FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma/Keluarga : Kutilang Tanggal Pengkajian : 13 April 2020
1 IDENTITAS :

KLIEN.
Nama : Tn. M Jenis kelamin L / P

Umur : 76 tahun Status Perkawinan: cerai

Agama : Islam.
Alamat asal : Porong, Sidoarjo
2 DATA :

. KELUARG
A
Nama : ......................................................-..........................................................................
Hubungan :
Pekerjaan : ..................................................................................................................................

: ..................................................................................................................................
Alamat ...................................................................Telp : ...................................................
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
Klien mengatakan linu-linu pada lutut, khususnya pada lutut sebelah kanan. Nyeri yang dirasakan
sudah 3 tahun dan dirasa memberat 1 tahun ini, terasa nyeri ketika dibuat berjalan atau berdiri
terlalu lama.
P : Nyeri terutama saat beraktivitas atau ditekuk
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri pada lutut sebelah kanan
S : Skala nyeri 3 dari 10
T : Nyeri hilang timbul, memberat ketika dibuat berjalan dan berdiri terlalu lama
Klien menyatakan juga susah memulai tidur pada malam hari dan jika merasa tidunya kurang,
siang harinya pasien tidur lagi.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan hanya dipijit sendiri

Obat-obatan:
Klien mengkonsumsi alopurinol, dexamethason

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) : FUNGSI

FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Kelelahan : Ya Tidak

Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : Klien mengatakan sebenarnya tidak pernah kelelahan
karena memang tidak ada aktivitas yang melelahkan,
Nafsu makan klien masih baik, walaupun terkadang
 saat makan makanan klien masih sisa sedikit.
Masalah tidur klien muncul setiap hari dimana klien
saat malam susah memulai tidur dan saat tidur malam
rata rata 6 jam. ADL terganggu karena kakinya linu

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka :

Pruritus :
Perubahan pigmen :
Memar :
Pola penyembuhan lesi :
KETERANGAN : Tidak ada luka/lesi, memar, pruritus pada kulit klien,
hanya perubahan pigmen yang terjadi karena proses
menua ada bercak kecoklatan

3. Hematopoetic
Perdarahan abnormal : Ya Tidak

Pembengkakan kel. :
Limfe
Anemia :
KETERANGAN : Tidak ada masalah dan keluhan hematopoetic dari klien.
4 Kepala
. Ya Tidak
Sakit kepala :

Pusing :
Gatal pada kulit :

kepala
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada kepala klien
5 Mata

. Ya Tidak
Perubahan :

penglihatan
Pakai :
kacamata
Kekeringan :
mata
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN :
6. Telinga Ya Tidak

Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
 Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada kesulitan saat melakukan ADL
KETERANGAN : Kllien mengatakan tidak ada masalah pada
pendengaran klien.
7 Hidung sinus
.
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Tidak ada masalah pada hidung sinus klien, klien mengatakan
indra penciuman klien juga masih baik, tidak pernah ada alergi dan
darah yang keluar.

8. Mulut, tenggorokan
Nyeri telan : Ya Tidak

Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : Klien jarang sikat gigi
KETERANGAN : Klien mengatakan memasang gigi palsu jika diperlukan
saja
9 Leher

. Ya Tidak
Kekakuan :

Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak pernah ada nyeri di leher dan kaku
10 Pernafasan
. Ya Tidak
Batuk :

Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : Tidak ada masalah
11 Kardiovaskuler
.
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal :
nocturnal :
Orthopnea
Murmur :
:

Edema
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak pernah ada masalah pada seluruh
dada klien.

12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia Nausea :
/ vomiting :
Hemateemesis :
Perubahan nafsu :
makan :
Massa
Jaundice :
Perubahan pola BAB :
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : 1 hari sekali/ 2 hari sekali teratur biasanya pada pagi hari
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak pernah merasa mual muntah, BAB
klien tidak pernah ada masalah, dan tidak pernah ada darah
pada BAB, dan nafsu makan klien baik walaupun terkadang
makan masih sisa karena klien sudah merasa kenyang.

