Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SOREANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan FKTP : 0120U0050420P000117

Kabupaten / Kota : KLINIK RAGA SEHAT(0120U005)
: KAB. BANDUNG(0120) 0120U0050420P000117

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD. SOREANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama
: ELY SOPIAH Umur : 36 Tahun : 19-Jun-1983
No. Kartu BPJS
: 0002073258729
Status : 3 Utama/Tangguna P (L / P)
Diagnosa n
: Excessive and frequent menstruation
with regular cycle (N92.0)
Catatan
:

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 04 April 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Apr-2020

Jadwal Praktek Senin : 08:00 - 12:00

: dr YANTI INDRAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Jul-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
: ELY SOPIAH
Diagnosa
: .....................................................................................................................................
Terapi
: .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal :

................................ ................................tgl........................................

Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)