PRODI KEPERAWATAN STIKES ALIFAH PADANG

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

NAMA MAHASISWA :UTARI SARI RAHAMH

NIM : 18101050127
RUANGAN PRAKTIK : KEPERAWATA 4C

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An T
2. Tempat tgl lahir/usia : Padang, 20 Mei 2020
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Kayu kalek
7. Tgl masuk : 20 Mei 2020 (jam 08.30 WIB)
8. Tgl pengkajian : 20 Mei 2020
9. Diagnosa medik : Pneumonia
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn N
b. U s i a : 45 Thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Pedagang beras
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : kayu kalek
2. Ibu
a. N a m a : Ny, R
b. U s i a : 42
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: Tidak ada
e. Agama : Islam
f. Alamat : Kayu kalek
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Pada Saat Pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami
sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, batuk berlendir, beringus dan disertai dengan
demam yang tinggi.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di Puskesmas
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter
dianjurkan untuk, tidak ada keluhan
b. Riwayat terkena radiasi : tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil : naik 9 kg
d. Riwayat Imunisasi TT : 2 kali
e. Golongan darah ibu B Golongan darah ayah O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : dirumah sakit
b. Jenis persalinan : spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
: tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BBL: 2,8 kg, PBL: 50 cm
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Bayi kemerahan setelah lahir,tidak ada
cyanosis
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : demam pada umur : saat lahir diberikan
obat oleh : bidan
¤ Riwayat kecelakaan : tidak ada
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : tidak pernah
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : sama
 Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram

Ket :
Ibu mengatakan anggota keluarga ada yang batuk-batuk yang disertai darah, yaitu nenek
yang tinggal serumah dengan klien. Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti diabetes melitus.

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Frekuensi
pemberian
1. BCG 1bln Demam
2. DPT (I,II,III) 2bln,3bln,4bln Tidak ada
3. Polio (I,II,III,IV) 2bln,3bln,4bln,6bln Tidak ada
Campak 9bln (belum Tidak ada
4.
dilakukan)
5. Hepatitis 2bln,3bln,4bln -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 2,8kg
2. Tinggi badan : 50 cm.
3. Waktu tumbuh gigi belum ada gigi tanggal belum ada jumlah gigi belum ada.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : belum
5. Berjalan : belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 bulan
7. Bicara pertama kali : belum
8. Berpakaian tanpa bantuan : belum
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI Pertama kali disusui:
 - 1minggu setelah bayi lahir
- cara pemberian:setiap kali bayi menangis

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : tidak ada
2. Jumlah pemberian : tidak ada
3. Cara pemberian : tidak ada
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-6 bulan ASI 100 cc / 24 jam
7 bulan ASI + bubur beras merah 100 cc / 24 jam + waktu makan

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : orangtua di : rumah
¤ Lingkungan berada di : tempat yang bersih
¤ Rumah dekat dengan : mesjid tempat bermain di rumah
kamar klien : dengan orangtua
¤ Rumah ada tangga : ada
¤ Hubungan antar anggota keluarga : sangat baik
¤ Pengasuh anak : ibunya sendiri
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : beragama islam
¤ Kegiatan keagamaan : selalu melakukan sholat 5 waktu
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke Puskesmas karena : karena panik melihat anaknya
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
- Perasaan orang tua saat ini : takut, cemas dan kawatir
- Orang tua selalu berkunjung ke puskesmas : iya
- Yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tuanya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

 Klien belum mampu mengatakan mengapa ia berada di rumah sakit, klien hanya
mampu menangis bila ada orang lain yang tidak ia kenal berada didekatnya.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Nafsu makan baik Nafsu makan menurun

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman ASI + air putih ASI + air putih
2. Frekuensi minum 5-6 kali sehari 3-4 kali sehari
3. Kebutuhan cairan ml 1000 m
± 1000−1500 ± 800− /hari
hari ❑
4. Cara pemenuhan

5.
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan BAB dan BAK 6 kg BAB dan BAK 6 kg
2. Frekuensi (waktu) dalam 24 jam dalam 24 jam
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam Setiap waktu Setiap waktu
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
 3. Kondisi setelah olah raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi Mandi 2x pagi dan Mandi 2x pagi dan sore
- Cara sore hari. hari. Mengganti
- Frekuensi Mengganti pakaian 2x pada
- Alat mandi pakaian 2x pada pagi dan sore hari.
2. Cuci rambut pagi dan sore
- Frekuensi hari.
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Makan, minum, tidur Makan, minum, tidur
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum ada Belum ada
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis (GCS : 4 5 6)
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 100/80 mmHg
 b. Denyut nadi : 98 x / menit
c. Suhu : 39o C
d. Pernapasan : 32x/ menit
4. Berat Badan : 8 kg
5. Tinggi Badan : 75 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : rambut tebal dan halus
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : tebal
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : bersih dan wangi
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetri
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : normal
d. Ekspresi wajah : baik
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain : tidak ada

