Anda di halaman 1dari 9

Nama Mahasiswa : SITI NURHAFIZAH

NIM : P07120119042

Ruang : Bougenville

Tanggal MRS : 5 Februari 2018

Tanggal Pemeriksaan : 5 Februari 2018

I.PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A.IDENTITAS PASIEN

Nama : TUAN M

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa :-

Agama : Islam

Status Mariedal : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Bahasa yang digunakan : Bahasa lndonesia

Cara Masuk : Ruang Bougenville RSUP NTB

Diagnosa Medis : Tuberculosis paru dan Asam Bronchiale

Alasan Dirawat : Pemeriksaan Rountgen Paru

B.RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.Keluhan Utama : klien mengatakan adanya rasa Sesak napas,nyeri dada dan
batuk berdahak,nafsu makan menurun disertai rasa mual dan muntah

2.Keluhan Saat Dikaji : klien mengatakan adanya rasa sesak napas,nyeri dada dan
batuk berdahak,nafsu makan menurun disertai rasa mual dan muntah

3.Riwayat Penyakit Sekarang : klien datang ke RSUP Ruang bougenville pada tanggal 15
februari 2018 dengan keluhan sesak napas , nyeri dada dan batuk berdahak,nafsu makan
menurun disertai rasa mual dan muntah
4.Riwayat Penyakit Daahulu : klien mengatakan hanya menderita sakit ringan seperti sakit
kepala ,flu,dan batuk

5.Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit menular maupun penyakit keturunan

6.Keadaan Kesehatan Lingkungan : klien mengatakan rumahnya bersih karena sering disapu
dan sampah-sampahnya sering dibuang ditempat yang sudah disediakan oleh pemerintah

7.Riwayat Kesehatan Lainnya : klien mengatakan tidak ada penyakit lain

C.RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

a.Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :

Sebelum sakit : klien mengatakan dia tidak mengerti tentang penyakitnya dan
merasa penyakitnya tidak bisa disembuhkan

Saat sakit : klien mengatakan dia mengerti akan penyakitnya dan bisa
tersembuhkan

b.Pola Nutrisi Dan Metabolisme :

Sebelum sakit : pasien mengatakan makan selalu teratur perharinya

Saat sakit : pasien mengatakan bahwa tidak ada nafsu makan dan sedikitpun
tidak mau makan

c.Pola Eliminasi :

Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 3-4x sehari dengan
konsentrasi feses lembek berwarna kuning ,baunya khas dan urine berwarna kuning serta
berbau khas urine

Saat sakit : klien mengatakan selama dirumah sakit belum pernah BAB dan
klien mengatakan BAK lancar 3-4x sehari dengan warna urine kuning serta berbau yang khas
urine.

d.Pola tidur dan istirahat :

Sebelum sakit : klien mengatakan tidur nyenyak dan jarang terbangun ketika malam
hari

Saat sakit : klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan tidurnya
karena ia juga tidur dengan nyenyak saat berada dirumah sakit

e.Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit : klien mengatakan mampu melakukan semua aktivitas dan


memenuhi kebutuhan secara mandiri tanpa bantuan orang lain
Saat sakit : klien mengatakan aktivitasnya terganggu dan tidak bisa memenuhi
kebutuhannya secara mandiri.klien hanya bisa berbaring ditempat tidur dan klien
mengatakan kekamar mandi dibantu dengan keluarganya

f.Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa bisa melakukan tanpa bantuan orang lain

Saat sakit : klien mengatakan tidak bisa melakukannya karena harus


memerlukan bantuan orang lain

g.Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan pada ke 5 indranya

Saat sakit : klien mengatakan adanya gangguan pada indra penciuman

h.Pola Persepsi dan Konsep Diri :

Sebelum sakit : klien mengatakan sangat percaya diri melakukan pekerjaan baik
didalam maupun diluar rumah

Saat sakit : klien mengatakan kurang percaya diri melakukan pekerjaan atau
aktivitasnya

i.Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit : klien mengatakan bisa melakukan seksual

Saat sakit : klien mengatakan tidak bisa melakukan seksual

j.Pola Mekanisme /Penanggulangan Stress dan Koping :

Sebelum sakit : klien mengatakan bisa mengontrol stresnya dengan melakukan


berbagai aktivitas

Saat sakit : klien mengatakan tidak bisa mengontrol stresnya karena takut
akan penyakitnya dan berpikiran macam-macam

k.Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit : klien mengatakan selalu menjalankan kewajiban dalam beribadah

Saat sakit : klien mengatakan tetap beribadah dan mendekatkan diri pada
tuhan untuk kesembuhannya walau hanya ditempat tidur

D.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan Umum : sedang GCS : 15

2.Tanda –tanda vital : Kesadaran : composmentis

Tekanan Darah : 120/80 mmhg


Suhu : 36,4 0c Antropometri :

Nadi : 84 x/menit TB : 156 cm

Respirasi : 32 x/menit BB : 44 kg(sebelum dan saat


sakit)

IMT : 12,41 LILA : cm

3.Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki )

