Skenario Kasus PBL 3

ANAMNESIS
Seorang laki-laki berusia 67 tahun datang ke rumah sakit dengan
keluhan nyeri pada lutut kirinya. Keluhan tersebut dirasakan sejak 6 bulan
terakhir, dan semakin memberat sejak ada bengkak dilutut kirinya sejak 2
hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti berdenyut dan ditusuk – tusuk.
Nyeri tidak juga menghilang setelah pasien mengompres lututnya. Nyeri
makin memberat saat pasien melipat lutut dan menggerakkan kakinya,
namun sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh kakinya susah
digerakkan akibat rasa nyeri tersebut sehingga aktivitasnya sehari-hari
pun terganggu. Pasien masih bisa berjalan namun harus pelan-pelan.
Pasien juga merasakan kaku pada lutut kirinya sejak 2 hari yang lalu.
Biasanya kaku ini muncul pada pagi hari setelah pasien bangun tidur dan
menetap sekitar setengah jam. Kadang-kadang pasien juga merasakan
bunyi “kreyek” ketika mencoba menggerakkan lutut kirinya. Pasien sudah
membeli sendiri obat pereda nyeri di apotek, tapi lupa nama obat
tersebut. Pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati yang sering kambuh dan
mengganggu aktivitas sehari-harinya. Sejak masih muda pasien terbiasa
berolahraga, akan tetapi beberapa tahun belakangan jarang berolahraga.
Pasien gemar bersepeda ataupun berjalan kaki.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik,
kesadaran kompos mentis, berat badan 65 kg, tinggi badan 145 cm,
tekanan darah 130/90 mmHg (normal), denyut nadi 80x per menit
(normal), laju respirasi 22x per menit (normal) dan suhu axilla 36,5 °C
(normal). Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan :
- Inspeksi : edema pada genu sinistra, kemerahan (+), tampak massa

pada suprapatella sinistra (+) ukuran 3 cm x 2 cm, permukan rata

- Palpasi : pitting edema (+), hangat pada genu sinistra (+), nyeri tekan

(+), nyeri tekan pada massa suprapatella sinistra (+), ukuran 3 cm x 2

cm, permukaan rata, mobile, undulasi (+).
- Auskultasi : didapatkan krepitasi (+) pada genu sinistra.

Dokter memiliki diagnosis banding osteoartritis genu sinistra dan arthritis

gout genu sinistra.
 Gambar 1. Kesan edema pada lutut kiri

Pemeriksaan laboratorium darah menunjukkan kadar asam urat

dalam batas normal. Hasil pemeriksaan radiologis pada genu
anteroposterior dan lateral tampak gambaran penyempitan ruang sendi
dan bone spur (osteofit) pada genu sinistra, dengan kesan : osteoartritis
genu sinistra (Gambar 2). Hasil pemeriksaan cairan sendi didapatkan
warna kuning, bekuan positif, sedangkan kristal, eritrosit, dan darah
negatif. Jumlah sel 8-10.

Gambar 2. Hasil pemeriksaan radiologi pada lutut kiri yang tidak normal.

Pasien didiagnosis dengan osteoartritis genu sinistra. Pada pasien ini

dilakukan kompres hangat pada sendi lutut kiri dan mengistirahatkan
sendi tersebut, proteksi terhadap sendi yang terkena, jangan menekuk
lutut (jongkok, bersila, kalau BAB sebaiknya memakai toilet duduk),
sebaiknya mengurangi pekerjaan angkat barang berat, hati-hati ketika
berjalan, agar tidak jatuh dan timbul trauma lagi, olah raga ringan secara
teratur. Penderita juga disarankan untuk fisioterapi dengan tim rehabilitasi
medis. Penderita diterapi dengan parasetamol 3x650 mg.

A. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Pitting edema : pitting = terbentuknya cekungan kecil akibat goresan atau
pelepasan struktur tertentu seperti granular besi dari eritrosit oleh limpa
tanpa pengahnacuran sel tersebut. Pitting edema = edem yg akan tetap
cekung bahkan setelah penekanan ringan pada ujung jari. Jika setelah
dilakukan penekana tetap ada cekungan, pitting edema +
2. Osteofit : tulang yang tumbuh menonjol disekitar persendian /
tempat pertemuan antara dua tulang. Paling sering dialami usia diatas 60
tahun, dapat tumbuh ditulang manapun tp paling sering di leher, bahu,
lutu, punggung bawah, kaki/tumit, jari2
3. Krepitasi : suara/perasaan berderak, gemertak seperti bila kita
menggesekkan ujung2 tulang yg patah
4. Undulasi : gelembung udara

B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Anatomi, histologi, fisiologi tulang
2. Fisiologi pembentukan tulang dan remodelling tulang
3. Klasifikasi sendi
4. Osteoartritis (definisi,etiologi, faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinis,
tatalaksana)
5. mengapa pada kasus bisa terjadi krepitasi pada OA
 6. apakah hubungan antara kebiasaan olahraga pasien dengan penyakit yang
sekarang
7. perbedaan OA dengan reumatid artritis dan artritis got
8. Farmakokinetik dan farmakodinamik paracetamol
C. BRAINSTORMING
1. Anatomi, histologi, fisiologi tulang
Fungsi
- Membentuk rangka, penunjang/penyokong dan pelindung
- Tempat melekatnya otot sebagai penggerak
- Sebagai ruang jaringan untuk hematopoiesis
- Sebagai penyimpan dan pengatur primer dari kalsium fosfat

- Diafisis : osifikasi dari tulang primer

- metafisis : terdiri dari tulang spongiosa
- Epifisis : lempeng yg terdapat zona istirahat ubtuk proliferasi tulang panjang
- Cairan synovial : pengisi rongga synovial yg dibatasi membran synovial dan tlg
rawan sendii. Memiliki fungsi untuk lubrikasi, peredam tekanan, distribusi
nutrien
- Tl rawan sendi: sifat halus dan agak licin, fungsi untuk mengurangi gesekan
antar tulang agar tidak kikis
- membran synovial : membran yg melapisis persendian, kaya akan sal limfe dan
PD. Fungsi : transportasi cairan dan vaskuler menuju rongga synovial,
membatasi rongga synovial
2. Fisiologi pembentukan tulang dan remodelling tulang
 REMODELLING TULANG
Penggantian jaringan tulang lama oleh jaringan tulang baru, terjadi dua
proses
 Resopsi tulang : pembuangana mineral dan serat kolagen dair tulang
yang diperankan oleh osteoklast
 Deposisi tulang : penampahan mineral dan serat kolagen kedalam tulang
yang diperankan oleh osteoblast

3. Klasifikasi sendi
a. Berdasarkan struktur
- Ada tidaknya ruang diantara ruang sendi/ cairan synovial
- Jenis jaringan ikat yg mengikat tulang
 Junctura fibrosa : tidak ada cavitas synovial, diikat oleh jaringan ikat padat
kaya serat kolagen. Ex : sutura, membrana intraossea, syndesmosis
 Junctura kartilaginea : tidak ada cavitas synovial dan dikat kartilago. Ex:
sympisis, sykondrosis
 Junctura synovialis : tulang yg membentuk sendi memiliki cavitas synovial,
dan disatukan oleh jarik irregular padat.
b. Berdasarkan struktur fungsional
 Synartrosis : sendi yg tidak dpt digerakkan
 Ampiartrosis : sendi yg dpt digerakkan tapi sedikit
 Diartrosis : sendi yg dapt digerakkan secara bebas/ ex: semua diartrosis
adalah junctura synovialis