8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus
c. Conjungtiva : tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : positif
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : normal
h. Keadaan bulu mata : normal
i. Keadaan visus : normal
 j. Penglihatan : - tidak kabur
- tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : normal
Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : normal
b. Bentuk hidung : simetris
c. Keadaan septum : normal
d. Secret / cairan : tidak ada
Data lain : tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : normal
b. Ukuran / bentuk telinga : simetri
c. Lubang telinga : Bersih
d. Pemakaian alat bantu : tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : belum tumbuh
- Karang gigi / karies : belum ada
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : normal
c. Lidah
Kotor / tidak : tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : mukosa bibir lembab
- Basah / kering / pecah : lembab
- Mulut berbau / tidak : tidak
- Kemampuan bicara : belum bias bicara
Data lain : tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : normal
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak ada benjolan
b. Kaku kuduk / tidak : tidak
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Irama pernafasan: tidak teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : tidak normal
d. Tipe pernapasan : dispnea
Palpasi
a. Vokal fremitus : tidak normal
b. Massa / nyeri : nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi
Perkusi
tympani
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : tidak ada
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak membuncit
b. Ada luka / tidak : tidak ada luka
Palpasi
a. Hepar : tidak ada pembesaran hepar
b. Lien : normal
c. Nyeri tekan : tidak ada

Auskultasi
Peristaltik : normal
Perkusi
a. Tympani : teratur
17. Genitalia dan Anus : tidak ada lesi, tidak ada iritasi perineal, warna
normal
18. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
 a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Penciuman tidak diidentifikasi
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Visus dan lapang pandang tidak
diidentifikasi
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Gerakan otot mata tidak diidentifikasi
d. Nervus V (Trigeminus)
Motorik dan sensorik tidak dapat diidentifikasi.
e. Nervus VII (Facialis)
Motorik dan sensorik tidak dapat diidentifikasi
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Pendengaran normal. Keseimbangan
tidak dapat diidentifikasi.
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Fungsi pengecapan tidak dapat diidentifikasi.
Gerakan ovula tidakdapat diidentifikasi
h. Nervus XI (Assesorius)
Sternocledomastoideus dan trapesius tidak dapat diidentifikasi
i. Nervus XII (Hypoglossus)
Gerakan lidah tidak dapat diidentifikasi

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal sosial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
Lab GDA pemeriksaan darah lengkap 91 g/dl
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
02 NCPAP 40% PEEP 5
Infus D10% 6 cc/jam
Injeksi : ampicillin-sulbactam 2x85 mg (hari 1), gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1)

Padang, 29 Mei 2020

Pembimbing Mahasiswa
(Ns. RISCHA HAMSANESTI, M.Kep) (UTARI SARI RAHMAH)
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : An T
NO.MR : 19192999
N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
Keletihan otot Ketidak efektifan
Data Objektif : pernafasan pola napas
– Klien nampak sesak
– pernapasan cuping hidung,
pernapasan dangkal
– Klien nampak pucat dan cianosis

Data Subjektif :
– Ibu klien mengatakan anaknya
sesak.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

NAMA KLIEN : An T
NO.MR : 19192999

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL TANDA

NO
KEPERAWATAN MUNCUL SELESAI TANGAN
1. Hipotermi 20 Mei 2020 31 Mei 2020
Ds :
– Klien nampak sesak
– pernapasan cuping
hidung, pernapasan
dangkal
– Klien nampak pucat dan
cianosis

Do :
– Ibu klien mengatakan
anaknya sesak.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : An T
NO.MR : 19192999
Perencaanan
NO Diagnosa Keperawatan
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Pneumonia  Jalan nafas efektif, ventilasi paru Monitor status respiratori setiap 2 jam, kaji adanya
adekuat dan tidak ada penumpukan peningkatan status pernafasan dan bunyi nafas
secret. abnormal.
2) Lakukan perkusi, vibrasi dan postural drainage
 Pasien memperlihatkan perbaikan
setiap 4 – 6 jam,
ventilasi, pertukaran gas secara 3) Beri therapy oksigen sesuai program.
optimal dan oksigenasi jaringan secara 4) Bantu membatukkan sekresi/pengisapan lender.
adekuat. 5) Beri posisi yang nyaman yang memudahkan
 Pasien akan mempertahankan cairan pasien bernafas.
tubuh yang normal. 6) Ciptakan lingkungan yang nyaman sehingga
pasien dapat tidur tenang.
7) Monitor analisa gas darah untuk mengkaji status
pernafasan.
8) Beri minum yang cukup.
9) Sediakan sputum untuk kultur/test sensitifitas.
10) Kelola pemberian antibiotic dan obat lain sesuai
program.
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : An T
NO.MR : 19192999

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda Tangan

20 mei 2020 Pneumonia Membina hubugan Jam Evaluasi:
dan kasihsayang
S : Ibu klien mengatakan
saling percaya
anaknya sesak.
dan kebersihan

O: -keadaan umum lemah, suhu

tubuh bayi mulai naik, warna kulit
bayi merah dan nadi:133x/menit,
RR:62x/menit, S:36oC

A: masalah terasi sebagian

 P: masalah intervensi sebagian

21 mei 2020 Pneumonia Menjaga suhu tubuh S: ibu klien mengatakan klien
bayi, menhitung mulai terlihat sehat
pola pernafasan O : keadaan umum klien cukup,
suhu tubuh bayi normal dan mulai
bayi
stabil, dan mulai tidak menunjukan
pneumonia , ritme jantung mulai
stabil nadi:154x/menit,
RR:60x/menit, S:36,5oC

22 mei 2020 Pneumonia Coba lakukan setiap S : ibu klien mengatakan klien
saat untuk mulai terlihat sehat.
mengetahui detak O : keadaan umum klien cukup,
jantumg atau laju suhu tubuh bayi normal dan
pernafasan bayi mulai stabil, pernafasan
40/50 kali mulai stabil dan tidak
permenit menunjukan pneumonia
nadi:154x/menit,
RR:60x/menit, S:36,5oC