Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT F-1.

01 Kecamatan Selaawi
39
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
Nomor KK : 320539 221207 1198 Provinsi : 32 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga : YOYON Kabupaten : 5 GARUT
Alamat : KP. NAGRAK Flag : O Kecamatan : 39 Selaawi
Kode Pos : RT : 1 RW : 7 Jumlah Anggota Keluarga : . Desa : 2006 MEKARSARI
DATA KELUARGA
No Flag Nama Lengkap Gelar Enrolment Status e-KTP NIK Alamat Sebelumnya No Paspor Tgl Akh Paspor
1 2 3 4 5 6 7
1 O YOYON Sudah 320539 030160 0001 -. . . 18/05/2020
2 O KOMARIAH Sudah 320539 520268 0001 -. . . 18/05/2020

No Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Akta Lahir Nomor Akta Kelahiran Gol Darah Agama Kepercayaan Stat Kawin Akta Kawin Nomor Akta Kawin Tgl Kawin Akta Cerai Nomor Akta Cerai Tgl Cerai
8 9 10 (tgl-bln-thn) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 LAKI-LAKI GARUT 3 1 1967 53 1 13 - 1 Islam 2 Kawin 2 523/14/1988 29/10/1988 1
2 PEREMPUAN GARUT 15 6 1969 50 1 13 - 1 Islam 2 Kawin 2 523/14/1988 29/10/1988 1

No Hub Kel Klainan Fisik Peny Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan N I K Ibu Nama Lengkap Ibu N I K Ayah Nama Lengkap Ayah
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 2 Suami 1 0 3 Tamat Sd/Sederajat 20 Buruh Tani/Perkebun ITING OJA
2 3 Istri 1 0 3 Tamat Sd/Sederajat 2 Mengurus Rumah Ta OCIH OI

Nama Ketua RT 1 : ................................................. Mengetahui, Garut, 18 - 5 - 2020


Camat Selaawi Kepala Desa MEKARSARI Kepala Keluarga,
Nama Ketua RW 5 : ..................................................

…………………………………………………….. ………………………………………………. YOYON


NIP : …………………………………………………….