Anda di halaman 1dari 23

FORM PENILAIAN KARYAWAN NON PNS / TENAGA KONTRAK

RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
a. Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
pekerjaan belum selesai
b. Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
tuntas
c. Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
a. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
satu unit
b. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
unit lain
c. Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
a. Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
kerja sebaik mungkin
b. Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
dengan pekerjaan yang belum diketahui
c. Tidak membuang waktu kerja dengan kegiatan lain yang
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
a. Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
diperintah
b. Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
bukan tugasnya demi kelancaran operasional RS
c. Bersedia memperbaiki kesalahan dengan sukarela tanpa
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

Klasifikasi Nilai :
1 Amat buruk 6 Cukup
2 Buruk 7 Lebih dari cukup
3 Amat kurang 8 Baik
4 Kurang 9 Amat baik
5 Tidak cukup 10 Istimewa Halaman 1 dari 2
CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Yang Menilai,
Atasan Langsung

……………………….

Halaman 2 dari 2
REVIEW DOKUMEN TENAGA KONTRAK KESEHATAN

NAMA :
NIK :
JABATAN PEKERJAAN :

NO NAMA ARSIP ADA TIDAK KET


1 DOKUMEN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
A. IJAZAH TERAKHIR
B. PERMOHONAN VERIFIKASI PENDIDIKAN
C. JAWABAN VERIFIKASI PENDIDIKAN

2 DOKUMEN KREDENSIAL
A. SIP , STR
B. PERMOHONAN VERIFIKASI SIP
C. JAWABAN VERIFIKASI SIP

3 DOKUMEN KEWENANGAN KLINIS


A. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL
PRIVILIGE)
B. SURAT PENUGASAN KLINIS (CLINICAL
ASSIGNMENT)

DOKUMEN PENUGASAN KE UNIT KERJA DI RUMAH


4
SAKIT
A. SURAT LAMARAN
B. KONTRAK KERJA
C. SURAT TUGAS & URAIAN TUGAS

5 DOKUMEN EVALUASI PEGAWAI


A. OPPE / LOOGBOOK / Evaluasi Kerja Individu
B. PENILAIAN KERJA TAHUNAN / SKP

6 DOKUMEN PELATIHAN
A. PATIENT SAFETY
B. PPI
C. K3 - APAR
D. BLS
E. SERTIFIKAT LAINNYA

7 DOKUMEN ORIENTASI
A. BUKTI ORIENTASI
B. EVALUASI ORIENTASI

8 PROSES IJIN BELAJAR


A. SURAT REKOMENDASI
B. IJIN BELAJAR

9 LAIN-LAINNYA
FORM PENILAIAN KARYAWAN NON PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
a. Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
pekerjaan belum selesai
b. Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
tuntas
c. Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
a. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
satu unit
b. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
unit lain
c. Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
a. Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
kerja sebaik mungkin
b. Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
dengan pekerjaan yang belum diketahui
c. Tidak membuang waktu kerja dengan kegiatan lain yang
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
a. Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
diperintah
b. Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
bukan tugasnya demi kelancaran operasional RS
c. Bersedia memperbaiki kesalahan dengan sukarela tanpa
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

Halaman 1 dari 2
CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Yang Menilai,
Atasan Langsung

Masnayanti, S.Kep.,MM
NIP 19670721 199003 2 005

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN NON PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
a. Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
pekerjaan belum selesai
b. Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
tuntas
c. Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
a. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
satu unit
b. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
unit lain
c. Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
a. Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
kerja sebaik mungkin
b. Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
dengan pekerjaan yang belum diketahui
c. Tidak membuang waktu kerja dengan kegiatan lain yang
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
a. Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
diperintah
b. Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
bukan tugasnya demi kelancaran operasional RS
c. Bersedia memperbaiki kesalahan dengan sukarela tanpa
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

Klasifikasi Nilai :
1 Amat buruk 6 Cukup
2 Buruk 7 Lebih dari cukup
3 Amat kurang 8 Baik
4 Kurang 9 Amat baik
5 Tidak cukup 10 Istimewa Halaman 1 dari 2
CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Yang Menilai,
Atasan Langsung

