19

▼
T RANSPLANTATION M EDICINE
T homas P. S OLLECITO, DMD

▼ KLASIFIKASI transplantasi organ terutama digunakan untuk mengobati berbagai diseases.As

stadium akhir yang mengancam jiwa peningkatan jumlah ahli bedah telah
▼ transplantasi IMUNOLOGI menguasai prosedur bedah yang terlibat dalam transplantasi organ, hal ini menjadi

▼ INDIKASI KLINIK norma dan bukan pengecualian di banyak lembaga medis. Teknologi seperti dingin
iskemia dan pelestarian solusi memungkinkan untuk sekitar 6 jam waktu
▼ MANAJEMEN MEDIS “nonfunctioning” untuk hati dan organ-organ lainnya, dan 24 jam (atau lebih) untuk
Darah dan Tissue Mengetik ginjal. 1 manajemen medis dari pasien yang menerima transplantasi juga terus
Imunosupresi Antimicrobial meningkatkan, yang juga memungkinkan untuk hasil yang sukses jangka panjang.
Obat Keterbatasan utama untuk penggunaan lebih besar dari transplantasi sebagai
modalitas pengobatan untuk kerusakan organ stadium akhir adalah kurangnya
▼ KOMPLIKASI
relatif organ yang tersedia.
Penolakan

Komplikasi obat-induced Imunosupresi-Induced

Komplikasi spesifik Organ / hematopoietik Sel Upaya organ dan sumsum tulang tanggal transplantasi kembali ke tahun
Transplantasi 1800-an. Dalam sejarah yang lebih baru, Dr Joseph Murray melakukan fi
komplikasi transplantasi ginjal manusia pertama pada tahun 1954. Dia berhasil
ditransplantasikan ginjal dari seorang kembar identik dengan saudaranya.
▼ PROGNOSA
Prosedur ini ditoleransi dengan baik, karena tidak ada penolakan oleh penerima
▼ PERTIMBANGAN KESEHATAN LISAN identik secara genetik. Yang pertama sukses allogeneic transplantasi (tidak
Manajemen Lesi Gigi identik secara genetik) adalah transplantasi ginjal dilakukan pada tahun 1959 di
Mulut mana penerima adalah “dikondisikan” (imunosupresi untuk mencegah
penolakan) oleh Total iradiasi tubuh. Pada tahun 1962, transplantasi ginjal
▼ KESIMPULAN
kadaver donor sukses dicapai; dan, pada tahun 1966, transplantasi pankreas
berhasil dilakukan. Pada tahun berikutnya, transplantasi liver manusia pertama
dilakukan, menghasilkan kelangsungan hidup 13 bulan. Di tahun yang sama,
hati yang ditransplantasikan. Pada tahun 1968, transplantasi terkait genetik
sumsum tulang (BMT, hari ini disebut sebagai transplantasi sel hematopoietik
[HCT]) dilakukan; pada tahun 1973 sebuah HCT genetik terkait dilakukan.
transplantasi paru-paru juga telah dilakukan baik sebagai prosedur tunggal dan
dalam kombinasi dengan transplantasi jantung. Transplantasi jantung-paru
pertama di Amerika Serikat dilakukan di

