RINGKASAN KONTRAK

1. Nomor & Tgl. DIPA (Revisi II) : DIPA- 033.05.1.41775/2017, Tanggal 05 Desember 2017

2. Kegiatan/Output/Akun : 2415.005.003.101.B.534131

3. Nomor dan Tanggal SPK/Kontrak : KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047

Tgl. 01 Februari 2017

4. Nama Perusahaan : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

5. Alamat Perusahaan : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb, Berau

6. Nilai Kontrak : Rp. 11.200.000.000,- (Sebelas Miliar Dua Ratus Juta Rupiah)

7. Uraian & Volume Pekerjaan : Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan
Volume : 1 Paket

8. Cara Pembayaran : Pembayaran Uang Muka (20 %) x Rp. 10.300.000.000 = Rp. 1.030.000.000,-
LS Termin Ke 1 (55 %) x Rp. 10.995.000.000 = Rp. 5.017.250.000,-
LS Termin Ke 2 (75 %) x Rp. 10.995.000.000 = Rp. 1.007.464.950,-
LS Termin Ke 3 (90 %) x Rp.10.995.000.000 = Rp. 893.500.000,-,-
LS Termin Ke 4 (100 %) x Rp. 10.995.000.000 = Rp.1.340.250.000,-
Pembayaran Langsung Melalui Bank BPD KALTIM Cabang Tanjung Redeb
No. Rek. : 0061510001
A.n PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

10. Jangka Waktu Pelaksanaan : 210 (dua ratus sepuluh) hari kalender
23 Januari s/d 14 Agustus 2017

11. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan : 04 Oktober 2017

12. Jangka Waktu Pemeliharaan : 180 (seratus delapan puluh) hari kalender

13. Ketentuan Sanksi : Jika Kontraktor tidak dapat menyelesaikan pekerjaannya dengan jangka waktu
pelaksanaan yang tertera dalam perjanjian ini, maka setiap hari keterlambatan
wajib membayar denda sebesar 1‰ (satu perseribu) per hari dari nilai kontrak

Tarakan, 08 Agustus 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM Satuan
Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum dan
Provinsi Kalimantan Utara

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
 SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGSURAN KE III

Nomor : KU.05.05/BAP/PSPAM-KALTARA/ 454
Tanggal : 04 September 2018

Pada hari ini, Selasa Tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc NIP. 19880406 201012 1 005

Jabatan : PPK Pengembangan SPAM Satker Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Provinsi
Kalimantan Utara

Berdasarkan Surat Kepetusan Menteri Nomor 1045/KPTS/M/2017. Tgl. 28 Desember 2017, tentang pengankatan Atasan/Atasan
Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satker di Lingungan Satker Kementerian PU-PERA.

Alamat Kantor : Jl. P. Diponegoro Rt. 01 No. 02, Kel. Pamusian Kota Tarakan Tengah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

N a m a : FITRIAL NOOR, ST
Jabatan : Direktur Utama dari Perusahaan PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
Bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha PT. BERAU MANDIRI INDONESIA Yang didirikan
berdasarkan Akte Notaris Sadikir No. 10 Tgl 21 Juni 2016.

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

A. Berdasarkan :
1. DIPA Satker PSPAM Kaltara : No. : DIPA- 033.05.1.41775/2018
Tgl : 05 Desember 2017
2. Berita Acara Pemeriksa Kemajuan : No. : 453 /BAPP/PSPAM-KALTARA/2018
Tgl : 03 September 2018
3. Uraian Pekerjaan : Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

4. Kontrak No. : KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047

Tgl. : 01 Februari 2017
5. Nilai Kontrak : Rp. 11,200,000,000

6. Addendum No. : KU.03.01/ADD-01/PSPAM-KALTARA/138.C

Tgl. : 07 Maret 2018
7. Nilai Addendum : Rp. 11,985,000,000

B. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) dan Addendum Kontrak Syarat- syarat khusus Kontrak Maka PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran Angsuran III sebesar 9% (sembilan puluh perseratus) dari PIHAK KESATU dari nilai adendum
kontrak , dengan rincian sebagai berikut :

