SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP / NIM :
Institusi :
Judul penelitian :

Dengan ini, Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Ethical

Clearance dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala dan
Saya menyatakan bahwa:
1. Penelitian ini belum dilakukan
2. Saya tidak mengajukan permohonan persetujuan etik untuk penelitian
(pengambilan data) yang sudah/sedang berjalan atau telah selesai
3. Prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman etik ini akan Saya patuhi
dengan sebaik-baiknya,
4. Apabila terdapat bukti adanya pemalsuan data, maka Saya siap diproses
sesuai ketentuan untuk mengambil langkah yang diperlukan
5. Saya memahami bahwa dibutuhkan minimal 15 (lima belas) hari kerja untuk
bisa mendapatkan persetujuan etik penelitian.

Demikian Saya sampaikan, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Banda Aceh, ………………

Materai rp.6.000,-

(…………………………………….)