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : 5-6x/hari
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : 5-6x/hari
KETERANGAN :
14 Reproduksi (Laki laki)
.
Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi : √
Lesi : √
Disharge : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak ada masalah pada organ
reproduksinya, klien sudah tua klien menerima keadaan
klien, klien sudah bercerai dari istrinya dan mempunyai 4
orang anak.
15 Muskuloskeletal

. Ya Tidak
Nyeri Sendi :

Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya berjalan :
Nyeri punggung :
Pola latihan
: Klien kadang ikut latihan/olahraga namun terkadang tidak
kuat berdiri lama
Dampak ADL : Saat nyeri dan linu-linu pada kaki klien muncul, klien
merasa terganggu dan tidak mampu beraktivitas sehingga
KETERANGAN klien hanya bisa duduk atau tiduran saja
: Linu-linu, nyeri, dan kram pada kaki klien bagian lutut ke
bawah terutama sebelah kanan selalu muncul saat klien
berjalan lama atau saat setelah cuci baju, sehingga klien
langsung beristirahat cukup lama dan terkadang harus
berpegangan pada sesuatu saat berjalan karena klien takut
jatuh lagi. Kekuatan otot kaki 3/5
16 Persyarafan

. Ya Tidak
Headache :

Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit kepala,
lemah gerak, ataupun masalah memori.
5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
.
Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
Insomnia :
Kesulitan dalam :
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : Klien mengatakan pasrah dan mengikuti aturan di panti, klien
merasa ikhlas dengan apapun keadaan sekarang, klien tidak
takut dan berserah diri kepada Tuhan, beribadah tidak pernah
putus dan selalu berdoa.
Persepsi tentang kematian : klien mengatakan kalau klien sudah siap tentang kematian dan klien
tidak merasa takut karena klien selalu percaya dengan Tuhan, dan di masa tua klien
menghabiskan waktu menghadapi kematian dengan beribadah sholat 5 waktu, sholat sunah, dan
berdoa.
Dampak pada ADL: klien tidak mengalami masalah ADL, hanya saja berjalan klien terkadang
harus pegangan atau memakai tongkat dan tidak mampu berdiri lama karena linu-linu dan nyeri
pada kaki klien.

Spiritual
Aktivitas ibadah :
Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu tepat waktu dan tidak pernah putus, serta sholat
sunah seperti tahajud, dhuha, dan berdoa.

Hambatan:
Tidak ada hambatan dalam beribadah

KETERANGAN : klien berserah diri kepada Tuhan dan ikhlas serta tetap semangat dalam
menjalani kehidupan di Panti.

6. LINGKUNGAN :

Kamar : kamar klien tampak bersih dan nyaman, klien mengatakan selalu
membersihkan kamarnya sendiri, lantai tidak licin, pencahayaan baik

Kamar mandi : kamar mandi bersama cukup luas dan bersih, lantai tidak licin,
pencahayaan baik, tidak ada pegangan, WC duduk

Dalam rumah : di dalam wisma bersih, nyaman, barang-barang tertata rapi, lantai
tidak licin, pencahayaan baik, tidak ada pegangan

Luar rumah : terdapat tangga naik untuk masuk ke dalam rumah, tangga untuk ke
masjid, jalan antar wisma cukup dekat, kondisi jalan & tanah naik turun
dan beberapa area cukup licin

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
A. Stresor
 Stresor fisiologis : linu-linu dan nyeri serta kram pada kaki klien terutama
sebelah kanan sehingga klien tidak berani beraktivitas berat
Stresor Psikologis : tidak ada masalah
B. Kebiasaan Lansia
Hobi/kegemaran: Menonton tv, membaca
Kebiasaan positif: Klien senang berkumpul ngobrol-ngobrol dengan
anggota wisma lainnya, sholat dimasjid, senam hari selasa,rabu,kamis
Kebiasaan negatif: Tidak ada
C. Pengetahuan
Pengetahuan lansia tentang kesehatan
Klien mengatakan klien cukup tau mengenai sakitnya, obat obat yang
dikonsumsi dan apa apa saja yang harus dihindari juga bagaimana
mengatasinya. Klien mengatakan sakitnya karena tua.
Riwayat Pengobatan dan efek
samping Jenis pengobatan
Obat asam urat, obat nyeri sendi,
Efek samping obat: -

