KOP surat

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS XXXX

NOMOR :
TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS xxxxxx
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat efektif, efisien, dan
berkualitas serta dapat dipertanggungjawaban secara hukum, perlu
diatur adanya Peraturan Internal Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Peraturan Internal Puskesmas;
c. bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh karyawan
harus melaksanakan serta mentaati Peraturan Internal Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;

2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 772 / Menkes / SK /VI 2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS XXXXX TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS.
Kesatu : Disusun peraturan internal yang mengatur mengatur perilaku Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, kordinator, pengelola
dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Kedua : Lampiran Surat Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di  :
Pada tanggal   :

KEPALA PUSKESMAS XXXXX

NAMA KEPALA PUSKESMAS

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
XXXXX
NOMOR :
TENTANG : PERATURAN INTERNAL
PUSKESMAS

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1.

Yang dimaksud dalam peraturan ini adalah :

a. Daerah adalah Kabupaten Simalungun
b. Pemerintah daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan oleh pemerintah
daerah dan DPRD menurut azas otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip
Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Dasar 1945
c. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun
d. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun
e. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan beserta jejaringnya (Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Kelililing, dan Poliklinik Kesehatan Desa.
f. Izin Operasional Puskesmas adalah Izin yang diberikan kepada Puskesmas termasuk
jejaringnya untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
g. Izin Operasional Puskesmas diberikan apabila Puskesmas telah memenuhi
persyaratan meliputi : Administrasi dan manajemen Puskesmas, Standar Pelayanan
Puskesmas, Sarana Dan Prasarana Puskesmas serta Sumber daya Manusia
h. Peraturan Internal Puskesmas adalah aturan dasar yang mengatur tata cara hubungan
dan penyelenggaraan Puskesmas antara Kepala Puskesmas, dan Staff Puskesmas
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
i. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu di dalam lingkungan
Puskesmas untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan
klinis ( Clinical Appointment ).
j. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggungjawab
dan wewenang dari seorang pegawai dalam kesatuan organisasi yang dalam
pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada keahlian dan atau ketrampilan tertentu serta
memiliki ijin praktek di Puskesmas.
k. Jabatan Tambahan/Tugas Tambahan adalah kedudukan yang menunjukkan tugas,
tanggungjawab dan wewenang dari seorang pegawai dalam kesatuan organisasi
yang dalam pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada kebijakan pimpinan puskesmas
sesuai dengan persyaratan kompetensi.
l. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapatkan
pendidikan kesehatan dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat.
 Pasal 2.
Nama, Visi, Misi, Filosofi, Motto dan Tata Nilai

1. Nama Puskesmas ini adalah Puskesmas XXXXX

2. Visi Puskesmas XXXXX
adalah .....................................................................................................Tahun ....
3. Misi Puskesmas adalah :
a. .......
b. ...
c. ...
d. ...
e. ....

4. Tata Nilai ....................

...
....
..
5. Motto adalah ............................
6. Tata Nilai
BAB II
PEMILIK
Pasal 3
Pemilik Puskesmas XXXXX adalah Pemerintah Kabupaten Simalungun.
Pasal 4
Pemerintah Kabupaten Simalungun, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya,
bertanggungjawab terhadap kelangsungan hidup serta kemajuan dan perkembangan
Puskesmas sesuai yang diharapkan dan diinginkan masyarakat.
Pasal 5
Pemerintah Simalungun melalui Dinas Kesehatan Simalungun berwenang :
1. Menentukan kebijakan secara umum Puskesmas.
2. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Puskesmas.
3. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja Puskesmas
Pasal 6
1. Pemerintah Kabupaten Simalungun bertanggungjawab kepada rakyat melalui Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Simalungun atas kelangsungan hidup, kelancaran dan
perkembangan Puskesmas.
2. Pemerintah Kabupaten Simalungunikut bertanggung gugat atas terjadinya kerugian
akibat kelalaian atas kesalahan dalam pengelolaan Puskesmas.
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun berkewajiban untuk melakukan pembinaan
dalam peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.
4. Puskesmas dalam melaksanakan tugas di wilayah kerjanya berhak mendapatkan
dukungan dana, sarana, dan prasarana untuk memperkuat pelayanan seperti pengadaan
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Posyandu dan Poskesdes.

BAB III
PENYELENGGARAAN PUSKESMAS
Pasal 7
1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur Organisasi dan
Tata Kelola
2. Struktur Organisasi Puskesmas terdiri dari
a.Kepala Puskesmas;
b.Kepala tata usaha;
c.Penanggung jawab UKM dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat;
d.Penanggung jawab UKP, kefarmasian dan Laboratorium;
e.Penanggungjawab jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan.
f. Penanggungjawab bangunan, prasarana dan peralatan
g.Penanggungjawab Mutu
3. Tata Kelola sebagaimana dimaksud ayat satu meliputi tata laksana organisasi, standar
pelayanan, Standar Prosedur Operasional, dan Informasi Manajemen Puskesmas
4. Puskesmas membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya.
5. Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional pelayanan Puskesmas.