KEPALA :

Inspeksi : bentuk bulat ,simetris kiri kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ,tidak ada benjolan

Mata :

Inspeksi : konjungtiva anemis,tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Hidung :

Inspeksi : simetris dan terpasang alat pernafasan

Palpasi : adanya nyer i tekan

Mulut :

Inspeksi : Bibir lembab ,gigi tampak kotor

Telinga :

Inspeksi : Bentuk simetris dan tidak terdapat lesi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Rambut :

Inspeksi : rambut agak putih,tidak kusut

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

WAJAH : cuping hidung

LEHER :

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi :tidak ada terapa pembesaran kelenjar tyroid

DADA :
A.JANTUNG :

Auskultasi : tidak normal ,berirama

Perkusi : tidak ada tekanan dan benjolan

B.PARU :

Inspeksi : simetris kiri kanan ,karena ada flak di dalamnya

Palpasi : adanya tekanan dan nyeri

PERUT :

Auskultasi : bising usus

Perkusi : tidak ada benjolan

Inspeksi : tidak ada edema,lesi benjolan

Palpasi : tidak ada tekanan nyeri

INTEGUMEN :

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

EKSTREMINITAS :

Inspeksi : tidak ada benjolan dan nyeri

Palpasi : tidak ada tekan nyeri

E.DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1.Laboratorium :

N Jenis Hasil Satuan Nilai Normal


O pemeriksaan
1. Bilirubin 0,32 mg% <1,0 mg%
Total
2. Bilirubin 0,16 mg% <0,2mg%
Direct
3. SGOT/SGPT 60 U/I <90U/I

BTA (+) - (-)


BTA III Spora (+) - Spora(-)
HGB 14,7 gr/dl L:10,0-13,0 P:11,5-16,5
RBC 5,03 - L:4,5-5,5 P:4,0-5,0
WBC 11,5 u/l 4,0-11,0
HCT 46,3 % L:40,0-50,0 P:37,0-45,0
PLT 408 u/l 150-400
GDS 90 mg/dl <160

2.Rontgen : Adanya flek pada kedua belah paru

3.USG :

4.ECG :

5.CT-SCAN :

F. TERAPI (TGL/BLN/THN)

N NAMA OBAT DOSIS RUTE KEGUNAAN OBAT


O
1. Cefriaxon 1 gr 8 jam Untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri
2. Ranitidine 1 amp 8 jam Untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebihan didalam
lambung
3. Obat anti - - Untuk mengobati tuberkulosis
tuberculosis
4. Infus Rl 20 Tetes Per Menambah elektrolit tubuh untuk
menit mengembalikan keseimbangan tubuh
5. O2 3 Liter Per Untuk membantu peredaran darah
menit kebutuhan tubuh

Tanda Tangan Mahasiswa

(SITI NURHAFIZAH)

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tuan M No.RM :


Umur : 50 thun Ruangan : Bougenville

A.ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG ETIOLOGI PROBLEM


O (SYMPTOM)
1. S : pasien mengeluh adanya -Penyempitan Ketidak efektifan pola nafas
rasa sesak napas jalan napas
O: -peningkatan
-adanya pernafasan cuping kerja otot
hidung pernafasan
-adanya Ronchi pada daerah -ketidakefektifan
bronchus dan bagian paru pola nafas
-tindakan pemberian O2 3
liter/menit
TTV :
S=36,40c
N=84X/menit
RR=32x/menit
Paru =adanya flek pada kedua
belah paru

2. S : pasien mengatakan nafsu kurangnya intake Ketidak seimbangan Nutrisi


makan menurun disertai rasa Nutrisi
mual dan muntah

O : Akral dingin dan tampak


berkeringat banyak

-Tim Gizi memberikan nutrisi


TKTP
-Tn “M” memiliki nilai IMT berat
badan kurang
IMT =BB(kg)/TB(cm)2
= 44kg/155cm : 1.55m2
=44/2.40
=18.3 (berat badan kurang)

B.RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja otot pernafasan
ditandai dengan adanya pernafasan cupinh hidung ,RR :32x/menit

2. ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu
makan menurun disertai rasa mual dan muntah ditandai dengan tim gizi memberikan nutrisi
TKTP
3. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan nyeri dada pada batuk
berdahak ditandai dengan tindakan pemberian O2 3 Liter/menit ,RR : 32x/menit

III.INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tuan M No.RM :

Umur : 50thun Ruangan : bougenville

A.Prioritas Masalah

1.

2.

B.Intervensi Keperawatan

N HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


O TGL KEP
JAM

IV.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tuan M No.RM :

Umur : 50 thun Ruangan :Bougenville

HARI/TG JA DX TINDAKAN RESPON HASIL PARAF


L M KEPERAWATAN

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tuan M No.RM :

Umur : 50 thun Ruangan : Bougenville

TANGGA JAM DX EVALUASI PARAF


L
S:

O:
A:

P:

I:

Mahasiswa

(SITI NURHAFIZAH)