Anda di halaman 1dari 4

INSTRUMEN SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG DIPONEGORO RSUD


ARJAWINANGUN

No Aspek yang dinilai RM 1 RM 2 RM 3 RM4 RM5 RM6 RM7 RM8 RM9 RM10RM11RM12RM13RM14RM15 RM16 RM17
A. Pengkajian Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1. Kontrak dengan klien. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Melakukan pengkajian. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. Merumuskan masalah. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4. Diagnosa keperawatan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. Diagnosa prioritas. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. Mendokumentasikan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 5 1 4 2 4 2 5 1 5 1 5 1 4 2 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5
Nilai 83 67 67 83 83 83 67 83 83 83 83 83 83 83 83 83 83
B. Rencana Tindakan
7. Pendidikan kesehatan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8. lingkungan terapeutik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
9. Tindakan mandiri kep. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
10. Tindakan kolaborasi. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11. Mendokumentasi. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 5 0 5 0 4 1 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5
Nilai 100 100 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
C. Pelaksanaan
12. Hubungan terapeutik. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13. Tindakan keperawatan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
14. Melibatkan peran klien. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15. Mendokumenntasi. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 4 0 4 0 3 1 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 4 0 3 1 4 0 4 0 4
Nilai 100 100 75 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 75 100 100 100
D. Evaluasi
16. Menilai kemampuan klien. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
17. Kontrak yang akan datang. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18. Rencana tindak lanjut. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19. Memodifikasi tindakan. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
20. Mendokumentasi. √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Jumlah 3 2 5 0 3 2 4 1 4 1 4 1 4 1 3 2 4 1 4 1 4 1 5 0 4 1 4 1 4 1 4 1 4
Nilai 60 100 60 80 80 80 80 60 80 80 80 100 80 80 80 80 80
Sumber: observasi asuhan keperawatan secara langsung di ruang diponegoro
Keterangan : Sangat baik : 81 - 100
Baik : 68 - 80
Cukup baik : 56 - 67
Kurang baik : 41 - 55
Sangat kurang : ≤ 40
RM17RM18RM19RM20RM21RM22RM23RM24RM25
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1 5 1
83 83 83 83 83 83 83 83 83

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 4 1 5 0
100 100 100 100 100 100 100 ### 100

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
0 4 0 4 0 3 1 3 1 4 0 3 1 3 1 4 0
100 100 100 75 75 100 75 75 100

√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √
1 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 4 1 3 2
80 60 60 60 60 60 60 80 60