SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LOKASI

Pada hari ini……………………. Tanggal…………………………………..Bulan Maret 2020 kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………….
2. Jabatan : …………………………………………….
3. Kelurahan : …………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa benar lokasi tersebut dapat dipergunakan untuk pembangunan
saluran Drainase dengan kondisi sebagai berikut :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat pernyataan persiapan lokasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat Oleh
Ketua RT

…………………………………………….

Mengetahui Mengetahui

……………………………………………. …………………………………………….
Staf Kelurahan Konsultan Perencana