4. Osteoartritis (definisi,etiologi, faktor resiko, patofisiologi, manifestasi klinis,

tatalaksana)
a. Definisi
 Penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago
sendi, memiliki sifat kronik, progresifitas lambat ditandai dengan abrasi
tulang rawan sendi. Jika ada kelainan pad kartilago, tulang akan
bergesakan satu sama lain, maka akan terjadi gejala seperti kaku, nyeri
dan pembatasan gerakan sendi
b. Etiologi
 Primer : idiopatik, tidak pernah dihubungkan denganpenyakit
sistemik, biasanya berhubungan karna proses penuaan. Sering terjadi pd
sendi2 perifer, ex : tl belakang, lutut, tangan, panggul
 Sekunder : karna penyakit dan konsiis lain.
- Kelainan endokrin : orang orang kurang dr 45 taun yg banyak kena laki2,
sedangkan jika lebih dari 50 tahun yg terkena kebanyakan perempuan karna
menapause
- Obesitas : beban mekanis bertambah, bekerja harus lebih kuat, lalu terjadi
penurunan fungsi
- Genetik/kongenital : mutusi prokolagen III dan kolagen tipe IX dan XII,
merupakan gen yg mengkode bahan behana remodelling tulang. Kongenital
biasanya pd penyakit kongeital paha
- Beban pekerjaan/OR yg berlebihan : sebabkan benturan dan aktivitas yg
berulang dan berpekanjangan. Menyebabkan degenerasi tulang

PRIMER SEKUNDER
Lokalisasi ( mempengaruhi satu atau dua Trauma (akut/kronik) tapi lebih sering
sendi) secara general bisa 3 atau lebih kronik
sendi
Erosif (ada erosi dan proliferasi di tulang Gangguan sendi yang di dasari oleh
sendi) penyakit metabolik, ex : penyakit hati
 wilson, hiperparatiroid, obesitas, DM,
akromegali
Gangguan neuropatik
Penggunaan intrartikular kortikosteoid yang
berlebih
Infeksi/fraktur lokal
Infeksi/fraktur lokal

OA dapat menyerang sendi lutut, panggul, kaki, bahu, dan sendi tangan , tulang
belakang

c. FR
 Intrinsik
- Usia , seringnya pada usia >60 tahun
- Jenis kelamin , PR lebih sering di lutut, jika Laki2 pada panggul
- Suku dan ras
- Genetik
 Ekstrinsik
- Penyakit metabolik dan sitemik
- Trauma
- Jejas yg timbul di sendi, ex : nekrosis avaskuler
- Kelainan kongenital
- Asupan nutrisi
- OR berat
d. Patofisiologi

Patogenenis OA :

OA timbul akibat gangguan kartilago

 Jejas sendi  replikasi kondrosit dan matrik baru  kondrosit sintesis DNA,
kolagen dan proteoglikan, tidak ada keseimbangan antara sintesis dan
degenerasi kolagen sehingga akibatkan peningkatan degraadasi matriks
kartilago  hasil degraadasi matriks berkumpul di sendi yang
mengakibatkan inflamasi  keluarkan mediator kimiawi  nyeri

 Fase inisiasi : adanya degradasi, terdapat upaya perbaikan dengan kondrosit

yang mengalami replikasi dengan memproduksi matriks baru, diperngaruhi
GH yaitu IGF 1, TGF B, CSF
 Fase infalamasi : sel kurang sensitif dari IGF 1. Akibatkan peningkatan
sitokin dan leukosit yang mempengaruhi sendi. IL 1 dan TNF a akan aktivkan
enzim degradasi seperti kolagen 1, yang menyebabkan inflamasi
 Fase nyeri : terjadi peningkatan fibrogenik dan penurunan aktivitas
fibronolitik yang akan mengakibatkan penumpukan trombus dan kompleks
lipid pd PD subkondral sehingga sebabkan iskemik dan nekrosis jaringan 
melepas mediator kimiawi ex : protaglandin. Nyeri juga disebakan karena
lepasnya kinin yang menyebabkan peregangan tendon, ligfamen dan
spasme otot, nyeri juga disebabkan osteofit yang menekan periosteum dan
radikjs syaraf yg berasal dari Medspin, nyeri juga disebabkan karna tekanan
vena intramedular akibat stasis vena pd remodelling travbekuler dan
subkondral
 Fase degradasi
Makrofag dlm cairan sendi apabila ada jejas mekanis, material hasil nekrosis
akan produksi aktivator plasminogen yang merangsang kondrosit produksi
CSF dan mempercepat resobsi matriks sendi
e. Manifestasi klinis
- Gejala : nyeri pada sendi yg bersal dari inflamasi, tekanan pada sumsum tulang,
fraktur daerah subkondal, tekanan syaraf akibat osteofit, distensi, instabilnya
kapsul sendi, spasme pada otot/ligamen
- Kekakuan sendi yang sering dikelukan pagi hari, biasanya duduk terlalu lama
atau saat bangun tidur
- Krepitasi/ sensasi suara gemertak
- Pembengkakan tulang, biasanya ditemukan pertama pada tangan sebagai
nodus heberden, bouchard. Dapat menyebabkan penurunan kemampuan
pergerakan sendi yg progresif
- Deformitas sendi , sendi yg perlahan mengalami pembesaran yang biasanya
terjadi pd sendi tangan/lutut

