SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS

IBUKOTA JAKARTA

Jakarta, 5 Agustus 2019

Kepada

Yth. Para Kepala Satuan Kerja Perangkat

Daerah dan Unit Kerja Perangkat Daerah
selaku Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

di

Jakarta

SURAT EDARAN

NOMOR 58/SE/2019

TENTANG

KELENGKAPAN DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA LANGSUNG

Dalam rangka peningkatan akuntabilitas pengelolaan keuangan daerah khususnya

pada Belanja Langsung, dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut :
1. Menyiapkan dokumen pertanggungjawaban belanja langsung yang terdiri dani Jenis
Belanja Pegawai, Belanja Barang/Jasa, dan Belanja Modal untuk setiap objek belanja
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II Surat Edaran mi.

2. Setelah dokumen pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada angka 1 lengkap,

paling lama 1 (satu) hari kerja Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan harus menyampaikan
kepada Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk dilakukan
proses:

a. Pembayaran melalui uang persediaan; atau

b. Pembayaran langsung melalui penerbitan Surat Permintaan Pembayaran Langsung

(SPP-LS).

3. Setelah dokumen pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a

lengkap, paling lama 1 (satu) hari kerja Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu menyampaikan kepada Pejabat Penatausahaan Keuangan
untuk dilakukan verifikasi, dan mendapat pengesahan Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran.

4. Setelah mendapat pengesahan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

sebagaimana dimaksud pada angka 3, Paling lama 1 (satu) hari kerja Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu melakukan pemindahbukuan kepada
rekening bank penerima/penyedia.

5. Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu menyampaikan SPP-LS

sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b kepada Pejabat Penatausahaan
Keuangan paling lama 1 (satu) hari kerja.
 2

6. Setelah SPP-LS diterima oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan serta dinyatakan

lengkap, paling lama 1 (satu) hari kerja Pejabat Penatausahaan Keuangan melakukan
proses penerbitan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) untuk ditandatangani
oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dan disampaikan kepada
Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah untuk penerbitan Surat
Perintah Pencairan Dana (SP2D).

7. Bendahara Umum Daerah/Kuasa Bendahara Umum Daerah paling lama 2 (dua) hari
kerja menerbitkan SP2D setelah SPM-LS diterima dan dinyatakan lengkap.

Edaran ini untuk menjadi perhatian dan agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dan penuh tanggung jawab.

Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibu ta Jakarta,

Saefullah
NIP 196402111984031002

Tembusan :

1. Asisten Perekonomian dan Keuangan

Sekda Provinsi DKI Jakarta
2. Inspektur Provinsi DKI Jakarta
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan Daerah
Provinsi DKI Jakarta
 ECD
_

J
C
2
.6.
KELENGKAPAN DOKUMEN PERTANGGUNGJAWA
BAN BELANJA LANGSUNG

z
6
Jenis Belanja Langsung Kelengkapan Dokumen Pertanggungjawa ban Perpajakan

,-:
Honorarium PNS Surat Tugas Kepala SKPD/UKPD.
Laporan Hasil Kegiatan.
Daftar Nadir.
Daftar Honora rium.
Format paling sedikit memuat :
Nama, Golongan, NPWP, Jumlah bruto,
Potongan Pajak, Jumlah Netto, Nomor
Rekening. 4. 3. 2. 1.
(tanpa tandatangan penerima)
2. Uang Transport Surat Tugas dan i Kepala SKPD/UKPD atau
Undangan/Disp osisi.
Daftar Hadir/Bukti Kehadiran.
Dafta r uang transportasi.
Format paling sedikit memuat :
Nama, Jumlah dan Nomor Rekening.
(tanpa tandatangan penerima)
Bukti Transfer uang transport.
Pajak pengahasilan bersifat Final yaitu
Sebesar 0%dan i jumlah bruto honorarium bagi PNS
Golongan I dan Golongan II, Anggota TN! dan
Anggota POLRI Golongan Pangkat Tamtama dan
Bintara, dan Pensiunannya.
Sebesar 5% (lima persen) dan jumlah i bruto
honorarium atau imbalan lain bagi PNSGolongan III,
Anggota TNI dan4.Anggota
3. 2. 1. POLRI Golongan Pangkat
Perwira Pertama, dan Pensiunannya.
Sebesar 15% (lima belas persen) dan ijumlah bruto
honorarium atau imbalan lain bagi Pejabat Negara,
PNS Golongan IV, Anggota TN! dan Anggota
POLRI Golongan Pangkat Perwira Menengah dan
Perwira Tinggi, dan Pensiunannya.
Merupakan bagian dan i biaya perjalanan dinas dan
tidak dikenakan Pajak Penghasilan

3. 2. 1.
 .._..

CL
Co
co

E
co

m
CO
a)
c
't
-0

.c
0
2

cYi
0)
Keputusan Gubemur tentang Pengangkatan PajakPenghasilan Pasal 21, Tarif Pasal 17.

I-
C CD
0 4a1
0 eL

I
Pegawai Honorer/Pegawai

I
TidakTetap. Dipersamakan dengan penghitungan Pegawai Tidak
hashl input kinerja pada sistem aplikasi
kinerja. Tetap yaitu tanpa pengurang Biaya Jabatan.
daftar Gaji dari Sistem.
dafta r Biaya Operasional, Dafta r Hadir dan Rumus :
Surat Pernyataan Tanggungjawa bMutlakdari PKP = (Gaji sebulan yg diterima x 12) - PTKP
atasan langsungnya atas kehadiran. (untuk Pajakdisetahunkan = PKP x Tarif PPHPasal 17
Biaya Operasiona l) Pajak yang harus dibayar = Paja k disetahunkan
12

Penyesuaian pada bulan Desember:

dihitung penghasilan n il yg diterima dari
bulan Januari
s.d Desember dikurangi pajak yg telahdibayar Januari
s.d November, selisihnya merupakan pajak yang
dibayar bulan Desember. (Sehingga pengitungan pajak
sampai dengan bulan Desember Nihil)

Dalam hal penghasilan dibawah PTKP, maka tidak

dipotong Pajak Penghasilan

CO
CO
,C2

co
CL

Co
Co

CL
Cl)
co

.C
C
C

":1:
a)
2
c

—)
_I

0
>s
Dokumen Kontrak Perorangan. 2. 1.

