Anda di halaman 1dari 1

(CONTOH FORMAT)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI KARANTINA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

- Nama :
- NIK :
- KTP asal :
- Alamat :

Kel/Desa : Kec :

Kota : Prov :

- No Telp :
- Pekerjaan :

Menyatakan bersedia di karantina 14 hari di tempat yang telah ditentukan dari


Pemerintah Provinsi DKI Jakart. Selama masa karantina tidak akan menuntut
fasilitas dan kebutuhan pokok lainnya kepada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta serta
bersedia melakukan Bakti Sosial selama masa karantina.

(daerah asal), ………….…. 2020

Mengetahui,

Ketua RT

TTD

TTD (Stempel RT) Nama (Materai 6000)