BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian pada pasien stroke hemoragik meliputi identitas klien,

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

penyakit keluarga, pemeriksaan fisik dan pengkajian psikososial.

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam

masuk rumah sakit, nomor registrasi, dan diagnosa medis.

2. Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah

kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala,mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala

kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan

perubahan di dalam intracranial. Keluahan perubahan perilaku juga umum

16
 17

terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak

responsive, dan koma.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, dan kegemukan. Pengkajian obat-obatan yang sering digunakan

klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat

beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan

penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat

mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan

data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes

mellitus, atau adanay riwayat stroke dari generasi terdahulu.

6. Pemeriksaan Fisik

a. B1 (Breathing)

Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,

sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada

klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk

 18

yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan

penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat

kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak

ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang

kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

b. B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah

terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah

> 200 mmHg).

c. B3 (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada

lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area

yang perfisinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder

atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya.

Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih

lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

Pengkajian tingkat kesadaran.

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling

mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan

pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap

lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem

 19

persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat

perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar

pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Jika klien sudah

mengalami koma maka penilaian Glasgow Coma Scale (GCS)

sangat   penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan

evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

Pengkajian fungsi serebral.

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan

bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.

1) Pengkajian saraf cranial.

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial 1-XII

a) N 1. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada

fungsi penciuman.

b) N 2. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras

sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan

hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau

lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien

dengan hemipelgia kiri. Klien mungkin tidak dapat

memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan

untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

 20

c) N 3,4, dan 6. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,

pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan

kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.

d) N 5. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis

saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi lateral,

serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan

eksternus.

e) N 7. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

f) N 8. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli

persepsi.

g) N 9 dan 10. Kemampuan menelan kurang baik dan sulit

membuka mulut.

h) N 11. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan

trapezius.

i) N 12. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan

fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

2) Pengkajian Sistem Motorik.

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan

mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan

motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol

 21

motor volunter pada salah satu tubuh dapat menunjukkan

kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.

a) Inspeksi umum : didapatkan hemiplegia karena lesi pada

sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan

salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.

b) Fasikulasi: didapatkan pada otot-otot ekstremitas

c) Tonus Otot : didapatkan meningkat.

d) Kekuatan Otot : Pada penilaian dengan menggunakan

tingkat kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat 0.

e) Keseimbangan dan Koordinasi: didapatkan mengalami

gangguan karena hemiparese dan hemiplegia.

3) Pengkajian Reflek: Pemeriksaan reflek terdiri atas reflek

profunda dan pemeriksaan reflek patologis.

Gerakan Involunter. Tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan

distonia. Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang

umum, terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan

tekanan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder

akibat area fokal kortikal yang peka.

4) Pengkajian Sistem Sensorik

Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat

ketidakmampuan untuk mengintepretasikan sensasi. Disfungsi

persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara

 22

mata dan korteks visual. Kehilangan sensori karena stroke

dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih

berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk

merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan

dalam mengintepretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

d. B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan

kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung

kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang

kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama

periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril.

Inkontinensia urine yang belanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.

e. B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesuliatan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah

desebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga

menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya

inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan

neurologis luas.
 23

f. B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron

motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah

satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor

atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling

umum adalah hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang

lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2  kulit akan tampak pucat

dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu,

perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan

masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

7. Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai

status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Dalam pola tata nilai dan

kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena

tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu

sisi tubuh.
 24

Perawat juga memasukkan pengkajian tehadap fungsi neurologis dengan

dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup

individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua

masalah : keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam

hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang

akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam sistem

dukungan individu.

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi

atau paralisis.