>,
0)
Paja
4. 3.k Penghasilan Pasal 21, Tarif Pasal 17. 4. 3. 2. 1.

Q) fa_
0_

—3
C —I
....-•
Dafta r Upah dariSistem E-PJLP. Dipersamakan dengan penghitungan Pegawai Tidak
Dafta r Hadir. Tetap yaitu tanpa pengurang Biaya Jabatan.
Laporan yang bersangkutan terkait pekerjaan
yang telah dilaksanakan. Rumus :
PKP (Gaji= sebulan yg diterima x 12) - PTKP
Pajak disetahunkan = PKP x Tarif PPHPasal 17
Pajak yang harus dibayar = Paiak disetahunkan
12
Penyesuaian pada bulan Desember :
d ihitung penghasilan n il yg diterima dari bulan Januari
s.dDesember dikurangi paja k yg telahdibayar Januari
s.d November, selisihnya merupakan pajak yang
dibayar bulan Desember. (Sehingga pengitungan pajak
sampai dengan bulan Desember Nihil)

Dalam hal penghasilan dibawahPTKP, maka tidak

dipoton• PajakPens hasilan
 C

4E'
o
o

. s=
L.
Rekap Guru dan tenaga kependidikan/Tata PajakPenghasilan Pasal 21, Tarif Pasal 17.

0 (
.> c

al Y
a) a3
-6
(D (T3

72 :E5
D a)

co

c
z c

— a)

E G)

-0
C 0_

cr)
Usaha dari Suku Dinas yang disertai dengan Dipersamakan dengan penghitungan Pegawai Tida
k
SKTJM yang menyatakan bahwa
data pegawai Tetap yaitu tanpa pengurang Biaya Jabatan.
benar.
Daftar.Hadir. Rumus :
PKP = (Gaji sebulan yg diterima x 12) - PTKP
Pajakdisetahunkan = PKP x Tarif PPHPasal 17
Pajak yang harus dibayar = Palak disetahunkan
12
Penyesuaian pada bulan Desember:
di hitung penghasila n n il yg diterima dari bulan Januari
s.dDesember dikurangi pajak yg telahdibayar Januari
s.dNovember, selisihnya merupakan pajak yang
dibayar bulan Desember. (Sehingga pengitungan pajak
sampai dengan bulan Desember Nihil)

Dalam hal penghasilan dibawahPTKP, ma ka tidak

dipotong PajakPenghasilan.

6. Petugas Jumantik 1. Surat Keputusan Lurah. PajakPenghasilan Pasal 21, Tarif Pasal 17.
Laporan Pelaksanaan Kegiatan Jumant ik. 3. 2.
Dipersamakan 2.
dengan penghitungan Pegawai Tidak 1.
(sesuai Jumlah rumah) Tetap yaitu tanpa pengurang Biaya Jabatan.
Daftar Honor.
Rumus :
PKP = (Gaji sebulan yg diterima x 12) - PTKP
Pajakdisetahunkan = PKP x Tarif PPH Pasal 17
Pajak yang harus dibayar = Paja k disetahunkan
12

Penyesuaian pada bulan Desember:

dihitung penghasilan n il yg diterima dari bulan Ja nuari
s.dDesember dikurangi pajak yg telah dibayar Januari
s.dNovember, selisihnya merupakan pajak yang
d ibayar bulan Desember. (Sehingga pengitungan pajak
sampai dengan bulan Desember Nihil)

Dalam hal penghasilan dibawahPTKP, ma ka t idak

dipotong PajakPenghasilan.


_
. C . Co CO *r_ RI •
CO ow RI ai = --,
n c 0. _)c
• Ft7
CO CO D C a -..1e
"0 c -0
co C
coCO-, - c CD Co
C • --) c i- r-- c -) _ -0
--) c w
CO " m •- N- co
CO . Q. .. C CO :,..:_ C Co Co . ... c co ..._ c co
,Co CO >,
-5 co _Ne :.-, r•-: c u) C -5 a3 _Ne :.--.
= ▪co 1- CI3 CD Co
c;) I- co
CL CL _c .0 7° as cn
I- co 1D .0 CO or)
CO E Co .r_- f) .CT5' c E
co a) -0
0 Q-co a) c•I .(73 ..c ca• u
a-^ 0-- •u) cl- co 'IC
r) NI CO -C0_a) cL :"=" CI:
CO c -C-\7 CI- (/) ' • ' '0 CO C ...E Y CO c --) c\j Cl_ U)' • • -0 Co C
O_ as co Q_
Cr)
IS
- cc) z
45 ct3 71) I- CL as co A- 11. 7:3 La5 CD a) 1 6 2 I—
" = C X
L _Ne -0 E aco) i_ a. CD >'
_0 E 0 cm 0-
(0 (0 . - ._ (1) -C CD- .D .03 CO Z6 .2. E .c c;., ") la
_ •S :1-) _c
E Co I- _c cm E 1._ (7) CD (l) -•J _c in 03
co
• a) w E a-. a) -0 .co ,_ u) •
c a) x o 1:3 , p U) a)
II 0 0) 'cN) - -.... co co
C \I C CO = w aI I

