Operan Shift pagi

Perawat Penanggung Jawab : derissa sandya ardianti

Perawat Pelaksana : Rizky Putry

Ruangan : Penyakit Dalam

Jumlah Pasien : 5 Pasien

1. Ny. L (39 tahun)dengan Diagnosa Ca.Mammae post mastektomi hari ke 4 / Dr.Nindi KU:
baik,Kes: komposmentis. TD: 115/83, N: 98x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,70 C.
Keluhan: nyeri pada luka lengan atas sebelah kanan dengan skala 6 dari 10.
Masalah keperawatan: Nyeri, Resti infeksi dan gangguan integritas kulit. Masalah yang
belum teratasi : Nyeri

Rencana tindak lanjut: monitor TTV/ 8jam, lakukan terapi relaksasi nafas dalam, ganti
balutan/ 12 jam, Kaji tanda-tanda infeksi, Kaji luka dan kaji nyeri. Injeksi Tramadol 100mg
(3x1), Injeksi Cefotaxim 500mg (2x1). Injeksi ranitidine 40mg (2x1), Infus NaCl 0,9%
20 tpm. Persiapan lain tidak ada

2. Ny. M (47 thn) Ca Recti hari ke 2/ Dr. Nindi KU : lemah,Kes: komposmentis, pucat, anemis.
TD: 100/70, N: 85 x/mnt, RR : 20 x mnt, S: 36,50 C.
Keluhan nyeri diarea anal, skala 5 dari 10.
Masalah keperawatan: Nyeri

Rencana tindak lanjut : pemberian asam mefenamat 500 mg peroral.Terapi: Asam

mefenamat 3 x 500 mg, Vit. B kompleks 3 x 1 tablet.Persiapan lain: Persiapan kolon in loop.

3. Ny. Dewi (41 thn) Ca.Mammae hari ke 2 / Dr. Samsul KU: baik, kes: komposmentis. TD:
120/80 mmHg, N: 100 x/mnt, RR: 20x/mnt, T: 36,60 C.
Keluhan: takut kalau mau dioperasi. Masalah keperawatan: Ansietas.

Rencana tindak lanjut: monitor TTV/8jam, Motivasi individu, Relaksasi, Pendidikan klien.
Terapi: Vitamin C 3 x 500 mg, Vitamin B kompleks 3 x 1 tablet peroral. Pemeriksaan lab
tuggu hasil.persiapan lain: operasi jam 15.00
 

4. Ny. A(67 thn) Tumor kulit hari ke 2/ Dr. Joko KU : baik, kes: komposmentis. TD: 125/80
mmHg, N: 80x/mnt, RR : 20 x mnt, S: 36,8 C.
Keluhan nyeri skala 4 dari 10.
Masalah keperawatan: Nyeri. Resiko tinggi infeksi, gangguan integritas kulit

Rencana tindak lanjut : monitor TTV/8 jam, distraksi dan relaksasi, ganti balut/12 jam,
Injeksi Cefotaxim 2x500 mg, pemberian asam mefenamat 3x500 mg peroral,.Persiapan lain :
jemput di ruang OK

5. Tn. M (50 thn) gastritishari ke 2/ dr Umar KU: baik, composmeis. TD: 130/85 mmHg, N:
90x/menit, RR: 21x/mnt. S: 37.50 C. Keluhan nyeri skala 5 dari 10.
Masalah keperawatan: nyeri akut, ansietas. Rencana yang sudah dilakukan monitor ttv dan
pemberian obat asam mefenamat 500 mg, Cefotaxim 2 x 500 mg, omeprazole 3x 40 mg.
Masalh yang belum terasi nyeri.

Rncana tindak lanjut : Asam mefenamat 3 x 500 mg, Cefotaxim 2 x 500 mg, omeprazole
3x 40 mg. Persiapan lain : pemeriksaan darah lengkap di dinas siang
 FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN PP