1981, dan yang pertama transplantasi tunggal paru di Kanada dilakukan

pada tahun 1983. organ lain yang telah berhasil

503
504
transplantasi termasuk usus kecil, kulit, berbagai anggota badan, dan
komponen dari mata manusia.
Dalam 20 tahun terakhir, signifikan kemajuan termasuk mengetik jaringan dan
pengembangan obat imunosupresif telah meningkatkan keberhasilan
transplantasi. Secara keseluruhan, jangka panjang kelangsungan hidup pasien
memiliki juga secara signifikan meningkat selama 30 tahun terakhir, baik di organ
padat dan penerima HCT. Kebanyakan dokter transplantasi mempertimbangkan
penemuan siklosporin agen imunosupresif menjadi kemajuan yang paling
signifikan dalam pencangkokan. Obat ini telah disetujui untuk digunakan pada
tahun 1983. 2
Kedua organ padat dan transplantasi organ nonsolid menjadi lebih
rutin di seluruh dunia. Pada awal abad kedua puluh satu, lebih dari 71,
000 pasien di Amerika Serikat saja sedang menunggu transplantasi
organ padat. Pada tahun 1999, lebih dari 21.000 organ padat yang
ditransplantasikan (Tabel 19-1). Saat ini, di Amerika Serikat, ada lebih
dari 800 program transplantasi melakukan berbagai jenis transplantasi
organ padat. 2
Sebagai proses transplantasi organ padat menjadi lebih rutin, kebutuhan
untuk donasi organ padat terus meningkat. Keterbatasan organ donor yang
tersedia mudah-mudahan akan menjadi kurang dari sebuah isu dengan
peningkatan kesadaran donasi organ dan mungkin dengan metode pengadaan
organ alternatif termasuk xenograft atau jaringan sel yang diturunkan induk.
Kemungkinan dokter gigi memiliki kesempatan untuk mengobati pasien
transplantasi meningkat, karena banyak penerima transplantasi ini melanjutkan cara
normal dari kehidupan setelah transplantasi. Bab ini meninjau aspek yang berbeda
dari obat-obatan transplantasi bersangkutan untuk dokter gigi.
▼ KLASIFIKASI
Ketika menjelaskan transplantasi, kebanyakan sistem kation
dikelompokkan klinis menggunakan kedua jenis jaringan transplantasi dan
hubungan genetik dari jaringan donor ke penerima. Hal ini sangat penting
bagi dokter untuk tahu persis apa jenis transplantasi dilakukan, baik
sebagai manajemen dan prognosis sangat erat terkait. Ini akan menjadi
jelas seperti yang dibahas kemudian dalam bab ini.
Beberapa otoritas luas membagi transplantasi klinis sebagai baik organ
padat / jaringan atau HCT.Virtually semua jenis padat organ / jaringan telah
dicoba untuk ditransplantasikan,
TABEL 19-1 Menunggu Daftar dan transplantasi organ padat di Amerika Serikat,
1999 *
Organ transplantasi Ditunggu transplantasi Dilakukan
Hati > 15.000 <4.600
Ginjal > 46.000 <12.400
paru-paru > 3.500 <800
Jantung > 4.100 <2.100
Diadaptasi dari laporan tahunan 1999 dari USSRTROPTN. 2
* Catatan angka-angka ini tidak sama mereka dikutip dalam teks sejak organ lainnya, termasuk usus
halus dan pankreas, tidak termasuk dalam tabel ini.
Prinsip Kedokteran
termasuk hati, paru-paru, ginjal, hati, usus, pankreas, kulit, komponen mata, dan
anggota badan. Tipe lain dari transplantasi yang sering digunakan untuk
mengobati berbagai hematologi dan non hematologik keganasan / gangguan
dikenal sebagai HCT. HCT menimbulkan kekhawatiran manajemen khusus
untuk dokter, yang rinci nanti dalam bab ini.
Klasifikasi transplantasi juga dapat didasarkan secara luas pada
hubungan genetik penerima untuk donor. Untuk tujuan bab ini, sel
transplantasi, jaringan, atau organ disebut sebagai “korupsi.”
Transplantasi ke dan dari diri sendiri (autograft) dikenal sebagai
“transplantasi autologus.” Transplantasi A dari kembar identik ( genetik
identik) dikenal sebagai “isograft,” dengan proses jenis ini transplantasi