co c
a) i_ >, a (13 • w _ 0 0, (17' c ...... can ) _o as
Tti M -0 >., CL. vo a)
Co c la .7) co a c 'ES • (7)
c c a p- >, co 7_ ' a 11:13 0 c cu u) cs) 0)0_ >, co 7 "En a) 0
fL• CU a) >.% I I CO co c c >, 03 c (T)
.1n Co-
oc)-c co a) 1 1 Jo
cl ._ .0 c Lc12 (7) (ti :- 0) a_ ID C ES •", - E co ., m 0)
C C • C13 C (7) c 0
Co ca) -5
U) CO 0 c c m (T5 03 ,0 CO :-
CO RS Cll
• W s•-• (I) V 7) TD a) .0 .0 Q_
FJ3 C _CD C D CD co i5 (// a c 0) coa:) -0-, 0 c 0)
CO C cn CIE
c CD w Q ) C a co .. co c (13 _c ,_ ,_-• co c -.-
_c .0 , _c 3 cn _c _c c cn a) a) c cm a) .'D
: =,
0)
co c _fa .0 (13 c 03
0. CoC .O .00 O. Co
c • cTsEE a) To'a. c cts .4= .(70 L E E -5 a) Ta
a.) E
• .. 0Q co = a) a) -0 -C3
iii" w 2
a) E co .. 0 co as m a) a) -0 -0
n:6 u)
0) (n > 1-.- ..c cn _c 0)
- co II
>, c a_ ,,,co (,) '' —'6 >, (/) cr) to > ,-- .- c
• c)_ wca.)0 03 a3 Eo a oc00a) (15 E0
c0a)co E o- -,e >,=inz >,0_ = II ..ac ... >% 0 z >, o.
CO c :im. 2 0 co a) co E a_ co c'o c ._ Co
•
--
CO a) CD E 03 0. 'cc-
3' .2- 46 = y •F 'Fa a) ..c -0 -0 -0 ii, cu0_
a. a- 1- w a_ a_ Q. a_ iF) ui oi '0 cn 0 '6 a_ a 1-- cc a. a_ o_ a_ la cii 6 16 Z;)' 0 -o
Kader PK K/Posyandu


Y (/) c c 0 -.IT; 0 cli Et2

C- CO
•
co
Z - 2 43 5 --2.6
" C CD
7 2 0. _Ne Q_ -C) cci C .0 0) 0 C
c CO •- - CD W a_ 0
03 IT3 a 2 cr)z E CT) Ct3 _c a:$ Z 03 CL
-0
tidakkenakan pajakkarena bersifat operasional

—3 C
i- ,„, Cy) .4= .0 a3 .a) 0 c -c- ra 15 g
C CO ,_
"1 c
(0 >-. -"-` CO
= E (1zi _E E ccr)) a .'5 _a cl)
_-` ,
n 03 -1C :•_-,_ Y CO 7 0 , w 7 `-' c .-`. 03 -)
...) _
ID -0 .C13 0) ' C 0) I- . -.(1)
E
- :6 6
•L- c
e-, O) .- Z z cO _0 CL a
CNJ 03 -C '-'" CI. 5=' la: mo c ctl 1(6
_a- y c
COO cm 73 '6) c c (3 -0 c
>, _c _.: c (0 i.. ct3 a).0 - a)
a-
tCD.gW
57.! 21 EP 45 .C= To0 - 0_ -E -Q-Ic ih-c z
2 C.0 CO it
c 5,_ 6c c 6 2 ai c 2 6
9
1 at
2 16 03 a) w E _a cy) CO >L
a cy) a) ,... ...... (c3.) .0(0 t..... ms occ coaa-r u macca o c
c >, CL 03 i-' 0 18 .7) }2 •E o 13 2
a) (02
E ? c 0)03
C .0 2 c a_ ,
c
- c c c -0 co -c -0 03 E <
= -c
_a c 2 -- E c .0 - 70 (C
0
(t, a3 m I.) u)
(3) -5 (7) c c -c m ' j c ai •g .; >.7,
c = c -7--
(0 (0 w LL 0 (73 CD E •-=-- va 0) C
COW 721 j 0. 0 4-• -0 0 4-' c c a)
.... -0 _
CU CO :6 CO 0 _C
cm
Q_
•w 03 al eL
0 0 C L0 0) (1
C CO a) w c 6 a) ., CD .C2 I/CD Ei...
Z CD "" E C C
vaC_0_0(13c CLCU CO C -0 = ' CL 0 co
E E a) C)'- (0 (0
D a) a) -0 -0 T3 _c °-
o) ,
Q)
.---
u) a) (r) > i- • c - 0)
ot)'' a) 0 ,„ ,-,
ocoocucT) ..a)0c.t-_a)0c000zo .E
o) c ID c ‘,., =-- 0)
>, = 0 Z >")- E o co (1) (9 < CO Cl) .c < CL (/) _c 0.. C9 H
.3) .c -0 10 .0 03 cz' a
E T3 °
CL i5 ui ui '6 co 0s r_i_ •L- (Ni cvi
an Penunjukan dari Kesatuan.
Babinsa dan Bimas (TNI, POLRI)
Belanja RT/R W

6
 C.0
Honor PenceramahKeagamaan Daftar Hadir.
Daftar Honor/ku itansi.
Surat Permohonan sebagaiPenceramah.
V-
Cri
Ajudan Gubernur dan i TNI POLRI Surat Keputusan Kepala SKPD/UKPD.
Surat Keputusan Penunjukan dan i Kesatuan.
Daftar Hadir.
Daftar Honor.
14. Narasumber/Instruktur 1. Undangan Rapat/permintaan narasumber 3. 2.
dan i Kepala SKPD/UKPD kepada
Narasumber.
(format undangan sesuai dengan Peraturan
Gubernur tentang Tata Naskah Dinas)
dafta r had in narasumber.
biodata narasumber.
rumus perhitungan pajak :
penghasilan bruto x 50% x tarif PP h pasal 17
penghasilan bruto:
sampai dengan 100.000.000 tarif 5%
di atas 100. 000.000
selisihnya d ikenakan tar if 15%
(menggunakan tabel pajak progresif)
Sebesar 0%dan i jumlah bruto honorarium bagi PNS
Golongan I dan Golongan II, Anggota TNI dan
Anggota POLRI Golongan Pangkat Tamtama dan
Bintara, dan Pensiunannya.
Sebesar 5% (lima persen) dani jumlah bruto
honorarium atau imbalan lain bagi PNS Golongan III,
Anggota TNI dan Anggota POLRIGolongan Pangkat
Perwira Pertama, dan Pensiunannya.
Sebesar 15% (lima belas persen) dan i jumlah bruto
honorarium atau imbalan lain bagi Pejabat Negara,
PNS Golongan IV, Anggota TNI dan Anggota POLRI
Golongan Pangkat Perwira Menengah dan Perwira
Tinggi, dan Pensiunannya.
4. 3. 2. 1.
I. Narasumber/Instruktur untuk PNS, Anggota TNI dan 3. 2. 1.
Anggota POLRI berlaku :
Sebesar 0%dan i jumlah bruto honorarium bagi
PNS Golongan I dan Golongan II, Anggota TNI
dan Anggota POLRI Golongan Pangkat
Tamtama dan Bintara, dan Pensiunannya.
Sebesar 5% (lima persen) dan i jumlah bruto
honorarium atau imbalan lain bagi PNS
Golongan III, Anggota TNI dan Anggota POLRI
Golongan Pangkat Perwira Pertama, dan
Pensiunannya.
Sebesar 15% (lima betas persen) dan ijumlah
Pejabat
bruto honorarium atau imbalan lain bagi
Negara, PNSGolongan IV, Anggota TN I dan
Anggota POLRI Golongan Pangkat Perwira
Menengah dan Perwira Tinggi, dan
Pensiunannya.
3. 2. 1.
 II. Narasumber/lnstruktur Non PNSberlaku :
rumus perhitungan paja k :
penghasilan bruto x 50% x tarif PPh pasal 17