Pasal 8
1. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas menyelenggarakan
pelayanan kesehatan primer yang memenuhi standar pelayanan Puskesmas.
2. Pelayanan kesehatan primer sebagaimana dimaksud ayat 1 merupakan Upaya
Kesehatan Perorangan tingkat pertama dan Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat
pertama.
3. Upaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
a. UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
1. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan Kesga yang bersifat UKM
4. Pelayanan gizi yang bersifat UKM
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
b. UKM Pengembangan
1. Pelayanan kesehatan jiwa
 2. Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
3. Pelayanan kesehatan olahraga
4. Pelayanan kesehatan lansia
5. Pelayanan kesehatan kerja
c. UKP, kefarmasian, dan laboratorium
1. Pemeriksaan Umum
2. Kesehatan Gigi dan mulut
3. Kesehatan Keluarga
4. Pely Tindakan/Gawat Darurat
5. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan kefarmasian
8. Pelayanan laboratorium
9. ...
10. ..
d. Jaringan dan Jejaring Puskesmas
1. Puskesmas Pembantu
2. Puskesmas Keliling
3. Bidan Desa
4. Jejaring (Pelayanan Kesehatan lainnya)

Pasal 9
SUMBER DAYA MANUSIA
1. Puskesmas XXXXX dipimpin oleh seorang Kepala
Puskesmas, yang secara teknis fungsional dan taktis operasional bertanggungjawab
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun.
2. Persyaratan untuk Kepala Puskesmas :
a.Tingkat pendidikan paling rendah sarjana kesehatan/D4 dan memiliki kompetensi
manajemen kesehatan masyarakat;
b.Masa kerja di puskesmas minimal 2 (dua) tahun; dan
c.Telah mengikuti pelatihan manajemen puskesmas.

3. Dalam hal tidak tersedia tenaga yang memenuhi syarat untuk

menjabat, ditunjuk pejabat sementara yang memiliki persyaratan Kepala Puskesmas
sebagaimana dimaksud ayat (2).
4. Pejabat sementara sebagaimana dimaksud ayat (4) memiliki
kewenangan yang setara dengan pejabat tetap.
5. Tersedianya tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan
lain dan tenaga non kesehatan dipenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan kualifikasinya.
6. Sub Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Tata
Usaha yang merupakan Pejabat fungsional dengan tugas tambahan, dalam
 melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas,
dengan Persyaratan kompetensi Sebagai berikut
a. F
b. DF
c. D
7. Kordinator manajemen Puskesmas
8. Kordinator Sistem Informasi Puskesmas
9. Kordinator Kepegawaian
10. Kordinator Rumah tangga
11. Kordinator Keuangan
12. Penanggung Jawab UKP adalah seorang dokter yang
merupakan Pejabat Fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
13. Penanggung Jawab UKM adalah seorang yang merupakan
Pejabat Fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab
kepada Kepala Puskesmas.
14. Penanggung Jawab Jaringan dan jejaring adalah seorang
pejabat fungsional yang merupakan Pejabat Fungsional, dalam melaksanakan tugas
berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
15. Penanggung Jawab Jaringan dan jejaring adalah seorang
pejabat fungsional yang merupakan Pejabat Fungsional, dalam melaksanakan tugas
berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
16.
17. Upaya pelayanan kesehatan lain dapat dipimpin oleh seorang
Perawat / Bidan atau petugas kesehatan lain yang merupakan Pejabat fungsional, dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas

Pasal 10
Tugas Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan pelaksanaan,
mengkoordinasikan, membina dan mengevaluasi pelaksana tugas-tugas Puskesmas agar
efektif, efisien dan berkualitas sesuai tujuan Puskesmas.
2. Menguasai, memelihara dan mengelola sumber daya Puskesmas.
3. Mewakili Puskesmas di dalam dan luar pengadilan.
4. Melaksanakan kebijakan bidang pelayanan kesehatan dan pengembangan Puskesmas
sebagaimana digariskan oleh Bupati atas nama Pemerintah Kabupaten Simalungun.
5. Menetapkan kebijakan operasional Puskesmas.
6. Menyusun RUK dan RPK Puskesmas.
7. Membuat uraian tugas jabatan serta tata hubungan kerja sesuai struktur organisasi dan
tata kerja Puskesmas.
8. Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.
9. Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Puskesmas dibantu Kordinator Upaya
Kegiatan.
10. Kepala Puskesmas mengangkat dan memberhentikan Kordinator Upaya Kesehatan di
lingkungan Puskesmas.
11. Tugas pokok dan fungsi tanggung jawab para staf ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

Pasal 11
Etika Pegawai
1. Jam kerja
Pengaturan jam pelayanan baik dijam kerja maupun diluar jam kerja bagi staff
Puskesmas XXX adalah sebagai berikut :
 Hari Senin – Kamis : 08.00- 14.00
o Waktu Istirahat : 12.00-13.00