H. Sadikin, SKM
NIP 19660213 198903 1 018

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN NON PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
a. Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
pekerjaan belum selesai
b. Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
tuntas
c. Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
a. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
satu unit
b. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
unit lain
c. Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
a. Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
kerja sebaik mungkin
b. Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
dengan pekerjaan yang belum diketahui
c. Tidak membuang waktu kerja dengan kegiatan lain yang
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
a. Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
diperintah
b. Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
bukan tugasnya demi kelancaran operasional RS
c. Bersedia memperbaiki kesalahan dengan sukarela tanpa
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

Klasifikasi Nilai :
1 Amat buruk 6 Cukup
2 Buruk 7 Lebih dari cukup
3 Amat kurang 8 Baik
4 Kurang 9 Amat baik
5 Tidak cukup 10 Istimewa Halaman 1 dari 2
CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Yang Menilai,
Atasan Langsung

Aguslinar Sinaga, SKM, MM


NIP 19690807 199312 2 002

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN NON PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
a. Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
pekerjaan belum selesai
b. Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
tuntas
c. Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
a. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
satu unit
b. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
unit lain
c. Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
a. Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
kerja sebaik mungkin
b. Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
dengan pekerjaan yang belum diketahui
c. Tidak membuang waktu kerja dengan kegiatan lain yang
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
a. Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
diperintah
b. Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
bukan tugasnya demi kelancaran operasional RS
c. Bersedia memperbaiki kesalahan dengan sukarela tanpa
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

Halaman 1 dari 2
CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Unit Farmasi dan Bahan
Keperawatan Kedokteran Gigi

Juwadi, S.ST Ramadha Nita,S.Farm,APT


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19890424 201503 2 001
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN NON PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
a.
pekerjaan belum selesai
Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
b.
tuntas
Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
c.
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
a.
satu
Tidakunit
kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
b.
unit lain
Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
c.
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
a.
kerja sebaik mungkin
Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
b.
denganmembuang
Tidak pekerjaan waktu
yang belum diketahui
kerja dengan kegiatan lain yang
c.
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
a.
diperintah
Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
b.
bukan
Bersediatugasnya demi kelancaran
memperbaiki kesalahan operasional RS tanpa
dengan sukarela
c.
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

Halaman 1 dari 2

CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Unit Farmasi dan Bahan
Keperawatan Kedokteran Gigi

Juwadi, S.ST Ramadha Nita,S.Farm,APT


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19890424 201503 2 001
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
a.
pekerjaan belum selesai
Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
b.
tuntas
Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
c.
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
a.
satu
Tidakunit
kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
b.
unit lain
Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
c.
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
a.
kerja sebaik mungkin
Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
b.
denganmembuang
Tidak pekerjaan waktu
yang belum diketahui
kerja dengan kegiatan lain yang
c.
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
a.
diperintah
Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
b.
bukan
Bersediatugasnya demi kelancaran
memperbaiki kesalahan operasional RS tanpa
dengan sukarela
c.
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Unit Farmasi dan Bahan
Keperawatan Kedokteran Gigi

Juwadi, S.ST Ramadha Nita,S.Farm,APT


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19890424 201503 2 001
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
a.
pekerjaan belum selesai
Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
b.
tuntas
Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
c.
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
a.
satu
Tidakunit
kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
b.
unit lain
Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
c.
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
a.
kerja sebaik mungkin
Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
b.
denganmembuang
Tidak pekerjaan waktu
yang belum diketahui
kerja dengan kegiatan lain yang
c.
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
a.
diperintah
Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
b.
bukan
Bersediatugasnya demi kelancaran
memperbaiki kesalahan operasional RS tanpa
dengan sukarela
c.
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Seksi Keperawatan dan
Keperawatan Penunjang Medik