Perhitungan Pembayaran :
1. Nilai Pekerjaan Fisik s/d BAP ini (95%) Rp. 11,385,750,000

2. Nilai Pekerjaan Fisik s/d BAP yang lalu Rp. 8,389,500,000

3. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini RP. 2,996,250,000

4. Potongan - potongan
i Uang Jaminan/Retensi (5%) Rp. 599,250,000

ii Pengembalian Uang Muka Rp. -

iii Jumlah Potongan - potongan RP. 599,250,000

5. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp. 2,179,090,909

PPN 10% Rp. 217,909,091

Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) RP. 2,397,000,000

Dibulatkan RP. 2,397,000,000

Terbilang : Dua Miliar Tiga Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Rupiah
 Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
a. Nilai Kontrak Addendum Rp. 11,985,000,000

b. Pembayaran s/d BAP yang lalu Rp. 8,389,500,000

c. Pembayaran BAP ini RP. 2,397,000,000

d. Pembayaran s/d BAP ini RP. 10,786,500,000

e. Sisa Kontrak s/d BAP ini RP. 1,198,500,000

Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan kepada Bank BPD KALTIM Cabang Tanjung
Redeb No. Rekening 0061510001 NPWP 02.862.226.4-725.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT. BERAU MANDIRI INDONESIA PPK Pengembangan SPAM Satker Pengembangan

Sistem Penyediaan Air Minum Provinsi Kalimantan
Utara

FITRIAL NOOR, ST IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

Direktur Utama NIP. 19880406 201012 1 005
 Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI LS Nomor Bukti : -

KWITANSI
Nomor : 014/KWT/CV.MAT77/2019

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BLUD RSUD Tarakan

Jumlah Uang : Rp. 189,844,000

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Empat Puluh Empat Ribu
Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Konstruksi Pembuatan Bangunan Incenerator di RSUD Tarakan

Tarakan, 18 Desember 2019

CV. MAT 77

YERI SUSANA
Direktur
 SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : 453 /BAPP/PSPAM-KALTARA/2018
Tanggal : 03 September 2018

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Bulan Semtember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc : PPK Pengembangan SPAM Satker PSPAM KALTARA
NIP. 19880406 201012 1 005
2. Leo Nardo, ST : Penelaah/Penata Pembinaan dan Pengembangan Insfrastruktur
NIP. 199102112015031004 Permukiman Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air
Minum Prov. Kaltara

3. H. Johny Soeprijadi, SH : Direktur r PT. Dellasonta Moulding International

4. Fitrial Noor, ST : Direktur Utama PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
5. Muntisari Noervironinggar, ST : Site Manager PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
6. Yanti Cristiani,ST : Pelaksana Lapangan

A. Dengan ini mengadakan pemeriksaan lapangan & Penelitian Sertifikat Bulanan ke VIII bahwa per tanggal 31 Agustus 2018

Progres Pekerjaan telah mencapai 95,22%, seperti terlampir pada :

1. Kegiatan : SPAM di Kawasan Khusus
2. Paket Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan
3. Lokasi : Kabupaten Nunukan
4. No. & Tgl Kontrak : KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047, Tanggal 01 Pebruari 2018
5. Nilai Kontrak : Rp. 11,200,000,000.00
6. Paket Kegiatan Addendum : Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan
7. Lokasi : Kabupaten Nunukan
8. No. & Tgl Addendum : KU.03.01/ADD-01/PSPAM-KALTARA/138.C, Tanggal 07 maret 2018
9. Nilai Kontrak Addendum : Rp. 11,985,000,000.00
B. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, maka per tanggal 31 Agustus 2018 Progres Pekerjaan benar - benar telah
mencapai 95,22% (sembilan puluh lima koma perseratus).