 Hari jumat : 08.00-16.30

o Waktu Istirahat : 12.00- 13.30

 Pelayanan 24 jam untuk Ruang Tindakan dan Pertolongan Persalinan

dengan pembagian shit
o Pagi : 08.00-16.00

o Sore : 14.00-20.00
o Malam : 20.00-08.00

2. Apel pagi
3. Seragam Kerja
4. ...
5. ....
6.

Pasal 12
Prosedur Kerja
1. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Puskesmas wajib menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam Puskesmas maupun dengan
organisasi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Banyumas sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Koordinator Upaya Kesehatan dalam lingkungan
Puskesmas bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahannya
masing-masing dan memberikan bimbingan serta petunjuk-petunjuk bagi pelaksanaan
tugas bawahan.
3. Setiap laporan yang diterima oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan
Penanggungjawab Upaya Kesehatan dari tim, wajib diolah dan dipergunakan sebagai
bahan menyusun laporan lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk-petunjuk kepada
staff.
4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, dan Penanggungjawab Upaya Kesehatan,
menyampaikan laporan kepada Kepala Puskesmas.
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Penanggungjawab Upaya Kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya saling berkoordinasi dengan jabatan fungsional lain terkait,
dan Satuan Kerja terkait dengan lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun
6. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan penanggungjawab/pelaksana Pelayanan wajib
mengadakan evaluasi kinerja dan melaksanakan tindak lanjut hasil evalusi.

Pasal 13
Minilokakarya Puskesmas
1. Minilokakarya Puskesmas merupakan Pertemuan yang diselenggarakan secara rutin di
Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staff di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
Bidan di desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, merupakan proses penggalangan
kerjasama tim Puskesmas dengan pendekatan sistem.
2. Minilokakarya Puskesmas diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
3. Dalam Rapat sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan Puskesmas sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajibannya.
4. Keputusan Minilokakarya Puskesmas diambil berdasarkan musyawarah mufakat, bila
tidak tercapai kata mufakat maka diambil berdasarkan suara terbanyak.
5. Hasil Minilokakarya Puskesmas dituangkan dalam Plane of Action (POA)/rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas.
6. Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB IV
AUDIT INTERNAL
Pasal 14
AUDIT INTERNAL
1. Audit Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang bertanggungjawab
melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya dan kegiatan
Puskesmas.
2. Tim audit Internal dipimpin oleh kordinator, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada ketua/Penanggungjawab mutu.
3. Pembentukan tim audit Internal ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1), meliputi : pengawasan terhadap sumber daya manusia, sarana
prasarana, kegiatan pelayanan serta administrasi keuangan Puskesmas.

BAB V
Kewenangan Klinis ( CLINICAL PRIVILEGE )
Pasal 15
 1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis ( clinical governance) yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di Puskesmas dilakukan atas
penugasan klinis ( Clinical Appointment ) dari Kepala Puskesmas.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berupa pemberian
kewenangan, klinis ( clinical privilege ) oleh Kepala Puskesmas melalui penerbitan
surat penugasan klinis kepada Staf Medis yang bersangkutan.
3. Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 diterbitkan oleh kepala
Puskesmas.

BAB V
Penugasan Klinis (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 16
Setiap staf medis dan Perawat dan Bidan yang melakukan asuhan medis harus memiliki
surat penugasan klinis dari Kepala Puskesmas atau tenaga medis berdasarkan rincian
kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ).

Pasal 16
Tim Peningkatan Mutu Klinis
1. Tim Peningkatan Mutu Klinis adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata kelola
klinis ( clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga kualitas dan
profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi
medis, dan penegakan etika dan disiplin profesi medis.
2. Tim Peningkatan Mutu Klinis dipimpin oleh seorang dokter, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Klinis ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Fungsi Tim Peningkatan Mutu Klinis :
 Memberikan saran kepada kepala Puskesmas
 Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
 Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
 Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan.
5. Tugas Tim Peningkatan Mutu Klinis :
a. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :
 Daftar Pelayanan Medis
 Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico – legal.
 Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko – legal.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf non medis.
d. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan
pelaksanaan tugas kelompok staff medis.
 e. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
f. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
g. Membuat laporan.

Pasal 17
Tata Urutan Peraturan
1. Peraturan Internal Puskesmas ini selanjutnya akan menjadi pedoman semua
peraturan dan kebijakan Puskesmas yang dibuat dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Setiap satuan kerja/seksi harus membuat standart prosedur operasional yang
mengacu pada Peraturan Internal Puskesmas.
3. Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen
Puskesmas tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Puskesmas.
Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:
a. Peraturan Internal Puskesmas.
b. Keputusan Kepala Puskesmas

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 18
1. Peraturan-peraturan Puskesmas yang telah ada pada saat Peraturan ini disahkan,
masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan ketentuan yang
tercantum di dalam Peraturan ini.
2. Peraturan ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas.
3. Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),ditemukan hal-hal yang
sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan penyempurnaan, yang
selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Pasal 19
1. Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
2. Agar setiap staff Puskesmas mengetahuinya, mentaati dan melaksanakan dengan
penuh tanggung jawab

Ditetapkan di  :
Pada tanggal   :
KEPALA PUSKESMAS XXXXX