kesehatan
- .1 : Gizi
- .2 : Mata
- .3 : Jiwa
4
- .4 : Kanker
- .5 : Usaha kegiatan sekolah (UKS)
- .6 : Perawatan
- .7 : Penyuluhan kesehatan masyarakat (PKM)
- .8 : Pekan imunisasi nasional
- 442 : Obat-obatan
- .1 : Pengadaan
- .2 : Penyimpanan
- 443 : Penyakit menular
- .1 : Pencegahan
- .2 : Pemberantasan Dan Pencegahan Penyakit Menular
Langsung ( P2ML )
- .21 : Kusta
- .22 : Kelamin
- .23 : Frambosia
- .24 : TBC / AIDS / HIV
- .3 : Epidemiologi dan Karantina (Epidka)
- .31 : Kholera
- .32 : Imunisasi
- .33 : Survailense
- .34: Rabies (Anjing gila ) Antraks
- .4 :Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber
Binatang (P2B)
- .41 : Malaria
- .42 : Dengue Faemorrhagic Fever ( Demam berdarah HDF )
- .43 : Filaria
- .44 : Serangga
- .5 : Hygiene Sanitasi
- .51 : Tempat-tempat pembuatan dan penjualan makanan dan
minuman (TPPMM)
- .52 : Sarana air minum dan jamban keluarga (SAMIJAGA)
- .53 : Pestisida
- 444 : Gizi
- .1 : Kekurangan makanan bahaya kelaparan, busung lapar
- .2 : Keracunan makanan
- .3 : Menu makanan rakyat
- .4 : Badan perbaikan gizi daerah (BPGD)
- .5 : Program makanan tambahan anak sekolah (PMT-AS)
- 445 : Rumah sakit, Balai kesehatan, PUSKESMAS,
PUSKESMAS Keliling, Poliklinik
- 446 : Tenaga Medis
- 448 : Pengobatan tradisional
- .1 : Pijat
- .2 : Tusuk Jarum
- .3 : Jamu tradisional
- .4 : Dukun/Paranormal
7. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan
ditebal (bold)
5
8. Pada kolom tanda tangan, penulisan nama pejabat yang dilakukan dengan disertai
gelar
9. Isi dokumen, perlu diperhatikan kata dan kalimat dalam susunan yang baik dan benar,
sesuai dengan kaidah tata bahasa yang berlaku yaitu sesuai EYD atau Baku Indonesia
dan Kamus Besar Bahasa Indonesia.
10. Contoh dokumen (kebijakan, pedoman, panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan,
manual mutu, daftar tilik, rekaman kegiatan, dan dokumen lainnya sesuai dengan
persyaratan) terlampir.
6
BAB III
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS APA YANG DIKERJAKAN,

KERJAKAN APA YANG DITULIS, DAPAT DI BUKTIKAN DAN DAPAT DITELUSURI,
BIASAKAN KERJA YANG BENAR BUKAN MEMBENARKAN YANG BIASA ’’, namun
pada penerapannya tidaklah semudah itu penyusunan kebijakan, pedoman / panduan
,standar oprasonal prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas
juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas diharapkan

dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokemen-dokemen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Ditetapkan di : Merauke
Pada tanggal : 2 Maret 2020
Penata Muda Tk. I
NIP. 19771604 200501 2 017
7
LAMPIRAN
8
PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMKAI
Jln. Arafura Buti Kelurahan Samkai - Merauke 99615
e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMKAI

Nomor………/…………/(Tahun)
TENTANG
……………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS SAMKAI
Menimbang : a. bahwa..........................................................................................;
b. bahwa..........................................................................................;
Mengingat : 1. Undang-undang...........................................................................;
2. Peraturan Menteri........................................................................;
3. Peraturan Daerah........................................................................;
4. (dst)
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS...........................TENTANG.......

................................................................................................................
KESATU : ................................................................................................................
KEDUA : ................................................................................................................
KETIGA : Dst.
Ditetapkan di : .......................
Pada tanggal : .......................
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
9
Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas Samkai
Tentang...................................................
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
10
DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS SAMKAI

TENTANG
..............................................................................
KEPALA PUSKESMAS SAMKAI
Dalam rangka ........................................................................................................................

...............................................................................................................................dengan ini
menginstrusikan :
Kepada : 1. ................................................................
2. ...............................................................
3. ...............................................................
4. ...............................................................
Untuk : .......................................................................................................................
KESATU : .........................................................................................................................
KEDUA : .........................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
11
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. ........................................................
........................................................
di-
.............................
SURAT EDARAN
TENTANG
.....................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
12
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ...................................... Yth. ......................................................