penghasilan bruto :
sampai dengan 100.000.000 tarif 5%
di atas 100.000.000
se lisihnya dikenakan tar if 15%
(menggunakan tabel pajak progresif)

Co

co
co
co
co
C
C

co
c
cu
co

"ai
(I)

6
a.
.—
Disposisi Gubemur/Se kretaris Daerah. Merupakan bagian dan ibiaya perjalanan dinas dan tidak
Surat Tugas Gubernur/ Sekretaris Daerah. dikenakan Paja kPenghasilan
SPPD tanda tangan Kepala SKPD/UKPD da n
tanda tangan oleh Pejabat yang berwenang
pada saat pelaksanaan tugas.
Boarding Pass.
Tiket.
kuitansi/invoice Hotel/su rat keterangan
menginap.
laporan perja lanan.
bukti transport lokal/taksi bandara ke
12. tujuan
11. 10.
PP. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1.
daftar biaya perjalanan dinas.
bukti pembayaran asuransi untuk Perjalanan
Luar Negeri.
bukti pembayaran visa untuk Perjalanan Luar
Negeri.
Kargo/kelebihan bagasi apabila ada.

16. Belanja Barang/Jasa s.d Rp 1. Kuitansi atau Struk Pembelian. Barang :

10.000.000 sampai dengan 1 juta tidak dipungut PPN dan PPh 22
Dalam hal bukti pembelian berupa Kuitansi
maka perlu dibuat Berita Acara Penyelesaian diatas 1 juta dipungut PPNTan 10%
i dengan syarat
Pekerjaan dan Berita Acara Penyelesaian penjual adalah Pengusaha Kena Pajak (apabila bukan
Pekerjaan. Pengusaha Kena Pajak tidak dipungut PPN)


LO C 0_ 0)
c

.
= n a)
.-- _c a c 0 Cl)
(/)
leo- c'3 2
0.)...., z
1— c,
CNI CU = C:). Co Y
CV•-.0 .....
Q- 4-a)
_c c ,-;- cfi
a_ (1) U- fa (N.I
ca_ Ct. C CI) z
_ •••-• CO ;2 ,- co
5 co cm 4-- 0
a) CD. U)
0) (Ts CO
O U)(0 CO (13 C\I
_C .......•
TO. =
La 2 -(9
) :9-
co CL oc)
>,
C0 co " o) Co
(NI a) ---- r _cva c .1-
(4 13 E -2 o _
2 8,.?... .00 CO c CO 15 co
.(13 0 all CO a) cf) a u)
-ct CO CO
-0 1- a. -3 b ci
. a3 .co .c c .r_ • 1) to Co C •.L7) rt2 CO C CL) C CO •r_
co
-o
CO CO Jo 10 CO •r_ CO a. CO c
CO co
CI-) Cr) o) p
c
CL Co co CO
a u) 2 (0
..... a) co a. =
03 CO <
---t- 'T.'
) a) w E
c ,73 CL Q_ - 'c
-)C
c a)
'Fs c co a. a_ a)
cis 00 co (13 co E Co
co -o -L_
-, Y "...
-3
CO .6' Y a) --_--- .q.
E
a) p •c° c 0_ > CO
_0 a Q_ <V :CO Ci.) a) ,:',‘• c CD
a) (0 0- a) CL y
u) c c • a- c
CD CL a) .- c cp c E .c cts
a) CLI rrs _a) Y ...Co

Pembelian/Su rat
a) co _.,c Ti. --.. Co 0-
a)
c Y CL co E CO ▪ -0
a) I_ CO •r_.- co E < = c c..) ▪ .E -. a)
15
_c ,a) -- l- a) Q_ -Ne co i_
a) co Q_ *c Q_ • co
co I__ (r)
... 0_ a) ci) Co7L)- ....,c 2 co ca
.c.-. Co :t.. co cz co a- (D C
u) a) 0_ p Co
co 0 la E
1"-- CO CL 0) -C 71) C CD C CI) "0 ,_., ._
(1) E c c co >, CO S >, Co _Ne - -—
p c c, (I c m
•

co a) 45 c o E ..= .7; cig: E E z

.- o_ Cl) a) . c cz ifs co cu .- --. a) c (L5 45 -
C 45 Co c
co I- co .. 0- < Co 03 ••= cD. "E 0- -c =
z CL (13 .E a .E a) E Q_ _
m co c cti• a
co
CD .0 0
..0 co >, ET2 Y c c c I-, a) • Co 2M. E 4-'
Co
('° . ...._..- (_) • 0 11)co c a- 1 ..(7) a' a: cts -- al- ca '1.-_; E
E 45 c 0 E
L_ " a)CL
a) r, 0-caum(-) ) L ••wizDa3 -0a3
CL < .E3 < CL di a- 1-1- co a- - < 0... < a• co .._• F- n (/) 0) co _1
a 115 p a) 0- Ts EL- -•E >, Co u) c
-_.,
4c-o 7)
.co a_ cu 2 E _c m ILD cb c -0
_c c u_ T_- c •L-: ti 'cT3 -a L_178 0) to 1 ._
L=.'. co co L_ .03 c s- a. E -c -c -c E 8 c - a- ..a EL- (-9
4-.C.)(•) COW I a) a) a) CL nzai=c1)0 -) -oa3a)a)a)a) U- cpcC" -
CO cu> _a .,-
_c ---- co 4-
00 ,., rn a
c\i cri ,:f 6 cci 1,-: cci ci 6
,- c
o ( .9 t a ) -. :- C- ft .a7
(13 17.
!
0 < CL EL CL 41
 dipungut PPh