2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

1) Perubahan tingkat kesadaran

2) Perubahan tonus otot  ( flaksid atau spastic),  paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

3) Gangguan penglihatan

b. Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:
 25

1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan ,

kegembiraan

2) Kesulitan berekspresi diri

c. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data Obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

d. Keamanan

Data Obyektif :

1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat

objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali

4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh

5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri

e. Interaksi sosial

Data Obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

 26

f. Pengajaran / pembelajaran

Data Subjektif :

1) Riwayat hipertensi keluarga, stroke

2) Penggunaan kontrasepsi oral

3) Pertimbangan rencana pulang

4) Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

5) Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,

perawatan diri dan pekerjaan rumah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah ke otak terhambat

2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra cranial

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

4. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan

kesadaran

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual, muntah dan penurunan kesadaran

6.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfungsi otak fokal

akibat penurunan sirkulasi ke otak

7.      Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neurovaskuler
 27

8.      Gangguan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

9.      Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

10.    Resiko aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran

11.    Resiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran

12. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kesadaran

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :

Perfusi jaringan o Circulation status Peripheral Sensation

serebral berhubungan o Neurologic status Management

dengan aliran darah ke o Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi

otak terhambat cerebral perifer)

Kriteria Hasil :  Monitor adanya

 Mendemonstrasikan daerah tertentu yang

status sirkulasi yang hanya peka terhadap

ditandai dengan : panas / dingin / tajam /

 Tekanan sistole tumpul

dan diastole dalam  Instruksikan keluarga

rentang yang untuk mengobservasi

diharapkan kulit jika ada lesi atau

 Tidak ada laserasi

 28

ortostatik  Gunakan sarung

hipertensi tangan untuk proteksi

 Tidak ada tanda  Batasi gerakan pada

tanda peningkatan kepala, leher dan

tekanan punggung

intrakranial (tidak  Kolaborasi pemberian

lebih dari 15 analgetik

mmHg)  Monitor adanya

 Mendemonstrasikan tromboplebitis

kemampuan kognitif  Diskusikan menganai

yang ditandai dengan: penyebab perubahan

 Berkomunikasi sensasi

dengan jelas dan Monitoring neurologis

sesuai dengan  Monitor ukuran,

kemampuan kesimetrisan, reaksi
 Menunjukkan dan bentuk  pupil
perhatian,  Monitor tingkat
konsentrasi dan kesadaran klien
orientasi
 Monitor tanda-tanda
 Memproses
vital
informasi
 Monitor keluhan
 29

 Membuat nyeri kepala, mual,

keputusan dengan muntah

benar  Monitor respon klien

 Menunjukkan fungsi terhadap pengobatan

sensori motori cranial  Hindari aktivitas jika

yang utuh : tingkat TIK meningkat

kesadaran mambaik,  Observasi kondisi

tidak ada gerakan fisik klien

gerakan involunter Terapi oksigen

 Bersihkan jalan nafas

dari sekret

 Pertahankan jalan

nafas tetap efektif

 Berikan oksigen

sesuai intruksi

 Monitor aliran

oksigen, kanul

oksigen dan sistem

humidifier

 Beri penjelasan

kepada klien tentang

 30

pentingnya

pemberian oksigen

 Observasi tanda-

tanda hipo-ventilasi

 Monitor respon klien

terhadap pemberian

oksigen

 Anjurkan klien untuk

tetap memakai

oksigen selama

aktifitas dan tidur

2 Gangguan rasa nyaman: NOC : NIC :

Nyeri akut o Pain level Manajemen nyeri :

berhubungan dengan o Pain control  Kaji nyeri secara

peningkatan tekanan o Comfort level komprehensif

intra cranial termasuk lokasi,

Kriteria Hasil :
karakteristik, durasi,
 Mampu
frekuensi, kualitas
mengontrol nyeri
dan faktor
(tahu penyebab
presipitasi.
nyeri, mampu

menggunakan  Observasi  reaksi

tehnik nonverbal dari

 31

nonfarmakologi ketidak nyamanan.

untuk mengurangi  Gunakan teknik

nyeri, mencari komunikasi

bantuan) terapeutik untuk

 Melaporkan bahwa mengetahui

nyeri berkurang pengalaman nyeri

dengan klien sebelumnya.

menggunakan  Berikan lingkungan

manajemen nyeri yang tenang

 Mampu mengenali  Kurangi faktor

nyeri (skala, presipitasi nyeri.

intensitas,  Ajarkan teknik non

frekuensi, dan farmakologis

tanda nyeri) (relaksasi, distraksi

 Menyatakan rasa dll) untuk mengetasi

nyaman setelah nyeri.

nyeri berkurang  Berikan analgetik

 Tanda vital dalam untuk mengurangi

rentang normal nyeri.