1. Leo Nardo, ST : .................

2. H. Johny Soeprijadi, SH : .................

3. Fitrial Noor, ST : .................

4. Muntisari Noervironinggar, ST : .................

5. Yanti Cristiani,ST : .................

Kontraktor Pelaksana Penelaah/Penata Pembinaan dan Pengembangan

PT. BERAU MANDIRI INDONESIA Insfrastruktur Permukiman
Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air
Minum Prov. Kaltara

FITRIAL NOOR, ST LEO NARDO, ST

Direktur Utama NIP. 199102112015031004

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM
Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Prov. Kalimantan Utara

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
 SATUAN KERJA PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : 250/BAST/PSPAM-KALTARA/2018
Tanggal : 31 Agustus 2018

A. Telah melaksanakan Pekerjaan / Pelaksanaan untuk :

1. Kegiatan : SPAM di Kawasan Khusus

2. Paket Kegiatan : Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

3. Lokasi : Kabupaten Nunukan

4. No. & Tgl Kontrak : KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047, Tanggal 01 Pebruari 2018

5. Nilai Kontrak : Rp. 11,200,000,000.00

6. Paket Kegiatan Addendum : Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

7. Lokasi : Kabupaten Nunukan

9. No. & Tgl Addendum : KU.03.01/ADD-01/PSPAM-KALTARA/138.C, Tanggal 07 maret 2018

10. Nilai Kontrak Addendum : Rp. 11,985,000,000.00

6. Masa Pelaksanaan : 180 (seratus delapan puluh) hari kalender + addendum 60 (enam puluh)
hari kalender = 240 (dua ratus empat puluh) hari kalender

B. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dengan prosentase sebagai berikut :

TAHAP KEMAJUAN BOBOT KEMAJUAN
NO. URAIAN PEKERJAAN BOBOT %
PEKERJAAN ( % ) PEKERJAAN ( % )

1. Pekerjaan Pendahuluan 0.37 9.51 0.35

2. Pekerjaan Unit Air Baku 3.68 8.39 3.08
3. Pekerjaan Perbaikan IPA 20 l/dt 9.18 10.00 9.18
4. Pengadaan dan Pemasangan Pipa HDPE 84.03 107.46 82.09
5. Pekerjaan Pembuatan Jembatan PIPA 2.74 0.00 0.52

TOTAL 100.00 95.22

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prosentase sebesar : 95,22 %

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh :

Kontraktor Pelaksana Penelaah/Penata Pembinaan dan Pengembangan
PT. BERAU MANDIRI INDONESIA Insfrastruktur Permukiman
Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan
Air Minum Prov. Kaltara Insfrastruktur
Permukiman

FITRIAL NOOR, ST LEO NARDO, ST

Direktur Utama NIP. 199102112015031004

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM
Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Prov. Kalimantan Utara

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
 Lembar ke - 1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
Sebagai bukti Pajak Masukan

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.004.15.08992720
Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Alamat : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

N.P.W.P. : 02.862.226.4-725.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Alamat : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

N.P.W.P. : 73.160.731.3-723.000

No. Harga Jual/Penggantian/ Uang

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut. Muka/Termin (Rp)

1 Pembayaran Termin Ke 3 atas pekerjaan Senilai 85% 2,397,000,000

Pekerjaan
Lokasi
No./ Tgl Kontrak
Nilai Kontrak
No./ Tgl Kontrak CCO 01
Pekerjaan Addendum
Lokasi
No./ Tanggal Addendum
Nilai Kontrak Addendum
P/P Pipa HDPE Dia. 300 - 50 MM dan Solarcell,
:
Tulin Onsoi Desa Sanur
: Kabupaten Nunukan
: KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047, Tanggal 01
Pebruari 2018
: Rp 11,200,000,000.00
: #VALUE!
P/P Pipa HDPE Dia. 300 - 50 MM dan Solarcell,
:
Tulin Onsoi Desa Sanur
: Kabupaten Nunukan
: KU.03.01/ADD-01/PSPAM-KALTARA/138.C,
Tanggal 07 maret 2018
: #NAME?