Khusus Sewa dipungut PPh

's=
PPK dengan

CO 3 4C-5 CD C * C7) E3 Cli LI -rt.!' 4.C5 75 .-81 -cC 6

.0 -0 CD Co CO CO
-0 a. co CD CO f all 0 0 co co c -0 -CD
11 0_ Cr) .0
.2 cn
>s 'E=
'F)' a) -1C Ho u) u) cy cf i
C 6: o_ _. -= c C :cC.: '
C
CO
co Cl-a-
E ..c c-' Y.. CD co
co E c Co
•=,
a) co a- co co Co (13
'ci) < a. c <a < -CO 0 co 11 a) "- c 15
--) 0_ CL -NC

)F
.1c tl co .— U
c Co a)
cw C Q..
Pembelian/Surat
co CL _c 2 •
co a) a-
Y EE a) co
E(c3 c Y (1 E < D E a) a _Ne E c
C 0 CL
•a) co I-
._ a) 0- mi co Co--C co
co 0_• L.- CL 6 u) < CL eL -c Y cu .-
F- a) _ co
cn Cl. -o M cT) CL I-- u)
o '6 -r_ co c co • a) • < va w u) ,,, a)
_c TO" ,
-c
CD r a) c E a) -o a) 4E,
azi O vi -(T)
z C >, co -NC >,
2
a) c>. -oc--coccum E IP Ca • co C .CD 2
U) a) • cco m co co CD % 4"E' a)
0_ .o.,
•- -- (D
i•a) H
Y a.
< to
E i3
a) a) ,,, CL) a)
C
.
CD- w
CD
_ -o c a- -,= '- 0_
a- CD (13 *C
-- CD 1 .03 c >, .. Y
U) 0-<
Q- CL C O _C a-
......EEcL-• cum•Fn- • Co .... 2 ,m a)
co co < co LL 5 a.. (1) 11 't7- co
c.)
< cci 0 CL a) '
c li ct) (I
) 2 °- 0- E2 co u_ 0 m z c co co
c..) • o
:-8- < cp .._ co ...... Ti5 < a_ <0- a) •
co -0 z a) O CO < .co < 0_
Z L. a)
a) _C a ' Co
10 a- 'E cu 0- cz: w tz C L3 ,a.) ..Ne , CO 1a):3
CO CO va _o E co 2 co _a)c
1 -.3 15 fo) rii 2 4s-(3):CT_ . E- :4 • = '1=' - c E (..) c c c- c a co >, al co .... >4- •
45 a) a) 8
LL
< CO CO CO co c .42' C u_ L.-- 'a' C 'C ,,Y
O co o.) I 0 (1) (1.) 0 u-
CO 0- CO 0- U) CO CL U) Cl. U) a. <carp carp la CO CD CO CO '-•
0 0 Y u_ a LU ci") 03 CL C0 0_
-o co • --
CD CU9 -•
6 6 r-: 06 a> czi 4E ' __
_ .E. E cr) cm co
,. C c v
o Cr) 45 4") a) a) (13
C.) CD CL CL CL CL a

cci


Khusus Sewa dipungut PPh

...'
0_
76 "a
_o Co
cu co -C3
Co c _c _c
0 a) 6
to' Es cl 76
_o
" -a
a3 C13 E Cl) (.0 •-
(2_ L .a.7
E CD
_,c r•-- .E5 .(.7) m, a) CL CL al-)
a)
Y --• 7;5 1--/) >,
a) •E - a: 2. (T) 6 c
_ 2 .-ai co
0-
fl• a) c
EE 03
CD < 0 Co
_Ne • -0 -0 a)
COQ E _a
a. E _o < • < < a crs •-
Y 0_ c Cr ip 0 CL o Y _ a_
4 ) 0)(L1
1- a) Co cu
1:1- .ct
0_ 9 CL 6 Tf) Co
•c
-0 15 - E cn Co c
Co >, co 45 it la co CO co a- .0 CO 6
• ca 03 _c To,
-0 C, ,q 2 c cti n Co
2 c .
c cv co- 4E' E E c •72- 0 Y E fi a) a)
(t c c a) (/)
>43_ co ct) C:0 C 11 <
CO CD0 c CL a. C CU CO C al LI.
a) 4-- ._ riga) •'E.
- 2 2 Y
"E al na) a_ cl) 03
c 0- /I $.- C.) as
CD CL - a) L.,- -i--• o colanwc
E E c .(D __ c.) • Co
< • < .4 .-7 L 5 2 45 ._.L.< .s.t? < CI-
0_ 115 -a 173---_ .u) CL 0_ 4603 "0 (L
13 a
CL (1. vo CL 2 n -0 a)
1-2, 1-4 _o -.-• 6 0) 1-4E i .= a) i .c13 i E 6 cu 2 _ 7 - e- Co 0 co -Ne
L_._ CL 0 T. § I§ >.'4." u_ CO > ,:6-,
= z i-D- = D . a)I._a)ca)
M 0 .0 D a) = --) -0 a) --) a) ,_ Y
(.0 (/) Cl- (.0 CL CO CL < 03 CL CO •--) " < O Co' ' C 19 .a
a.
Ci CC
Xi C C
CL Li...
_c
aSa3a3(13 ,- (0 (0 CL CO Y LLI CO CL CCI CL
co __i
a5 ci 0 a) -E • E
.1E' 75: L..
0 L.- C C \i Cr) tri (r5
0 (1) 0.) a) a) cs3
Occ Qa.oD_ ci


_C _C
0_
a_ a_
(;)
r) 1-0- 0 0
i6) LC).-
C 0 C 0
'C !4- • s•-- O-
a) c w c
C.) ca co cr)
(1) N 'C N 'C
N (1) U) (\J
(S)
(L3
c (..) C
Ct1 a- CL. Co
Oa 0 CO co co
0.0) 0-0
C C c
45
L- Co
E ca E (a
C c CI
(13 0 2 (1:3
a)

