DATA SASARAN BALITA

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Panjang
Cara Ukur ASI Vitamin A Vitamin A
NIK (Nomor Induk Anak Ke Tanggal Jenis Berat Nama Ortu No Tlp/ HP Tgl Badan/ 1=Telenta EksklusifF1 IMD Februari Agustus Kepemilik
No Nama anak Kelamin Badan (BB) NIK Ayah Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi 1=YA, an Buku
Kependudukan) Lahir (Ayah) Ortu ng =YA, 1=YA 1=YA
(L/P) Lahir (Kg) n Badan 2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak KIA
(cm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

NIK TTD
Berat (Tablet Jika YA,
No Kartu (Nomor Nama Ibu Badan Tanggal Tanggal Berat Tinggi Lingkar Kehamilan Tambah brp butir
No Keluarga Induk Hamil sebelum Alamat RT RW Lahir pengukura Badan (kg) Badan Lengan ke darah) TTD
Kependud hamil n (cm) Atas (LiLA) 1=YA, didapat
ukan)
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10