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin **) 2,397,000,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 2,179,090,909
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 217,909,091

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Tajung Redeb, Agustus 2017

Tarif DPP PPnBM

……… % Rp. …………Rp. ………….
……… % Rp. …………Rp. ………….
……… % Rp. …………Rp. …………. FITRIAL NOOR, ST
Jumlah Rp. …………. Direktur Utama

**) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke - 2 : Untuk Pejual BKP/Penerima JKP
Sebagai bukti Pajak Keluaran

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.004.15.08992720
Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Alamat : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

N.P.W.P. : 02.862.226.4-725.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Alamat : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

N.P.W.P. : 73.160.731.3-723.000

No. Harga Jual/Penggantian/ Uang

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut. Muka/Termin (Rp)

1 Pembayaran Termin Ke 3 atas pekerjaan Senilai 85% 2,397,000,000

P/P Pipa HDPE Dia. 300 - 50 MM dan Solarcell,
Pekerjaan :
Tulin Onsoi Desa Sanur

Lokasi : Kabupaten Nunukan

KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047, Tanggal 01
No./ Tgl Kontrak :
Pebruari 2018

Nilai Kontrak : #NAME?

KU.03.01/PASCA.CCO-01/AM-KALTIM/465,
No./ Tgl Kontrak CCO 01 :
Tgl 09 April 2014

P/P Pipa HDPE Dia. 300 - 50 MM dan Solarcell,

Pekerjaan Addendum
Lokasi
No./ Tanggal Addendum
Nilai Kontrak Addendum
:
Tulin Onsoi Desa Sanur
: Kabupaten Nunukan
: KU.03.01/ADD-01/PSPAM-KALTARA/138.C,
Tanggal 07 maret 2018
: #NAME?

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin **) 2,397,000,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 2,179,090,909
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 217,909,091

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Tajung Redeb, Agustus 2017

Tarif DPP PPnBM

……… % Rp. …………Rp. ………….
……… % Rp. …………Rp. ………….
……… % Rp. …………Rp. …………. FITRIAL NOOR, ST
Jumlah Rp. …………. Direktur Utama

**) Coret yang tidak perlu

 Lembar ke - 3 : Arsip / File

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.004.15.08992720
Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Alamat :
Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb
N.P.W.P. : 02.862.226.4-725.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Alamat : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

N.P.W.P. : 73.160.731.3-723.000

No. Harga Jual/Penggantian/ Uang

Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Urut. Muka/Termin (Rp)

1 Pembayaran Termin Ke 3 atas pekerjaan Senilai 85% 2,397,000,000

P/P Pipa HDPE Dia. 300 - 50 MM dan Solarcell,
Pekerjaan :
Tulin Onsoi Desa Sanur

Lokasi : Kabupaten Nunukan

No./ Tgl Kontrak : KU.03.01/SPPP/PSPAM-KALTARA/047, Tanggal 01

Pebruari 2018

Nilai Kontrak : #NAME?

KU.03.01/PASCA.CCO-01/AM-KALTIM/465,
No./ Tgl Kontrak CCO 01 :
Tgl 09 April 2014

Pekerjaan Addendum : Pembangunan IPA 50 L/DT

Lokasi : Kabupaten Nunukan

: KU.03.01/ADD-01/PSPAM-KALTARA/138.C,
No./ Tanggal Addendum Tanggal 07 maret 2018
Nilai Kontrak Addendum : #NAME?

Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termin **) 2,397,000,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 2,179,090,909
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 217,909,091

Pajak Penjualan Atas Barang Mewah Tajung Redeb, Agustus 2017

Tarif DPP PPnBM

……… % Rp. …………Rp. ………….
……… % Rp. …………Rp. ………….
……… % Rp. …………Rp. …………. FITRIAL NOOR, ST
Jumlah Rp. …………. Direktur Utama

**) Coret yang tidak perlu

 SURAT SETORAN PAJAK
1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk Arsip WP

………………………………………

NPWP : 0 2 8 6 2 2 2 6 4 7 2 5 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
ALAMAT : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 9 0 0 PPN 10% atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua Ratus Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Sembilan Puluh Satu Rupiah
Rp. 217,909,091

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Nama Jelas : Nama Jelas : FITRIAL NOOR, ST

Direktur Utama

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk KPP melalui KPKN

………………………………………

NPWP : 0 2 8 6 2 2 2 6 4 7 2 5 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
ALAMAT : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 9 0 0 PPN 10% atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua Ratus Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan
Diisi dengan rupiah penuh Ribu Sembilan Puluh Satu Rupiah
Rp. 217,909,091

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Nama Jelas : Nama Jelas : FITRIAL NOOR, ST