Ca C ' c75 ' 7) 76 C C *---` C

10 (i3 co co L- (I3 CD 0- (0
(0 (0 L- L- cu .0 -1C a_ m
a co cz
a) ...Y • — • — (/) -I- '
..e . 0
(1) a) a) a_
cp
E .E "E CL Y a_
-0 -0 • -
a) < < 10 (0 -c
a.
CL c c c cu C D
Y (13 c% c a) a) _c) -r= U)
EE a) a)
1 CU co
Ct3 E cf)
c = a) E
c 0..
a- .c co co --
CIS co co o ._ EL co
-ciT) rNc _ra ii -i-_-
.1.7 00 ca- c a. CO
C E43 a) -0 (I) CD _C Cr)
o -Ne
CD a) a)
E E '4-'1 c (2) (10:3 r=
- C E co
CD C -) E *r_ -0 C
.Ec s 0_ a. -0 EP_ '0)- CZ a3 --;
(13 a) (0 (0 C ms
a_ (f) CL CO u) • C 03Ca, -0 CU
Tagihan/lnvoice.

0 0) cu
E 0_ . co 2 1 C 4- C C C
23 a) (T3 C co 0_
._ O. t 't= 0) CO
CD 1 *(75 La5 0.: cu CL co as a) co cr) 0 • - C C
a- a. (D (..) C..)
M -) F2 :E - - Wa5E
C)- " CDC > 2 E"
< Q_ < Cl- 03 ca S Z 0
c M
.•z.- co va cr)
w CO 0 0) _0 co L. CL lb" m L._a3
c
1
r, C c c c 0 4-- _ED .2'-' 03
= -, -0 45 (1) a) (1) a)
jg 1-6- co CCI a) cD CO
. _4 -. 2 CO t
i, J = -o
2 *(71
(f ) a _ < a 3 -0- m - 0- a ..- .(E 77, -0 C
a. CO D a) 7 0 .(1) 0 CO c
...Nc U_ CO U) Q.ZOD
(I) -0
ca 05 6
T-
i._
E a, , .... , ,_,
U)0) ch
c c\i cci
O a) 0 '41 Is. . a)
u_ co 0_ E a_ a

(<1
C\1
 C'a CO
0
0- (/)

Co

ta)

>,
as _a
:6 E
E
a) c -cs co
•a
7 a))., .5)
11 c a)
CD a ID
CD
CL C " a_
-0 CD -0 co cz CU
C -0 "
C CU C C
C CO CU CO CU
0.0 :=, -C C3)
C
= c L._ c
Co CD CO CO CO
(/) C C 0 'L.7
a) a) > a) CO c
a. a_ a. .E a. D
c\j •zi
Belanja pembayaran jasa jalan Tol

Bela nja Sewa hotel

Lri
c•I
 Lampiran II : Surat Edaran Sekretaris Daerah Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor 58/SE/2019
Tanggal 5 Agustus 2019

I. Contoh Dokumen Pengadaan Langsung Barang/Jasa Lainnya.

Format 1 • Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa dari PPTK Kepada

PA/KPA.
Format 2 • Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa dari PA/KPA Kepada
Pejabat Pembuat Komitmen.
Format 3 Proses Pelaksanaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa dari
Pejabat pembuat Komitmen Kepada Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa.
Format 4 Surat Permintaan Pembelian dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Penyedia

Format 5 •
Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Format 6 •
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
Format 7 • Kuitansi

Format 8 • Struk Pembelian

It. Contoh Daftar Hadir, Honorarium, Uang Transport dan Biodata Narasumber.

Format 9 • Daftar Nadir Rapat/Narasumber

Format 10 • Daftar Honorarium
Format 11 • Daftar Hadir Uang Transport
Format 12 Daftar Uang Transport
Format 13 Biodata Narasumber

III. Contoh Surat Jalan Servis Kendaraan Dinas Operasional/Alat Berat.

Format 14 : Surat Jalan Servis Kendaraan Dinas Operasional/Alat Berat.

IV. Contoh Format Surat Tugas, Undangan, Laporan Kegiatan sesuai Peraturan Gubernur
tentang Tata Naskah Dinas.

Sekretaris Daer Provinsi Daerah Khusus

lb kot Jakarta,

Saefullah
NIP 196402111984031002
 Format 1

Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/jasa dari PPTK Kepada PA/KPA

KOP PERANGKAT DAERAH

NOTA DINAS

Kepada : Yth. Kepala Bidang/Bagian/Kepala SKPD/UKPD selaku PA/KPA..

Dari : Kepala Subbidang/Subbagaian/Seksi selaku PPTK
Tanggal
Nomor
Perihal : Permohonan Pengajuan kebutuhan barang/ jasa Tahun

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan

Nama Perangkat Daerah.... Untuk pelaksanaan :

Program (isikan nama program)

Kegiatan (isikan nama kegiatan)
Pekerjaan (isikan nama pekerjaan)
Pagu Anggaran (isikan nilai pagu anggaran)
DPA SKPD/UKPD (isikan Nomor DPA SKPD/UKPD)
Kode Rekening (isikan kode rekening)
Tahun Anggaran (isikan tahun anggaran program berjalan)

berikut : Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/Jasa sebagai

No Uraian dan Spesifikasi

Pekerjaan Kuantitas Satuan

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya kami

ucapkan terima kasih.
PPTK

Nama PPTK
NIP PPTK
 Format 2

Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dari PA/KPA Kepada Pejabat Pembuat Komitmen

KOP PERANGKAT DAERAH

Jakarta,
Nomor Kepada :
Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran
perihal : Pelaksanaan Pengadaan di
Barang/
Jasa Jakarta

Sehubungan dengan Nota Dinas dari Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan nomor tanggal , perihal sebagaimana tersebut di atas,
bersama ini kami minta saudara segera melaksanakan proses pengadaan
barang/ jasa tersebut sesuai ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku untuk pelaksanaan :

Program . (isikan nama program)

Keg iatan • (isikan nama kegiatan)
Pekerjaan • (isikan nama pekerjaan)
Pagu Anggaran • (isikan nilai pagu anggaran)
DPA SKPD/UKPD • (isikan Nomor DPA SKPD/UKPD)
Kode Rekening • (isikan kode rekening)
Tahun Anggaran • (isikan tahun anggaran program
berjalan)

Adapun kebutuhan barang/jasa sebagaimana dimaksud adalah

sebagai berikut :

Uraian dan Spesifikasi

No Kuantitas Satuan
Pekerjaan

KEPALA SKPD/UKPD
SELAKU PA/KPA

NAMA
NIP.