RUANG : Penyakit Dalam

NAMA : Rizky Putry

WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

03-06-2020

07.00 - Operan shif pagi ke shif

siang
- Menerima pembagian tugas
dan pembagian pasien dari
karu dan katim
08.00 - Mengobservasi keadaan
pasien dan mengecek TTV
dan KU
09.35 - Mengikuti visit dokter
- Berkolaborasi untuk
pemberian obat
10.00 - Memberikan terapi pada
pasien ny L dengan dx ca
mamae Tramadol 3x1 amp,
Cefotaxim 2 x 500 mg
10.15 - Mengganti cairan infus
NaCL 20 tts/m
- Mempersiapkan dan
merencanakan kegiatan
asuhan keperawatan
12. 00 - Memberikan terapi pada
pasien ny.M dengan dx ca
recti asam mefenamat 500
mg peroral, Terapi: Asam
mefenamat 3 x 500 mg, Vit.
 B kompleks 3 x 1 tablet
12.20 - Memberikan terapi pad ny.D
dengan dx ca mamae,
Terapi: Vitamin C 3 x 500
mg, Vitamin B kompleks 3 x
1 tablet peroral.
12.35 - Memberikan terapi pada
pasien Tn. M dengan dx
gastritis, Asam mefenamat 3
x 500 mg, Cefotaxim 2 x
500 mg, omeprazole 3x 40
mg.
12.40 - Mengkaji tanda-tanda
infeksi rubor (tidak ada
kemerahan), kalor (tidak
panas), dolor (masih terasa
sakit), tumor (tidak ada
pembengkakan)
13.35 - Mengganti cairan infus
pasien NaCL 20 tts/m
13.40 - mengajarkan pasien teknik
relaksasi nafas dalam untuk
menggurangi rasa nyeri
14.00 - Operan shif pagi ke shift
sore
15.00 - Selesai operan shift

FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Ruangan : Penyakit Dalam

Nama : Elen Oktavia Sari

Waktu Kegiatan Keterangan

Rabu
03 juni 2020
07.00  Mengikuti operan dinas pagi
 Mengkoordinasikan perawat
yang jaga pagi dan sore
07.15  Menerima serah terima
asuhan keperawatan pada tim
07.30 1 dengan jumlah pasien 5
orang :
1. Ny. I, 39 Tahun, DX. Ca
Mammae Post
Mastektomi hari ke-4 / Dr.
Nindi (rencana tindak
lanjut: TTV,kaji luka, kaji
nyeri,terapi relaksasi nafas
dalam,ganti balutan/12jam
dan terapi obat lanjut )
2. Ny. M, 47 Tahun, DX. Ca
Recti hari ke-2 / Dr.Nindi
(rencana tindak lanjut :
terapi lanjut,persiapan
kolon in loop)
3. Ny. D, 41 Tahun, DX.
08.00 Ca.Mammae hari ke-2 /
Dr. Samsul (rencana
tindak lanjut : motivasi
individu, relaksasi, terapi
lanjut,pemeriksaan hasil
lab tunggu hasil,
pendidikan klien dan
persiapan operasi jam
15.00 )
4. Ny. A, 67 Tahun, DX.
Tumor kulit hari ke-2 / Dr.
Joko ( rencana tindak
lanjut : TTV,distraksi dan
relaksasi,pemberian terapi
obat lanjut, ganti
balutan/12 jam ,persiapan
jemput di ruang OK)
5. Tn. M, 50 Tahun, DX.
Gastritis hari ke-2 / dr
 Umar (rencana tindak
lanjut : pemberian terapi
obat lanju, pemeriksaan
darah lengkap di dinas
siang )
08.15  Membagi jumlah pasien
sesuai dengan tingkat
ketergantungan pasien
08.35  Mengkoordinir kebutuhan
pembagian tim/kelompok
kecil sesuai dengan SDMnya
tim 1
08.45  Mengkoordinir pembagian
tugas-tugas di tim 1
 Mengatur waktu istirahat
anggota tim 1 jam 12.00 s/d
08.55 13.00
 Melakukan pengecekkan
ketersedian alat-alat dan
obat-obatan yang kurang
diruangan penyakit dalam
 Mengecek semua rencana
tindakan yang akan di
lakukan
09.00  Mendampingi visite dokter di
ruangan penyakit dalam
10.00  Mengkoordinasikan
kolaborasi bersama perawat
ruangan dan pemberian terapi
injeksi pada pasien
10.15  Memberikan laporan
permasalahan yang terjadi di
ruangan penyakit dalam
kepada kepala ruangan
11.00  Memberikan pengarahan
pendokumentasian dan
kelengkapan dokumentasi
asuhan keperawatan, alokasi
pasien yang sesuai dengan
perawat yang dinas
11.15  Mengevaluasi proses
pemberian asuhan
keperawatan yang dilakukan
anggota tim 1
11.40  Melakukan
pendokumentasian besama
 angota tim dari intervensi-
evaluasi yang sudah
dilakukan
13.00  Mengevaluasi kembali
pendokumentasian asuhan
keperawatan
13.45  Melakukan operan dinas pagi
ke dinas siang

FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN KEPALA RUANGAN

RUANGAN : Penyakit Dalam

NAMA : Endas

Tanggal/Wakt Kegiatan Keterangan

u
Rabu, 03 Juni
2020
07.00 - Memimpin operan shift pagi
- Mengecek ketersediaan alat
- Mengkoordinasikan perawat yang jaga
pagi dan sore
- Serah terima pasien pada tim 1 dengan
jumlah pasien 5 orang
1. Ny. I, 39 Tahun, DX. Ca Mammae
Post Mastektomi hari ke-4 / Dr.
Nindi (rencana tindak lanjut:
TTV,kaji luka, kaji nyeri,terapi
relaksasi nafas dalam,ganti
balutan/12jam dan terapi obat
lanjut )
2. Ny. M, 47 Tahun, DX. Ca Recti hari
ke-2 / Dr.Nindi (rencana tindak
lanjut : terapi lanjut,persiapan kolon
in loop)
3. Ny. D, 41 Tahun, DX. Ca.Mammae
hari ke-2 / Dr. Samsul (rencana
tindak lanjut : motivasi individu,
relaksasi, terapi lanjut,pemeriksaan
hasil lab tunggu hasil, pendidikan
klien dan persiapan operasi jam
15.00 )
4. Ny. A, 67 Tahun, DX. Tumor kulit
hari ke-2 / Dr. Joko ( rencana tindak
lanjut : TTV,distraksi dan
relaksasi,pemberian terapi obat
lanjut, ganti balutan/12 jam
,persiapan jemput di ruang OK)
5. Tn. M, 50 Tahun, DX. Gastritis hari
ke-2 / dr Umar (rencana tindak lanjut
: pemberian terapi obat lanju,
pemeriksaan darah lengkap di dinas
siang )

07.30 - Membagi jumlah pasien sesuai dengan

 tingkat ketergantungan

- Mengkoordinir kebutuhan pembagian

tim/kelompok kecil sesuai dengan
SDMnya tim 1

08.30 - Menjelaskan tentang hasil rapat

mengenai

1. Meminimalisir resiko infeksi

nosocomial dengan memberlakukan
penggunaan APD yang maksimal
untuk perawat/tenaga medis
2. Meningkataan komunikasi teraupetik
3. Mengidentifikasi klien dengan 6
benar pemberian obat dan melakukan
pemeriksaan

- Mengecek kebutuhan pasien (alat

pemeriksaan, cairan infus dan lain-lain)
- Mengecek ketersediaan obat pasien

- Mengontrol kebersihan dan kerapihan

ruang rawat inap

09.00 - Mendampingi visite dokter di ruangan

penyakit dalam
- Mengkoordinasikan kolaborasi bersama
perawat ruangan dan pemberian terapi
injeksi pada pasien
- Memberikan pengarahan kepada perawat
primer

10.00 - Membimbing bawahan yang mengalami

kesulitan dalam melaksanakan tugas

11.00 - Memberikan motivasi dalam

meningkatkan pengetahuan,
keterampilan dan sikap kepada perawat
dan tenaga medis

11.40 - Mengecek dan memeriksa rencana

keperawatan dan daftar hadir

13.45 - Mengevaluasi kembali

pendokumentasian asuhan keperawatan
- Melakukan operan dinas pagi ke dinas
siang
1. Struktur Organisasi
Kepala Ruang : Endas, S.Kep
Ketua Tim : Elen Oktavia Sari, S.Kep
PJ 1 : Derissa Sandya, S.Kep
PJ 2 : Inayah, S.Kep
PP : Mei Yeni, S.Kep
PP : Rizky Putri, S. Kep

2. Jadwal Dinas Tanggal 03 Juni 2020

Dinas Pagi
1. Endas, S.Kep
2. Elen Oktavia Sari, S.Kep
3. Derissa Sandya, S.Kep
4. Rizky Putri, S. Kep

Dinas Sore

1. Inayah, S.Kep
2. Mei Yeni, S.Kep