Direktur Utama

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk dilaporkan

……………………………………… Oleh WP ke KPP

NPWP : 0 2 8 6 2 2 2 6 4 7 2 5 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
ALAMAT : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 9 0 0 PPN 10% atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua Ratus Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan
Diisi dengan rupiah penuh Ribu Sembilan Puluh Satu Rupiah
Rp. 217,909,091

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Nama Jelas : Nama Jelas : FITRIAL NOOR, ST

Direktur Utama

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk Bank Persepsi/

…………………………………………
Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 2 8 6 2 2 2 6 4 7 2 5 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
ALAMAT : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 9 0 0 PPN 10% atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua Ratus Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Sembilan Puluh Satu Rupiah
Rp. 217,909,091

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Nama Jelas : Nama Jelas : FITRIAL NOOR, ST

Direktur Utama

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
5
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk Arsip Wajib Pungut

…………………………………………
atau pihak lain

NPWP : 0 2 8 6 2 2 2 6 4 7 2 5 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT. BERAU MANDIRI INDONESIA
ALAMAT : Jl. Durian III No. 999, Tanjung Redeb

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 2 1 1 9 0 0 PPN 10% atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Dua Ratus Tujuh Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan
Diisi dengan rupiah penuh Ribu Sembilan Puluh Satu Rupiah
Rp. 217,909,091

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
PT. BERAU MANDIRI INDONESIA

Nama Jelas : Nama Jelas : FITRIAL NOOR, ST

Direktur Utama

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk Arsip WP

………………………………………

NPWP : 7 3 1 6 0 7 3 1 3 7 2 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara
ALAMAT : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 8 4 0 9 PPh. 3 % atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
Rp. 65,372,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Kota Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Bendahara Satker Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Nama Jelas : Nama Jelas : Wasito

NIP. 19690910 200502 1 001

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk KPP melalui KPKN

………………………………………

NPWP : 7 3 1 6 0 7 3 1 3 7 2 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara
ALAMAT : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 8 4 0 9 PPh. 3 % atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
Rp. 65,372,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Kota Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Bendahara Satker Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Nama Jelas : Nama Jelas : Wasito

NIP. 19690910 200502 1 001

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
3
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk dilaporkan

……………………………………… Oleh WP ke KPP

NPWP : 7 3 1 6 0 7 3 1 3 7 2 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara
ALAMAT : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 8 4 0 9 PPh. 3 % atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
Rp. 65,372,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Kota Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Bendahara Satker Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Nama Jelas : Nama Jelas : Wasito

NIP. 19690910 200502 1 001

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk Bank Persepsi/

…………………………………………
Kantor Pos & Giro

NPWP : 7 3 1 6 0 7 3 1 3 7 2 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara
ALAMAT : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 8 4 0 9 PPh. 3 % atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
Rp. 65,372,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Kota Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Bendahara Satker Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Nama Jelas : Nama Jelas : Wasito

NIP. 19690910 200502 1 001

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01
 SURAT SETORAN PAJAK
5
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) LEMBAR

TARAKAN Untuk Arsip Wajib Pungut

…………………………………………
atau pihak lain

NPWP : 7 3 1 6 0 7 3 1 3 7 2 3 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bend. Pengeluaran Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara
ALAMAT : Jl. P. Diponegoro No.02 RT. 01 Pamusian, Tarakan Tengah Kalimantan Utara

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Pajak Uraian Pembayaran

4 1 1 1 2 8 4 0 9 PPh. 3 % atas Pembayaran Anggsuran ke 3 (90%) atas Pekerjaan
Optimalisasi SPAM IKK Lapio, Kabupaten Nunukan

Masa Pajak Tahun

2 0 1 8
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetepan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Tujuh Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah
Rp. 65,372,727

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal Kota Tarakan tgl. 03 September 2018
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Bendahara Satker Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Kaltara

Nama Jelas : Nama Jelas : Wasito

NIP. 19690910 200502 1 001

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pengembangan SPAM

IRFAN YUDHA PRATAMA, ST, M.Sc

NIP. 19880406 201012 1 005
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian

F.2.0.32.01