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID :
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 21.00
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 1 jam (2)
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 2.00 – 03.00 dini hari
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6-7 jam (1)
5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit 2
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 2
c) Terbangun untuk ke kamar mandi 0
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 0
e) Batuk atau mengorok 0
f) Kedinginan di malam hari 0
g) Kepanasan di malam hari 0
h) Mimpi buruk 0
i) Terasa nyeri 0
j) Alasan lain ……… 0
6 Seberapa sering anda menggunakan obat 0
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 0
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin 3
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana 2
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana 1
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektif Dilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang, Jawab: 2
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2 > 60
menit = 3 Pertanyaan
nomer 5a:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
 Skor 0 =0 Kecil =1
Skor 1-2 = 1 Sedang =2
Skor 3-4 = 2 Besar =3
Skor 5-6 = 3 Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7
3. Jawab: 2 dan 8, dengan skor di bawahini:
Lama tidur malam Dilihat dari Skor 0 =0
pertanyaan nomer 4 Skor 1-2 = 1
> 7 jam = 0 Skor 3-4 = 2
6-7 jam = 1 Skor 5-6 = 3
5-6 jam = 2 Jawab: 0 + 3 = 3, skor: 2
< 5 jam = 3 Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai
4. Jawab: 1 dari komponen 1 sampai 7
Efisiensi tidur Pertanyaan nomer 1,3,4 Skor total no 1 – 7=
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama 2 + 2 + 1 + 0 + 1 + 0 + 2 = 8 (Kurang)
di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4 Nilai
# lama di tempat tidur – kalkulasi 1 = Sangat baik
respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3 1-7 = Baik
Jika di dapat hasil berikut, maka 8-14 = Kurang
skornya: 15-21 = Sangat kurang
>85% =0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
<65% =3
Jawab: 6/7 x 100% = 85%, 0
5. Gangguan ketika tidur
malam Pertanyaan nomer 5b sampai
5j
Nomer 5b sampai 5j dinilai
dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b
sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3

6. Menggunakan obat-obat
tidur Pertanyaan nomer 6
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jawab: 0
7. Terganggunya aktifitas di siang
hari Pertanyaan nomer 7 dan 8
Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah = 0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
KEMAMPUAN ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Tidak Dengan Mandiri Skor
mampu Bantuan Yang
Didapat
1 Makan 0 5 10 10
2 Mandi (menyeka tubuh, menyiram) 0 5 5
3 Membersihkan diri (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
4 Mengenakan pakaian 0 5 10 10
5 Berpindah berbaring ke duduk, atau sebaliknya 0 5-10 15 15
Skor 5= dengan bantuan mayor (1 atau 2
orang)
Skor 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik)
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5-10 15 5
dengan kursi roda )
Skor 5= ketergantungan kursi roda, termasuk
pegangan
Skor 10= berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
7 Naik turun tangga 0 5 10 5
8 Penggunaan toilet 0 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 0 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 0 5 10 10
TOTAL 100 85
0 – 20 : ketergantungan penuh

21–61 : ketergantungan berat atau sangat tergantung

62–90 : ketergantungan moderat
91–99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
ASPEK KOGNITIF

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksima Klien
l
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2018
Hari : senin
Musim : hujan
Bulan : desember
Tanggal :lupa
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia
Panti : Panti Jompo Pandaan
Propinsi: Jawa
Wisma : seruni
Kabupaten/kota : Pandaan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30 25
Interpretasi hasil :
24–30 : tidak ada gangguan kognitif Kesimpulan:
18–23 : gangguan kognitif sedang Tidak ada gangguan kognitif
0 - 17 : gangguan kognitif berat
TES KESEIMBANGAN

Time Up Go Test

N Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

o
1 13 April 2020 20 detik

2 13 April 2020 20 detik

3 13 April 2020 20 detik

Rata -rata Waktu TUG 20 detik

Interpretasi hasil Resiko Jatuh

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≥12 detik Resiko jatuh
<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
GDS
Pengkajian Depresi
N Pertanyaan Jawaban
o Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
.
Jumlah 1
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam
Gerontological Nursing, 2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
STATUS NUTRISI

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators scor Pemeriksaan

e
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
1 Asam urat 13 April 2020 9 gr/dl
FUNGSI SOSIAL LANSIA

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 10
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3= Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6= Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005