 Tidak mengalami  Evaluasi tindakan

gangguan tidur pengurang

 32

nyeri/kontrol nyeri.

 Kolaborasi dengan

dokter bila ada

komplain tentang

pemberian analgetik

tidak berhasil.

 Monitor penerimaan

klien tentang

manajemen nyeri.

Administrasi

analgetik :.

 Cek program

pemberian analgetik;

jenis, dosis, dan

frekuensi.

 Cek riwayat alergi.

 Tentukan analgetik

pilihan, rute

pemberian dan dosis

optimal.

 Berikan analgetik
 33

tepat waktu terutama

saat nyeri muncul.

 Evaluasi efektifitas

analgetik, tanda dan

gejala efek samping.

3 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC :

berhubungan dengan o Respiratory status : Airway Management

depresi pusat Ventilation  Buka jalan nafas,

pernafasan o Respiratory status : guanakan teknik

Airway patency chin lift atau jaw

o Vital sign Status thrust bila perlu

Kriteria Hasil :  Posisikan pasien

 Mendemonstrasika untuk

n batuk efektif dan memaksimalkan

suara nafas yang ventilasi

bersih, tidak ada  Identifikasi pasien

sianosis dan perlunya

dyspneu (mampu pemasangan alat

mengeluarkan jalan nafas buatan

sputum, mampu  Pasang mayo bila

bernafas dengan perlu

mudah, tidak ada  Lakukan fisioterapi

 34

pursed lips) dada jika perlu

 Menunjukkan jalan  Keluarkan sekret

nafas yang paten dengan batuk atau

(klien tidak merasa suction

tercekik, irama  Auskultasi suara

nafas, frekuensi nafas, catat adanya

pernafasan dalam suara tambahan

rentang normal,  Lakukan suction

tidak ada suara pada mayo

nafas abnormal)  Berikan

 Tanda Tanda vital bronkodilator bila

dalam rentang perlu

normal (tekanan  Berikan pelembab

darah, nadi, udara Kassa basah

pernafasan) NaCl Lembab

 Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

 Monitor respirasi

dan status O2
 35

Terapi Oksigen

 Bersihkan mulut,

hidung dan secret

trakea

 Pertahankan jalan

nafas yang paten

 Atur peralatan

oksigenasi

 Monitor aliran

oksigen

 Pertahankan posisi

pasien

 Onservasi adanya

tanda tanda

hipoventilasi

 Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR
 36

 Catat adanya

fluktuasi tekanan

darah

 Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

 Monitor TD, nadi,

RR, sebelum,

selama, dan setelah

aktivitas

 Monitor kualitas dari

nadi

 Monitor frekuensi

dan irama

pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola

pernapasan

abnormal

 Monitor suhu,

warna, dan
 37

kelembaban kulit

 Monitor sianosis

perifer

 Monitor adanya

cushing triad

(tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

 Identifikasi

penyebab dari

perubahan vital sign

4 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif o Respiratory status : Airway suction

berhubungan dengan Ventilation  Pastikan kebutuhan

penurunan kesadaran o Respiratory status : oral / tracheal

Airway patency suctioning

o Aspiration Control  Auskultasi suara

Kriteria Hasil : nafas sebelum dan

 Mendemonstrasika sesudah suctioning.

n batuk efektif dan  Informasikan pada

suara nafas yang klien dan keluarga

bersih, tidak ada tentang suctioning

 38

sianosis dan  Minta klien nafas

dyspneu (mampu dalam sebelum

mengeluarkan suction dilakukan.

sputum, mampu  Berikan O2 dengan

bernafas dengan menggunakan nasal

mudah, tidak ada untuk memfasilitasi

pursed lips) suction nasotrakeal

 Menunjukkan jalan  Gunakan alat yang

nafas yang paten steril setiap

(klien tidak merasa melakukan tindakan

tercekik, irama  Anjurkan pasien

nafas, frekuensi untuk istirahat dan

pernafasan dalam napas dalam setelah

rentang normal, kateter dikeluarkan

tidak ada suara dari nasotrakeal

nafas abnormal)  Monitor status

 Mampu oksigen pasien

mengidentifikasika  Ajarkan keluarga

n dan mencegah bagaimana cara

faktor yang dapat melakukan suction

menghambat jalan  Hentikan suction

 39

nafas dan berikan oksigen

apabila pasien

menunjukkan

bradikardi,

peningkatan saturasi

O2, dll.