dikenal sebagai “transplantasi isogeneic atau syngeneic.” Kebanyakan
transplantasi berasal dari donor yang tidak genetik identik dengan
penerima (allograft). jenis transplantasi dikenal sebagai “transplantasi
alogenik.” Akhirnya, transplantasi dari donor dari satu spesies ke spesies
penerima lain spesies (xenograft) dikenal sebagai “transplantasi
xenogeneic” 3 ( Tabel 19-2).
Karena kelangkaan isografts dan keterbatasan yang jelas untuk autografts,
transplantasi alogenik yang paling sering digunakan saat ini. Keberhasilan
transplantasi allogeneic bergantung pada mekanisme yang canggih untuk
mengidentifikasi dan pencocokan penanda genetik spesifik antara donor dan
penerima, serta menekan sistem kekebalan tubuh penerima untuk mencegah
penolakan transplantasi. Ini adalah konsep yang dijadikan sebagai landasan
dasar dalam pencangkokan. Di masa depan, konsep-konsep ini dapat
diperpanjang dan ditingkatkan untuk memungkinkan transplantasi seluruh
spesies. xenografts jaringan, yang telah diperlakukan untuk mengurangi
imunogenisitas mereka, telah menjadi modalitas pengobatan berhasil
digunakan dalam beberapa aplikasi (yaitu, katup jantung babi), tapi xenografts
organ seluruh telah gagal. Penelitian mengenai xenografts diubah secara
genetik sedang berlangsung. Ketika hambatan imunologi penting untuk
transplantasi xenogeneic dieliminasi, penggunaan donor hewan mungkin dapat
meringankan kekurangan relatif dari organ yang tersedia. Tentu saja, signi fi
pertanyaan tidak bisa etika, serta umur panjang transplantasi dan penyakit
menular menular dari hewan, adalah pertanyaan yang harus dihibur sebelum
jenis transplantasi menjadi biasa. 4-6 Mungkin berasal genetik jaringan / organ
suatu hari nanti dapat dibuat in vitro dan ditransplantasikan kembali ke pasien.
TABEL 19-2 Jenis Transplantasi
Jenis Transplantasi
Jenis Graft Prosedur Deskripsi
autograft autologus Transplantasi dari diri
isograft syngeneic Transplantasi antara genetik identi-
individu cal (monozigot twin)
allograft alogenik Transplantasi dari genetik yang berbeda
individu dari spesies yang sama
xenograft xenogeneic Transplantasi antara spesies yang berbeda
transplantasi Medicine
▼ transplantasi IMUNOLOGI
Transplantasi imunologi mencakup sebagian besar aspek
response.When kekebalan tubuh manusia donor dan komposisi
genetik penerima tidak identik, organ dicangkokkan merangsang
respon kekebalan tubuh. pencangkokan akan terlalu berhasil jika
konsep ini tidak tepat dihargai dan dimanipulasi. Untuk menghargai
seluk-beluk transplantasi organ, pemahaman dasar konsep
imunologi membantu.
Limfosit, terutama limfosit T (sel T), adalah instrumental dalam kegagalan
transplantasi dan dirangsang selama penolakan. Sebuah donor utama
histocompatibility complex (MHC), wilayah genetik yang ditemukan pada lengan
pendek kromosom nomor 6 dari semua sel mamalia, kode untuk produk (antigen)
yang memungkinkan sel-sel kekebalan tubuh untuk mengidentifikasi “diri” dari
“non-self.” Pada manusia , “self-antigen” dikodekan oleh MHC termasuk leukosit
manusia antigen (HLA) sistem.Walaupun ada banyak produk gen lainnya, dari
lebih dari 30 histocompatibility lokus gen, yang dapat merangsang graft penolakan,
itu adalah sistem HLA yang menghasilkan respon imunologi terkuat. 3
gen MHC diwariskan dari setiap orangtua; setiap anak memiliki komponen
baik ibu dan HLAs ayah pada permukaan sel mereka. MHC system / HLA
secara luas dibagi menjadi daerah. MHC kelas I dan kelas II daerah adalah
mereka secara signifikan terlibat dalam kelas rejection.MHC Aku daerah
termasuk HLA
A, -B, -C, -E, F, dan -G. (Peran sekarang dari daerah E, F, dan G dalam