Sifat : ...................................... ......................................................
Lampiran : ...................................... di-
Hal : ...................................... ................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.........................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.........................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.........................................................................
Paskalina I Tikalaka, S.KM

Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. .....................................................;
2. Dan seterusnya;
3. Arsip.
13
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ......................................................
NIP/NRPTT : ......................................................
Pangkat/Gol : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Maksud : ...................................................................................................
...................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
14
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
TENTANG
...............................................................................................
................................................................................................
Pada hari ........................., Tanggal ......................, Bulan .........................., dan Tahun

........................, Bertempat di ......................, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ..........................................................................................................................................
.................................................................................................PIHAK KE I
2. ..........................................................................................................................................
.................................................................................................PIHAK KE II
Pasal ....
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................................................................................(isi perjanjian )
Pasal ....
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini di tandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
di atas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama Paskalina I Tikalaka, S.KM

Pangkat Penata Muda Tk. I
NIP. NIP. 19770416 200501 2 017
Saksi-saksi
1. .............................. (tanda tangan)
2. ...............................(tanda tangan)
3. Dst
15
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………….

Pangkat/Golongan : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………………..
NIP : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………......................................
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
16
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS

TENTANG
……………………………………………………………………
Dasar : a …………………………………………………………………………
b …………………………………………………………………………
MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………………..
……….……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
17
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………

Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
2. Nama : ………………………………………………………
Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Untuk : 1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
18
DINAS KESEHATAN
Lembar :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1.Pejabat yang berwenang memberi Kepala Puskesmas Samkai

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan/ NIP …………………………………………………
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
menurut PP No. 6 Tahun 1997 …………………………………………………..
b. Jabatan ......................................................................
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan ......................................................................
4. Maksud Perjalanan Dinas …………………………………………………
5. Alat angkut yang dipergunakan …………………………………………………

6. a. Tempat Berangkat …………………………………………………
b. Tempat Tujuan …………………………………………………
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas ......................................................................
b. Tanggal Berangkat …………………………………………………..
c. Tanggal Harus Kembali ……………………………………………….....
8. Pengikut …………………………………………………..
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi ………………………………………………...
b. Mata Anggaran ………………………...……………………….
10. Keterangan Lain – lain ……………………………………………….....
Dikeluarkan di : ………………..
Pada tanggal : ………………..
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
19
SPPD NO. :
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan ) :
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala ………………………………………,
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ………………………………, Kepala ……………………………………….,
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ………………………………, Kepala ……………………………………….,
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala ………………………………, Kepala ……………………………………….,
V. Tiba di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala ………………………………,
VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
20
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : .......................................................
c. NIP : .......................................................
Untuk :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
......
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Nama Paskalina I Tikalaka,S.KM

NIP. NIP. 19770416 200501 2 017
21
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : Yth. ..........................................................

Sifat :
Lampiran : ..........................................................
Hal : Undangan di-
.....................................
....................................................................................................................................
..................................
Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Pukul : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.....................................
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
22
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertandan tangan dibawah ini :
Nama : ……………………….
NIP :………………………
Pangkat/Gol : ………………………
Jabatan : ………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesunggunya bahwa :
Nama : ………………………
NIP : ,……………………...
Pangkat/Gol : ………………………
Jabatan/Gol : ………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan………….........................… Nomor ……… Terhitung

.......…………….. Telah menjalankan tugas sebagai............................………………………
……………………. di .....................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesunggunnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari ini
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
23
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada sdr : Dengan hormat harap :
…………………................. Tanggapan dan saran

…………………................. Proses lebih lanjut
…………………................. Koordinasi/Konfirmasi
Dan seterusnya ................ ................................................................
................................................................
Catatan :
Nama Jabatan
(Paraf dan Tanggal)
Nama Pejabat
24
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : Yth. ..........................................................

Sifat :
Lampiran : ..........................................................
Hal : Panggilan di-
.....................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor

…….........................………….
...........................................................................................................Pada :
Hari : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Menghadap
Kepada : …………………….……………………
Alamat : …………………………………………
Untuk : …………………………………………..
…………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
25
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………….....................................
Dari : ……………………………………….....................................
Tanggal : ……………………………………….....................................
Nomor : ……………………………………….....................................
Lampiran : ……………………………………….....................................
Hal : ……………………………………….....................................
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
26
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
TENTANG
…………………………………...............
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
27
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Yang dilaksanaka
III. Hasil Yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di :
Pada tanggal :
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
28
DINAS KESEHATAN
Kepada
Yth. ..........................................................
..........................................................
di-
......................
SURAT PENGANTAR
No. Jenis Yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ..................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

Pangkat.................................... Pangkat.................................
NIP. ......................................... NIP. ......................................
29
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
Pada hari ini ........................................................................................ kami masing-masing

:
1. ..................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama (memuat nama , NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ..................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .............. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Merauke
Pihak Kedua Pihak Pertama

Nama Paskalina I Tikalaka, S.KM

Pangkat.................................... Penata Muda Tk. I
NIP. ......................................... NIP. 19770416 200501 2 017
Mengetahui/Mengesahkan
(Nama Pejabat)
Pangkat.............................
NIP. ..................................
30
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Panggilan :
Waktu sidang/rapat : ……………………………………
Acara : 1. Pembukaan
2. ………………………..............
3. dan seterusnya
4. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ………………………………………
Sekretaris : ……………………………………...
Pencatat : ………………………………………
Peserta sidang/rapat : 1…………………………………….
2 dan seterusnya
Kegiatan sidang/rapat : 1 ……………………………………..
2 dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan :………………………………………..