Juwadi, S.ST Masnayanti, S.Kep., MM


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19670721 199003 2 005
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
a.
pekerjaan belum selesai
Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
b.
tuntas
Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
c.
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
a.
satu
Tidakunit
kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
b.
unit lain
Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
c.
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
a.
kerja sebaik mungkin
Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
b.
denganmembuang
Tidak pekerjaan waktu
yang belum diketahui
kerja dengan kegiatan lain yang
c.
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
a.
diperintah
Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
b.
bukan
Bersediatugasnya demi kelancaran
memperbaiki kesalahan operasional RS tanpa
dengan sukarela
c.
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Seksi Keperawatan dan
Keperawatan Penunjang Medik

Juwadi, S.ST Masnayanti, S.Kep., MM


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19670721 199003 2 005
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
a.
pekerjaan belum selesai
Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
b.
tuntas
Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
c.
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
a.
satu
Tidakunit
kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
b.
unit lain
Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
c.
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
a.
kerja sebaik mungkin
Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
b.
denganmembuang
Tidak pekerjaan waktu
yang belum diketahui
kerja dengan kegiatan lain yang
c.
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
a.
diperintah
Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
b.
bukan
Bersediatugasnya demi kelancaran
memperbaiki kesalahan operasional RS tanpa
dengan sukarela
c.
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Unit Farmasi dan Bahan
Keperawatan Kedokteran Gigi

Juwadi, S.ST Ramadha Nita,S.Farm,APT


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19890424 201503 2 001
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2
FORM PENILAIAN KARYAWAN PNS / TENAGA KONTRAK
RSGM GUSTI HASAN AMAN PROV.KALSEL

NAMA : ………………………………………………
JABATAN : ………………………………………………
UNIT KERJA : ………………………………………………
PERIODE : ………………………………………………

RATA-
NO PENILAIAN SKOR
RATA
1 KUALITAS KERJA
a. Cermat, tidak membuat kesalahan
b. Menyelesaikan tugas tepat waktu
c. Mematuhi standar kerja yang ditentukan (performance)
d. Bekerja dengan cekatan dan cepat
e. Jumlah hasil kerja memenuhi tuntutan yang diharapkan
2 TANGGUNG JAWAB PEKERJAAN
Menunjukkan rasa tidak enak (misal: sungkan, malu) jika
a.
pekerjaan belum selesai
Berusaha dengan serius menyelesaikan pekerjaan sampai
b.
tuntas
Bersedia bekerja melewati batas normal / lembur jika
c.
pekerjaan belum selesai
d. Melapor kepada atasan jika ada masalah pekerjaan
3 KERJASAMA DENGAN REKAN KERJA
Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
a.
satu
Tidakunit
kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja
b.
unit lain
Memberikan kontribusi kepada tim melalui saran, kritik dan
c.
usaha yang membangun
d. Menjadi motivator dalam tim kerja
4 MOTIVASI KERJA
Menunjukkan semangat atau berusaha memberikan hasil
a.
kerja sebaik mungkin
Menunjukkan keinginan mempelajari hal baru berkaitan
b.
denganmembuang
Tidak pekerjaan waktu
yang belum diketahui
kerja dengan kegiatan lain yang
c.
tidak berkaitan dengan tugas
d. Tidak suka menunda pekerjaan yang harus diselesaikan
5 INISIATIF KARYAWAN
Menunjukkan kesediaan melakukan pekerjaan tanpa
a.
diperintah
Dalam situasi mendesak bersedia melakukan pekerjaaan yang
b.
bukan
Bersediatugasnya demi kelancaran
memperbaiki kesalahan operasional RS tanpa
dengan sukarela
c.
diperintah atasan
JUMLAH RATA-RATA SKOR :

CATATAN
Prestasi lain yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Indisipliner Tertentu yang perlu dicatat :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Saran dan Perbaikan :


……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Banjarmasin,

Mengetahui, Menilai,
Ketua Komite Non Medik Non Kepala Unit Farmasi dan Bahan
Keperawatan Kedokteran Gigi

Juwadi, S.ST Ramadha Nita,S.Farm,APT


NIP. 19790606 200604 1 015 NIP. 19890424 201503 2 001
…………………………………….
.

Halaman 2 dari 2