*Dalam hal Pengguna Anggaran /Kuasa Pengguna Anggaran bertindak sebagai Pejabat
Pembuat Komitmen, maka tidak digunakan.
 Format 3

Proses Pelaksanaan Pengadaan Langsung Barang/Jasa dani Pejabat pembuat Komitmen

Kepada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

KOP PERANGKAT DAERAH

Jakarta, 20
Nomor

Sifat Kepada
Lamp iran Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Proses Pelaksanaan di
Penqadaan Lanqsunq Jakarta
Baranq/Jasa

Sehubungan dengan Surat Keputusan Pengguna Anggaran (tulis nomor

surat dan perihal), maka dengan ini kami minta Saudara segera
melaksanakan proses Pengadaan Langsung Barang/Jasa sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku, untuk pelaksanaan:

1. Program (isikan nama program)

2. Kegiatan (isikan nama kegiatan)
3. Pekerjaan (isikan nama pekerjaan)
4. Pagu Anggaran (isikan nilai pagu anggaran)
5. DPA SKPD/UKPD (isikan Nomor DPA SKPD/UKPD)
6. Kode Rekening (isikan kode rekening)
7. Tahun Anggaran (isikan tahun anggaran program berjalan)

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Spesifikasi Teknis

Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang balk

diucapkan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

(tanda tanqan)

fnama ielas)
NIP.
 2

SPESIFIKASI

KEG IATAN
PEKERJAAN .•
TAHUN ANGGARAN :
LOKASI

KUANTITAS HARGA JUMLAH

URAIAN DAN
NO. SATUAN HARGA (RP.)
SPESIFIKASI
(RP.)
PEKERJAAN
VOL. 1 VOL. 2 SATUAN

JUMLAH SEBELUM PAJAK RP.

PPN 10% RP.
TOTAL RP.

Terbilang:

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(TANDA TANGAN)

(NAMA JELAS)
NIP

* Spesifikasi harus memuat Spesifikasi Teknis, Spesifikasi Fungsi dan Spesifikasi Kinerja
 Format 4

Surat Pesanan dani Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Kepada Penyedia

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN

Nomor :

Kepada,

Yth. Direktur/PimpinaniToko/Sdr
JI.
di
Jakarta

Sehubungan dengan kegiatan pekerjaan , dengan ini kami

mengajukan permintaan pembelian langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat
pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Uraian dan Kuantitas Harga Satuan Jumlah Harga

No. Spesifikasi (Rp.) (Rp.)
Teknis Vol. 1 Vol. 2 Satuan

Jumlah Sebelum Pajak Rp.

PPN 10% Rp.
Total Penawaran Rp.

Dengan ketentuan:

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang
telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA
Isikan Nama
SKPD/UKPD Tahun Anggaran Kode Rekening
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama ..., dimulai tanggal ...., pekerjaan harus sudah
selesai dan diterima paling lambat tanggal ... (dihari kerja), dikirimkan ke alamat
5. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyedia menyerahkan seluruh barang/jasa
sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang dinyatakan dalam kuitansi
bermaterai cukup.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.

Jakarta, 20
Pejabat Pengadaan

(tanda tanqan)

(nama ielas)
NIP.
 Format 5

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

KOP PERANGKAT DAERAH

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini tanggal bulan tahun , kami yang

bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Isikan Nama PPK

NIP Isikan NIP PPK
Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Isikan alamat kantor PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama Isikan nama penyedia

Jabatan Isikan jabatan dalam perusahaan pada isikan nama perusahaan
Alamat Isikan alamat penyedia

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor tanggal , maka dengan ini

menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan ...(isi nama pekerjaan) oleh
...(isi nama penyedia) sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan pembelian.

Sebagai tindak lanjut, maka:

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada
PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
bahan selanjutnya.

Yang Menyerahkan;
Yang Menerima;
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU
Nama Penyedia,
Pejabat Pembuat Komitmen
tanda tangan dan cap
tanda tangan
(nama lelas)
Jabatan (nama jelas)
NIP.

* Dalam hal bukti pembelian berupa struk pembelian maka tidak perlu dibuat Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan.
 Format 6

Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan

KOP PENYEDIA

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor:

Pada hari ini tanggal . bulan . tahun .. , kami

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama •. Isikan Nama pihak Penyedia

Jabatan •. Isikan jabatan dani pihak penyedia
Alamat •. Isikan alamat kantor dani pihak penyedia
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama •. Isikan nama PPK

Jabatan •. Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat •. Isikan alamat PPK
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan:
1. Surat Permintaan Pembelian Nomor (isikan nomor surat) tanggal
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor (isikan nomor surat) tanggal

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian

pekerjaan ... (isi nama pekerjaan) mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah
memenuhi ketentuan dalam Kontrak dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangan oleh
kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pembuat Komitmen Nama penyedia
(tanda tangan) (tanda tangan)
(nama jelas)
(nama jelas)
NIP.
Jabatan.

Mengetahui / Menyetujui
Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna Anggaran

(tanda tangan)

(nama jelas)
NIP.
 Format 7

Kuintansi

KOP PERANGKAT DAERAH

Kivitansi
Sudah Tenma dan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Sanyaknya Uang

Untuk Pembayaran 13elanja ATK

Allair
Jakarta, 20
ttd
Ter61rang API Nama penyecha
Jabatan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran/Pengeluaran
Pembantu

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.

Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pengguna Anggaran

Pembuat Komitmen

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.

