FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SMA NEGERI 1 TENGGARONG
JALUR ZONASI/REGULER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT : A-1

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl........................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
c. Kecamatan........................................................................................................
d. Kabupaten/Kota ...........................................................................................
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
8. Terletak pada zona : ……………………………………………………………………..
9. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
10. Nomor Kartu Keluarga : ......................................................................................
11. Lama menetap : ……………………………………………………………………………
12. Pekerjaan orang tua : ...................................................................................
13. Agama : .......................................................................................................
14. NIS / NISN : ...................../ ........................
15. Akumulasi Nilai Ujian Sekolah :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

16. Satuan Pendidikan yang dituju :

1. Pilihan 1 SMA ...................................................... Zona : ………….

2. Pilihan 2 SMA ....................................................... Zona : ………….

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 TENGGARONG
JALUR PRESTASI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT : A-2

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl........................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
c. Kecamatan........................................................................................................
d. Kabupaten/Kota ...........................................................................................
e. Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : .......................................................................................
10. Agama : ............................................................................................................
11. NIS / NISN : ...................../ ........................
12. Akumulasi Nilai Ujian Sekolah :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

13. Prestasi yang diperoleh :

a. Bidang Prestasi
:…………………………………………………………………
b. Peringkat Kejuaraan :
:………………………………………………………….
c. Tingkat Wilayah Penyelenggaraan:
: …………………..……………………
14. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA

Pilihan 1 :…………………..

Pilihan 2 : …………………..

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 TENGGARONG
JALUR AFIRMASI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT : A-3

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl........................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
c. Kecamatan........................................................................................................
d. Kabupaten/Kota ...........................................................................................
e. Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : .......................................................................................
10. Agama : ............................................................................................................
11. NIS / NISN : ...................../ ........................
12. Akumulasi Nilai Ujian Sekolah :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH
13. Dokumen Pendukung yang dimiliki sebagai Keluarga Tidak Mampu : Kartu
Keluarga Harapan (KKH), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), Kartu Indonesia
Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Surat Keterangan dan Pakta
Integritas Kepala Sekolah Asal *)
14. No. Kartu Keluarga :………………………………………………………………………
15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA

Pilihan 1 :…………………..

Pilihan 2 : …………………..

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 TENGGARONG
JALUR PERPINDAHAN ORANG TUA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT : A-4

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua di KK :
a. Kp/Jl........................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
c. Kecamatan........................................................................................................
d. Kabupaten/Kota ...........................................................................................
e. Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : .......................................................................................
10. Agama : ............................................................................................................
11. NIS / NISN : ...................../ ........................
12. Akumulasi Nilai Ujian Sekolah :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

13. Dokumen Pendukung :

KEPEMILIKAN
NO. NAMA DOKUMEN YA TIDAK
Surat Keterangan Pindah Tugas/ Surat
1.
Keterangan Bertugas orang tua dari atasan
Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar/
2.
membimbing/ membina (bagi guru)
3. Sertifikat Pendidik (bagi guru)

14. No. Kartu Keluarga :…………………………………………………………………………

15. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA

Pilihan 1 :…………………..

Pilihan 2 : …………………..

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 TENGGARONG
CALON PESERTA DIDIK BERKEBUTUHAN KHUSUS/PENYANDANG DISABILITAS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT : A-5

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl........................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
c. Kecamatan........................................................................................................
d. Kabupaten/Kota ...........................................................................................
e. Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : .......................................................................................
10. Agama : ............................................................................................................
11. NIS / NISN : ...................../ ........................
12. Akumulasi Nilai Ujian Sekolah :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

13. Dokumen Pendukung Hasil Diagnosa kebutuhan khusus diterbitkan oleh :

…………………………………………………………….………………………………………
14. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA

a. SMA : ………………………………………………………………….

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI 1 TENGGARONG
JALUR BINA LINGKUNGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT : A-6

1. Nama calon : ....................................................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir :.................................................................................
3. Asal satuan pendidikan/ lulusan tahun : .......................................................
4. Agama : ..................................................................................................……....
5. Nama orang tua : ..............................................................................................
6. Alamat orang tua :
a. Kp/Jl........................................................................................
b. RT.........RW........Kelurahan...............................................................................
c. Kecamatan........................................................................................................
d. Kabupaten/Kota ...........................................................................................
e. Terletak pada Zona : ……………………………………………………..(SMA)
7. Jarak tempat tinggal ke sekolah tujuan:…………………………….(diisi oleh panitia)
8. No. Telphone/Hand Phone : ..............................................................................
9. Pekerjaan orang tua : .......................................................................................
10. Agama : ............................................................................................................
11. NIS / NISN : ...................../ ........................
12. Akumulasi Nilai Ujian Sekolah :

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 BAHASA INDONESIA
2 MATEMATIKA
3 BAHASA INGGRIS
4 IPA
JUMLAH

13. No. Kartu Keluarga :………………………………………………………………………

14. Satuan Pendidikan yang dituju : SMA

Pilihan 1 :…………………..

Pilihan 2 : …………………..

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

..................................., ................. 2020

Mengetahui,
Orang tua Calon Siswa

Catatan :
Dibuat rangkap 3 (tiga)
*) Coret yang tidak perlu