f. Tata laksana
- Non farmakologis
 OR : untuk menguatkan otot
 Tidak melakukan aktivitas berat
 Edukasi
 Memodifikasi FR ex : menurunkan BB,
 Terapi fisik
- Farmakologis
 Topikal : obat anti inflamasi (ibuprofen dan naproksen) , capsaicin
 Injeksi lokal : kortikosteroid, glukoortikoid yang di injeksikan secara
intraartikular yang digunakan untuk hilangkan efusi sendi akibat inflamasi
 Oral : analgesik, anti depressant, OAINS, disease modifying OA
- Operasi
 Dengan intervensi fisik invasif dengan bilas artroskopi , irigasi
 Artroplastik dengan osteotomi dan pergantian sendi
  Artroskopik debridement, joint debridement, dekompresi tulang, osteotomi
dan artroplastik
 Kondroplastik : untuk hilangkan fragmen kartilago

5. mengapa pada kasus bisa terjadi krepitasi pada OA

- cartilago mengalami degenerasi menyebabbkan tulang saling menumbuk satu
sama lain, tumbukan inilah yang menimbulkan suara gemertak yang disebut
dengan krepitasi.

- Terjadi progresif loss artikular kartilago yang menyebabkan krepitasi.

Komponen kondrosit ( extraseluler matriks : kolagen tipe II untuk structural
support dan proteoglikan yg terdiri dari hyaluronic acid, kondoritin sulfat dan
keratin sulfat )

6. apakah hubungan antara kebiasaan olahraga pasien dengan penyakit yang

sekarang

OR merupakan FR pada OA tetapi bukan FR pada kasus.

7. perbedaan OA dengan reumatid artritis dan artritis gout

OA REUMATID ARTRITIS Artritis gout

Kaku pada pagi hari kurang dari
sejam dan setelah melakukan
aktifitas
Kaku pada pagi hari Penyakit pada penderita yang
dalam jangka waktu menghasilkan asam urat
lebih dari sejam dalam jumlah yang berlebih/
tidak mampu mengeskresikan
asam urat sebanyak orang
normal (penumpukan asam
urat dalam darah)
Rasa sakit tajam, terbakar dan Rasa sakit tajam, Paling sering terjadi pd sendi
rasa nyarinya lebih terasa ketika terbakar kaki terutama pada basis
beraktifitas phalanges 1
Pembengkakan tidak terjadi Ada pembengkakan
Biasanya karna degeneratif Biasanya karna penyakit
autoimun
Gejalanya relatif lambat/progresif Gejalanya lebih
memburuk dengan
cepat
Mempengaruhi orang yang Mempengaruhi siapa
berusia lanjoot saja
Bilateral
Primer dan sekunder.
Gejala primer :
peradangan dari
membrana synovialis,
sedangkan sekunder
tegantung dai penyakit
yang menyertai

8. Farmakokinetik dan farmakodinamik paracetamol

Farmakokinetik
- Diabsorbsi cepat di saluran pencernaan dengan kadar serum puncak mencapai
30-60 menit dengan waktu paruh 2 jam
- Metabolisme dihati
- Dieskresikan sekitar 3 % dalam bentuk tidak berubah melalui urin dan 80-90 %
dikonjugasi dengan asam glukoronik atau asam sulfurik
- Di eksresikan melalui urin dalam 1 hari pertama
 Farmakodinamik
- Parasetamol merupakan penghambat biosintesis prostaglandin yang lemah
- Memiliki efek iritasi, erosi dan perdarahan lambung yg tidak signifikasn
begitupun dg gangguan pernafasan dan keseimbangan asma basa
- Menghambat siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi
prostaglandin akan terganggu
- Menghilangkan nyeri dari ringan sampai sedang