Airway Management

 Buka jalan nafas,

guanakan teknik

chin lift atau jaw

thrust bila perlu

 Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

 Identifikasi pasien

perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila

perlu
 40

 Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

 Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

 Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

 Lakukan suction

pada mayo

 Berikan

bronkodilator bila

perlu

 Berikan pelembab

udara kasa basah

NaCl lembab

 Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

 Monitor respirasi
 41

dan status O2
5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari o Nutritional Nutrition Management

kebutuhan tubuh Status : food and  Kaji adanya alergi

berhubungan dengan Fluid Intake makanan

mual, muntah dan Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan

penurunan kesadaran  Adanya ahli gizi untuk

peningkatan berat menentukan jumlah

badan sesuai kalori dan nutrisi

dengan tujuan yang dibutuhkan

 Berat badan ideal pasien.

sesuai dengan  Anjurkan pasien

tinggi badan untuk meningkatkan

 Mampu intake Fe

mengidentifikasi  Anjurkan pasien

kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan

 Tidak ada tanda protein dan vitamin

tanda malnutrisi C

 Tidak terjadi  Berikan substansi

penurunan berat gula

badan yang berarti  Yakinkan diet yang

dimakan
 42

mengandung tinggi

serat untuk

mencegah konstipasi

 Berikan makanan

yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan

harian.

 Monitor jumlah

nutrisi dan

kandungan kalori

 Berikan informasi

tentang kebutuhan

nutrisi

 Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan
 43

Nutrition Monitoring

 BB pasien dalam

batas normal

 Monitor adanya

penurunan berat

badan

 Monitor tipe dan

jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan

 Monitor lingkungan

selama makan

 Jadwalkan

pengobatan dan

tindakan tidak

selama jam makan

 Monitor kulit kering

dan perubahan

pigmentasi

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan

 44

mudah patah

 Monitor mual dan

muntah

 Monitor kadar

albumin, total

protein, Hb, dan

kadar Ht

 Monitor makanan

kesukaan

 Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan jaringan

konjungtiva

 Monitor kalori dan

intake nuntrisi

 Catat adanya edema,

hiperemik,

hipertonik papila

lidah dan cavitas

oral.
6 Gangguan komunikasi NOC : NIC :

verbal berhubungan o Communication Management

 45

dengan disfungsi otak Kriteria Hasil : Communication

fokal akibat penurunan  Dapat menjawab  Libatkan keluarga

sirkulasi ke otak pertanyaan yang untuk membantu

diajukan perawat memahami /

 Dapat mengerti dan memahamkan

memahami pesan- informasi dari / ke

pesan melalui klien

gambar  Dengarkan setiap

 Dapat ucapan klien dengan

mengekspresikan penuh perhatian

perasaannya secara  Gunakan kata-kata

verbal maupun sederhana dan pendek

nonverbal dalam komunikasi

dengan klien

 Dorong klien untuk

mengulang kata-kata

 Berikan arahan /

perintah yang

sederhana setiap

interaksi dengan klien

 Programkan speech-
 46

language teraphy

 Lakukan speech-

language teraphy

setiap interaksi

dengan klien
7 Defisit perawatan diri: NOC : NIC :

makan, mandi, o Self care : Activity of Self Care assistance :

berpakaian, toileting Daily Living (ADLs) ADLs

berhubungan kerusakan Kriteria Hasil :  Monitor kemampuan

neurovaskuler  Klien terbebas dari klien untuk perawatan

bau badan diri yang mandiri.