* Dalam hal bukti pembelian berupa Kuitansi maka perlu dibuat Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan.
* Kuitansi dapat ditempel pada kertas dengan KOP Perangkat Daerah/Unit Perangkat
Daerah.
* Penandatangan Kuitansi dilakukan dengan ketentuan :
a. kegiatan Bidang/Bagian/Sekretariat pada Badan, Dinas, Inspektorat, Satpol PP,
Sekretariat DPRD, Kota/Kabupaten ditandatangani oleh PPTK, PA, KPA/PPK dan
Bendahara Pengeluaran.
b. Kegiatan Biro-biro Setda/Suku Badan/Suku Dinas/Irbanko/Satpol PP
Wilayah/Kecamatan/Kelurahan/UPT yang memilki DPA ditandatangani oleh PPTK,
KPA/PPK dan Bendahara Pengeluaran Pembantu.
 Format 8

Struk Pembelian

KOP PERANGKAT DAERAH

PT. Maju Mundur

Jl. Mangga No. 62
NPWP 02.xxx.xxx.x-xxx.xxx

03.0?. 16-19:19 2. O. 2 916459/TAHTI/01

.> Cop

Pulpen 1 100000 100000

Diskon
Pensil 1 75000 75000
Diskon
Snelhecter 1 250000 250000
Diskon
Map 1 150000 150000
Diskon
A4 3 30000 90000
Diskon
F4 5 40000 200000
Diskon
Stabillo 1 100000 100000
Diskon
Tipe-X 1 100000 100000
Diskon
----- -------
HANSA JAL : 1.065.000

TOTAL : 1.065.000
MON TUNAI
PPM : DPP= 968.182 PPN= 96.818

UNION KASIH& SEUWAT KINK/ANIMAL]

11#0 LEHOKAP-
www.ptmajujaya.co.id
..LAYANAN KONSUMEN MAJU JAYA...
VIA SMS 081XX XXXX XXXX
EMAIL : MAJUJAYA@MAJUJAYA.COM

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran/Pengeluaran
Pembantu

Nama Jelas Nama Jelas
NIP. NIP.

Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pengguna Anggaran

Pembuat Komitmen

Nama Jelas Nama Jelas

NIP. NIP.

* Dalam hal bukti pembelian berupa Struk pembelian maka tidak perlu dibuat Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan dan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan.
* Struk Pembelian ditempel pada kertas dengan KOP Perangkat Daerah.
* Penandatangan Kuitansi dilakukan dengan ketentuan :
a. kegiatan Bidang/Bagian/Sekretariat pada Badan, Dinas, Inspektorat, Satpol PP,
Sekretariat DPRD, Kota/Kabupaten ditandatangani oleh PPTK, PA, KPA/PPK dan
Bendahara Pengeluaran.
b. Kegiatan Biro-biro Setda/Suku Badan/Suku Dinas/Irbanko/Satpol PP
Wilayah/Kecamatan/Kelurahan/UPT yang memilki DPA ditandatangani oleh PPTK,
KPA/PPK dan Bendahara Pengeluaran Pembantu.
 Format 9

Daftar Hadir Rapat/Narasumber

(*diisi salah satu Rapat atau Narasumber)

Hari/Tanggal
Waktu
Ternpat
Acara

Unit/Satuan No. Handphone/

No. Nama Tanda Tangan
Kerja/Asal Email
1. 1.
2. 2.

Mengetahui,
Pimpinan Rapat

(Nama Jelas)
NIP.
 X
X X
X X

0
(NI
C) a

03
CO

Kuasa Pengguna Anggaran

0 0 0
000
000
•
LF; (Lyc oug
U-)
Ets_
o
000

Cc a)
Cc Y
Cc --C-
5.700.

co ci d co
x
yr 0 0
o N- (13
il cej (Nj E
oo C co
0
2 a)
Contoh Daftar Honorarium

co Y
-._.
m
a) co
>,
TOTAL

C)
Satuan Biaya Vol Satuan

C co co
Jam
Jam

N-: a) cc)
0_
Ti.) §-
C D —3
a_
02 "E' CO 0_
CO co E
D _0 CO
6 co co (D
E o
o o) w Z2: 0_
"5 g CL Z 4-05
C L.
900.000

(/)
o X-:1 EL.

o s0
-Ne

ci .. CT3 2
co

C
E _c co
(Rp.)

c)
'xi 0. 4— (13 -2
y- 2-0
z c in'
.c a) co
C CO c
co E
CI:
C)
a) z -..=1C
C
-0 m ----.•

x x
x x -0 CU c
), 10 C',
x x _C 03 ‘-
.(17_ CO 0)
CD
0.
m C7)
lanja)

z x x 2
x x m ▪
m <
). ro
c.
(diisi dengan kode rekening be

>> u) -CC3 c
U) ca -0 a
CC z a) a)
o c) a)
r9. -) cO a)
c
_c C co
-5 m E 2 CL
0 >
— =
m co
— Z 0_
co E_' 75
m Z
Honorarium:

co
co
E E ED
n co
cts ....7.1 .r... —
E co a3
co (Ni -C 0 C
Z CO C0',
I

E 0:
n I -a
.• .
• -
6 •,-• y-• 0,4•
Z
 Format 11

Daftar Nadir

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Acara

Unit/Satuan No. Handphone/

No. Nama Tanda Tangan No. Rekening
Kerja/Asal Email
1. 1.
2. 2.

Mengetahui,
Pimpinan Rapat

(Nama Jelas)
NIP.
 Contoh Daftar Uang Transport

Uang Transport:

(diisi dengan kode rekening belanja)

LC)
•r_
LL)
BPR 2001xxx

(Ni
Lc,
co co
LO Bank DKI174xxx
: Lima juta tujuh ratus ribu rupia h (diisi dengan huruf nilai bruto)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran
(Ty
co

Nama Jelas

Pengguna Anggaran
a_
Co

0
a)

-o

<
 Format 13

BIODATA NARASUMBER

Nama lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Instansi

Alamat Kantor

Pangkat/Golongan

Jabatan
NIP
Pendidikan Terakhir

Materi yang disampaikan

Rekening Bank : Bank

Nomor Rekening :
NPWP
Alamat Rumah

No Handphone
Email

Tanda Tangan,

ttd

( Nama Jelas )
 Format 14

Surat Jalan Servis Kendaraan Dinas

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT JALAN

Servis Kendaraan Dinas Operasional/Alat Berat

Jenis Kendaraan
Merk
Nomor Polisi
Unit/Pengguna
Hari/Tanggal

Demikian Surat Jalan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengemudi Pengurus Barang

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)
NIP.

Tanda Terima Bengkel

Tanda Tan gan dan stempel Bengkel

(Nama Jelas)