2. Pembahasan :………………………………………..
3. Peraturan :……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Nama Jabatan,
(Nama Pejabat)
Pangkat……………………………….
NIP. …………………………………..
31
DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari :…………………………………………………………………………..................
Kepada :...……………………………………………………………….............................
ISI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
32
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :……………………………………………
Tanggal :……………………………………………
Waktu :……………………………………………
Tempat :……………………………………………
Acara : ……………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dst
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
33
(JUDUL SOP)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :
Puskesmas Samkai Penata Muda Tk. I
NIP. 19771604 200501 2 017
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. Dst
5. Langkah- a. .....................................................................................................
Langkah b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................
d. .....................................................................................................
e. Dst
6. Bagan Alir
(Jika dibutuhkan)
7. Unit Terkait a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. Dst
8. Dokumen Terkait a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. Dst
9. Rekaman
Historis No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
34
DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN
PROGRAM……………………………………………………..
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja

A. Pengorganisasian (Bagian Struktur)
B. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Pelaporan
IV. Tujuan
A. Tujuan Umum
B. Tujuan Khusus
1. ………….............................................................................................
2. ………….............................................................................................
3. dan seterusnya
V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A
B
dst
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan sasaran

A. Cara melaksanakan kegiatan
B. Sasaran
C. Rincian kegiatan sasaran khusus,cara melaksanakan kegiatan
Cara
Kegiatan Sasaran Rincian
No Sasaran Melaksanakan
Pokok Umum Kegiatan
Kegiatan
1
2
dst
VII. Jadwal Kegiatan

35
Bulan
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1
2
Dst
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
36
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
a. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……
b. ……………………………………………………………………………………………………
………...…………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Penata Muda Tk. I
NIP. 19770416 200501 2 017
37
DINAS KESEHATAN
NOTA PENUNJUKAN
KEPADA : 1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. Dst
DARI : KEPALA PUSKESMAS SAMKAI
TANGGAL : ..............................
NOMOR : ……. / ...................
SIFAT :PENTING
LAMPIRAN : .................................
HAL : PENUNJUKAN PELAKSANAAN TUGAS HARIAN KEPALA
PUSKESMAS SAMKAI
Untuk tetap terpeliharanya kelancaran tugas dinassehari-hari berkaitan dengan

perjalanan dinas ke luar daerah Kepala Puskesmas...................., maka dengan ini kami
menunjuk Pelaksana Tugas Harian (disingkat Plh), Kepala Puskesmas
................................. adalah :
Nama : ............................................................................
NIP : ............................................................................
Pangkat/Golongan : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Pelaksana Tugas Harian (Plh.) hanya melaksanakan tugas yang bersifat rutin dan tugas
lain yang dilimpahkan kepadanya secara tertulis atau sesuai ketentuan perundang-
undanganyang berlaku, serta senantiasa berkonsultasidengan pejabat definitif.
Nota penunjukan ini berlaku terhitung mulai tanggal.................................sampai dengan

kembalinya Kepala Puskesmas.............................di tempat.
Demikian Nota Penunjukan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Yang menerima, Kepala Puskesmas Samkai
Nama Paskalina I Tikalaka,S.KM

NIP. .................... NIP. 19770416 200501 2 017
38

Pedoman Tata Naskah 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MERAUKE

DAFTAR ISI ......................................................................................................................... ii

Dengan tersusunnya buku pedomam tata naskah puskesmas samkai, kami

Kepala Puskesmas Samkai

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

D. KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH DOKUMEN

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS APA YANG DIKERJAKAN,

Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas diharapkan

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAMKAI

KEPALA PUSKESMAS SAMKAI

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS...........................TENTANG.......

Kepala Puskesmas Samkai

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS SAMKAI

KEPALA PUSKESMAS SAMKAI

Dalam rangka ........................................................................................................................

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Nomor : ...................................... Yth. ......................................................

Kepala Puskesmas Samkai

Paskalina I Tikalaka, S.KM

Tembusan disampaikan kepada Yth :

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

Pada hari ........................., Tanggal ......................, Bulan .........................., dan Tahun

Nama Paskalina I Tikalaka, S.KM

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………….

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………………

Kepala Puskesmas Samkai

e-mail : samkaipuskesmas@gmail.com  (0971) 3331315

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.Pejabat yang berwenang memberi Kepala Puskesmas Samkai

5. Alat angkut yang dipergunakan …………………………………………………

Kepala Puskesmas Samkai

II. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala ………………………………, Kepala ……………………………………….,

III. Tiba di : Berangkat dari :