 Menyatakan  Monitor kebutuhan

kenyamanan klien untuk alat-alat

terhadap kemampuan bantu untuk

untuk melakukan kebersihan diri,

ADLs berpakaian, berhias,

 Dapat melakukan toileting dan makan.

ADLS dengan  Sediakan bantuan

bantuan sampai klien mampu

secara utuh untuk

melakukan self-care.

 Dorong klien untuk

 47

melakukan aktivitas

sehari-hari yang

normal sesuai

kemampuan yang

dimiliki.

 Dorong untuk

melakukan secara

mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien

tidak mampu

melakukannya.

 Ajarkan klien/

keluarga untuk

mendorong

kemandirian, untuk

memberikan bantuan

hanya jika pasien

tidak mampu untuk

melakukannya.

 Berikan aktivitas rutin

sehari- hari sesuai

 48

kemampuan.

 Pertimbangkan usia

klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas

sehari-hari. 
8 Gangguan mobilitas NOC : NIC :

fisik  berhubungan o Joint Movement : Exercise therapy :

dengan kerusakan Active ambulation

neurovaskuler o Mobility Level  Monitoring vital sign

o Self care : ADLs sebelum / sesudah

o Transfer latihan dan lihat

performance respon pasien saat

Kriteria Hasil : latihan

 Klien meningkat  Konsultasikan dengan

dalam aktivitas fisik terapi fisik tentang

rencana ambulasi
 Mengerti tujuan dari
sesuai dengan
peningkatan
kebutuhan
mobilitas
 Bantu klien untuk
 Memverbalisasikan
menggunakan tongkat
perasaan dalam
saat berjalan dan
meningkatkan
cegah terhadap cedera
kekuatan dan
 49

kemampuan  Ajarkan pasien atau

berpindah tenaga kesehatan lain

 Memperagakan tentang teknik

penggunaan alat ambulasi

Bantu untuk  Kaji kemampuan

mobilisasi (walker) pasien dalam

mobilisasi

 Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

 Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi

dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

 Berikan alat Bantu

jika klien

memerlukan.

 Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

 50

bantuan jika

diperlukan
9 Resiko kerusakan NOC : NIC :

integritas kulit o Tissue Integrity : Pressure Management

berhubungan dengan Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk

immobilisasi fisik Membranes menggunakan pakaian

Kriteria Hasil : yang longgar

 Integritas kulit yang  Hindari kerutan pada

baik bisa tempat tidur

dipertahankan  Jaga kebersihan kulit

(sensasi, elastisitas, agar tetap bersih dan

temperatur, hidrasi, kering

pigmentasi)  Mobilisasi pasien

 Tidak ada luka/lesi (ubah posisi pasien)

pada kulit setiap dua jam sekali

 Perfusi jaringan  Monitor kulit akan

baik adanya kemerahan

 Menunjukkan  Oleskan lotion atau

pemahaman dalam minyak/baby oil pada

proses perbaikan derah yang tertekan

kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan

terjadinya sedera mobilisasi pasien

 51

berulang  Monitor status nutrisi

 Mampu pasien

melindungi kulit  Memandikan pasien

dan dengan sabun dan air

mempertahankan hangat

kelembaban kulit

dan perawatan

alami
10 Resiko aspirasi NOC : NIC:

berhubungan dengan  o Respiratory Aspiration precaution

penurunan kesadaran Status : Ventilation  Monitor tingkat

o Aspiration control kesadaran, reflek

o Swallowing Status batuk dan

Kriteria Hasil : kemampuan menelan

 Klien dapat  Monitor status paru

bernafas dengan  Pelihara jalan nafas

mudah, irama,  Lakukan suction jika

frekuensi diperlukan

pernafasan normal  Cek nasogastrik

 Pasien mampu sebelum makan

menelan,  Hindari makan kalau

mengunyah tanpa residu masih banyak

 52

terjadi aspirasi, dan  Potong makanan

mampu melakukan kecil kecil

oral hygiene  Haluskan obat

 Jalan nafas paten, sebelum pemberian

mudah bernafas,  Naikkan kepala 30-

tidak merasa 45 derajat setelah

tercekik dan tidak makan

ada suara nafas

abnormal
11 Resiko injury NOC : NIC :

berhubungan dengan o Risk Kontrol Environment

penurunan kesadaran Kriteria Hasil : Management

 Klien terbebas dari (Manajemen

cedera lingkungan)