SASARAN BELAJAR

1. Sendi lutut , anatomi artikulasi, ligamentum

PPT
Ligamen berdasarkan lokasi

- Eksternal : menunjang sendi dari luar

- Internal terletak di kapsula fibrosa

 Collateral lateral : stabilkan lutut terhadap gerakan adduksi
Collateral Medial : stabilkan lutus dari gerakn abduksi
Cruciatum : meregangkan artikulatio genu
Cruciatum anterior : extensi / meregangkan ke medial
Cruciatum posterior : fleksi / meregangkan ke lateral

2. Struktur yang tidak normal dari sendi  sobek apa yg terjadi, pd meniskus apa
yang terjadi, jika fraktur apa yang terjadi
a. Robek ligamen
b. Dislokasi patella
c. Fraktur patella
d. Meniskitir yang terjadi pd atelet/penyakit degeneratif. Biasanya pada awalnya
bisa berjalan tapi lama lama akan bengkak dan kaku, jika ekstensi nanti ke lock,
biasanya disertai dengan robek ligamen
e. Bursitis (penyebab : tekanan yang sering dan berkelanjutan, aktivitas yang
berlebihan, pukulan langsung ke lutut yang sebabkan inflamasi, infeksi,
komplikasi dari OA kadar asam uratyang berlebihan

3. Obat selain paracetamol NSID (klasifikasi sampai cara kerja)

a. Simple analgesia acetaminofen /paracetamol
Dosis 1 gr 3-4 kali sehari
Untuk OA ringan sampai sedang
b. Capsaicin topikal
3 kali sehari untuk mengurangi nyeri
Dimulai dari dosis rendah’
ESO : luka bakar kemerahan
Untuk mengatasi neuropatik
c. Opioid ex : fentanil, morfin sulfat
Untuk nyeri berat dan jangka pendek
ESO : luka bakar lokal, kemerahan
Untuk neuropatik pain
d. Amitriptilin dan anti depressant

NSID : menghambat enzim siklooksigenase 1 dan 2 dimana untuk

menurunkan prostaglandin (mediator inflamasi) dan penghambatan
prostaglandin juga dpt sebabkan retensi natrium

a. Paracetamol
Efek analgesik sama kuat dg asam salisilat, efek antiinflamasi sangat
lemah
ESO : nefropatik analgesik, nekrosis hati, neksoris tubular renalis
b. Aspirin/asam salisilat
Banyak digunakan, dpt menghilangkan nyeri perifer dengan
menghambat pembentukan prostaglandin di tempat inflamasi
Efek lain : menurunkan suhu secara cepat dan efektif
Efektif untuk mengobati nyeri yang tidak spesifik ex: sakit kepala
c. Fenil butazol
Terdiri dari fenil butazol, dipiron, antipirin, apazone, amino pirin dan
oksifenbutazol
d. Obat anti reumatik dan antiinflamasi
 Indometasin : efek toksik tp efektif, kontraindikasi : anak, wanita
hamil, pasien penyakit lambung, pasien gangguan pskiatrik.
Digunakaan untuk OA, spondilitis, gangguan muskuloskeletal akut
 Ibuprofen : derivat dari asam fenilpropionat dengan sifat
analgesik, daya anti inflamasi tidak terlalu kuat, indiaksi :
reumatoid artritis, kekauan sendi, mengurangio rasa nyeri,
pembekakan, ESO terhadap sal pencermnaan lebih ringan.
Kontraindikasi : wanita hamil dan menyusui
 Turunan asam antalinat : asam mefenamat dan diklonamat
Untuk mengurangi rasa nyeri dari ringan sampai sedang, untuk
sakit gigi,telinga, nyeri optot, nyeri setelah melahirkan dannyeri
trauma. Untuk ibu hamil tidak dianjurkan dlm waktu 7 hari, untuk
usia lanjut dpt sebabkan diare
 Turunan oksikam : peroksikam
Untuk reumatoid artritis dan OA, untuk inflamasi sendi
Kontraindikasi : tukak lambung, pasien minum anti koagulan, ibu
hamil
4. Peresepan parasetam
ol