 Klien mampu  Sediakan lingkungan

menjelaskan cara / yang aman untuk

metode untuk pasien

mencegah injury /  Identifikasi kebutuhan

cedera keamanan pasien,

 Klien mampu sesuai dengan kondisi

menjelaskan faktor fisik dan fungsi

resiko dari kognitif  pasien dan

 53

lingkungan / perilaku riwayat penyakit

personal terdahulu pasien

 Mampu  Menghindarkan

memodifikasi gaya lingkungan yang

hidup berbahaya (misalnya

untukmencegah memindahkan

injury perabotan)

 Menggunakan  Memasang side rail

fasilitas kesehatan tempat tidur

yang ada  Menyediakan tempat

 Mampu mengenali tidur yang nyaman

perubahan status dan bersih

kesehatan  Menempatkan saklar

lampu ditempat yang

mudah dijangkau

pasien.

 Membatasi

pengunjung

 Memberikan

penerangan yang

cukup
 54

 Menganjurkan

keluarga untuk

menemani pasien.

 Mengontrol

lingkungan dari

kebisingan

 Memindahkan barang-

barang yang dapat

membahayakan

 Berikan penjelasan

pada pasien dan

keluarga atau

pengunjung adanya

perubahan status

kesehatan dan

penyebab penyakit.
12 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

berhubungan dengan o Energy Energy Management

penurunan kesadaran conservation  Observasi adanya

o Self Care : ADLs pembatasan klien

Kriteria Hasil : dalam melakukan

 Berpartisipasi dalam aktivitas

 55

aktivitas fisik tanpa  Dorong klien untuk

disertai peningkatan mengungkapkan

tekanan darah, nadi perasaan terhadap

dan RR keterbatasan

 Mampu melakukan  Kaji adanya faktor

aktivitas sehari hari yang menyebabkan

(ADLs) secara kelelahan

mandiri  Monitor nutrisi dan

sumber energi

tangadekuat

 Monitor pasien akan

adanya kelelahan fisik

dan emosi secara

berlebihan

 Monitor respon

kardiovaskuler

terhadap aktivitas

 Monitor pola tidur

dan lamanya tidur /

istirahat pasien

Activity Therapy
 56

 Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi

Medik dalam

merencanakan

progran terapi yang

tepat.

 Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

 Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten

yang sesuai dengan

kemampuan fisik,

psikologi dan sosial

 Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan

untuk aktivitas yang

diinginkan
 57

 Bantu untuk

mendapatkan alat

bantuan aktivitas

seperti kursi roda,

krek

 Bantu untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk

membuat jadwal

latihan diwaktu luang

 Bantu pasien /

keluarga untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

 Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

 Bantu pasien untuk

mengembangkan
 58

motivasi diri dan

penguatan

 Monitor respon fisik,

emosi, sosial dan

spiritual.

D. EVALUASI

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang 

kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara

berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi atau penilaian dapat dibagi menjaji dua yaitu evaluasi formatif

dan evaluasi sumatif. Evaluasi formatif adalah yang dilakukan setiap kali

melakukan tindakan keperawatan sedangkan Evaluasi sumatif adalah evaluasi

yang dilakukan setelah semua tindakan yang dilakukan dengan membandingkan

kreteria hasil yang telah ditetapkan dengan respon atau tanda dan gejala yang

ditunjukkan pasien.

Hasil Evaluasi yang mungkin didapat  adalah :

1. Tujuan tercapai seluruhnya, yaitu jika pasien menunjukkan tanda atau

gejala sesuai dengan kreteria hasil yang di tetapkan.

2. Tujuan sebagian yaitu jika pasien menunjukan tanda dan gejala   

sebagian dari kreteria hasil yang sudah ditetapkan.

 59

3. Tujuan tidak tercapai, jika pasien tadak menunjukan tanda dan gejala

sesuai dengan kreteria hasil yang sudah ditetapkan.