transplantasi belum dipahami dengan baik.) MHC kelas daerah II meliputi HLA-DR,
-DQ, -dP, DO, dan -DN. MHC kelas gen II memiliki dua rantai, memungkinkan
untuk empat produk gen yang berbeda untuk setiap lokus.
MHC memiliki polimorfisme yang luas, memungkinkan keragaman luar
biasa di antara gen dari sistem HLA. 7 Ada lebih dari 180 Aku alel kelas yang
berbeda di wilayah HLA-B sendiri dan lebih dari 220 kelas alel II hanya dalam
satu lokus dari daerah HLA-DR yang telah diakui pada manusia. Hari ini, asam
deoksiribonukleat (DNA) mengetik berbasis (lihat di bawah) telah menyebabkan
lebih spesifik dan rinci klasifikasi dari gen transplantasi, sehingga alel HLA terkait
dengan urutan DNA mereka. 7
Saya antigen HLA kelas diekspresikan pada sebagian besar sel berinti dan
pada sel-sel darah merah, sedangkan antigen kelas II diekspresikan hanya
pada sel-sel tertentu yang dikenal sebagai sel antigen-presenting (APC). APC
termasuk makrofag, sel B, sel dendritik, dan beberapa sel-sel endotel. Ekspresi
produk gen MHC ini (antigen) di permukaan sel diatur oleh berbagai sitokin
seperti interferon γ ( IFN- γ) dan tumor necrosis factor (TNF).
Transplantasi molekul MHC asing mengaktifkan respon imun dengan
merangsang sel T penerima untuk merespon antigen asing. Interaksi
MHC dari sel donor dengan reseptor sel T penerima memulai reaksi
kekebalan tubuh. Sel T dapat diaktifkan baik oleh donor atau APC
penerima, sehingga ekspresi dan produksi limfokin dan sitokin yang
mempromosikan aktivasi sel T sitotoksik, aktivasi sel B, dan aktivasi dari
aktivitas sel pembunuh alami serta mempromosikan ekspresi yang
disempurnakan MHC dan peningkatan aktivitas makrofag. Hal ini, pada
gilirannya, menyebabkan
505
reaksi kekebalan lanjut yang mengakibatkan kerusakan jaringan langsung dan
kerusakan pada endotel pembuluh darah dari korupsi, yang akhirnya dapat
mengakibatkan penolakan graft.
Transplantasi tidak berhasil jika penolakan adalah hasil luar biasa.
Penolakan, bahkan dengan manajemen yang paling canggih dari
sistem kekebalan tubuh penerima (lihat di bawah), tidak terjadi.
Mungkin proses akut terjadi dalam beberapa hari ke minggu operasi
transplantasi. Proses akut ini terkait dengan aktivasi utama sel T dan
biasanya dapat dibalik dengan mengubah obat imunosupresif atau
rejimen pengobatan.
penolakan kronis dari organ transplantasi juga merupakan masalah yang
signifikan menyebabkan kegagalan organ. Jenis penolakan lambat dan berbahaya
dan tidak dapat dikembalikan. Mungkin terjadi dengan terus, meskipun diredam,
toksisitas sel-dimediasi yang menghasilkan perubahan vaskular pada organ
transplantasi (serta tindakan lainnya, yang belum sepenuhnya dijelaskan), yang
mengarah akhirnya graft penolakan. 8
Tipe lain dari penolakan dikenal sebagai “hiperakut penolakan”; ini terjadi
dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah prosedur transplantasi. Pola
ini penolakan terjadi pada pasien yang telah menjalani transplantasi sebelumnya,
pasien yang memiliki kehamilan kembar, dan pasien yang telah memiliki banyak
transfusi darah. Hal ini disebabkan oleh “preformed” antidonor antibodi yang
mengaktifkan komplemen, yang mengakibatkan serangan parah dari korupsi, yang
sering tidak dapat dibalik 9,10 ( Tabel 19-3).
▼ INDIKASI KLINIK
Indikasi klinis untuk transplantasi bervariasi, tetapi hasil penyakit biasanya
berakibat fatal tanpa transplantasi (kecuali mungkin untuk ginjal, pankreas,
mata, kulit, atau anggota tubuh), terlepas dari indikasi transplantasi. Indikasi
lebih umum untuk transplantasi tercantum pada Tabel 19-4.
Indikasi lain juga dapat ditambahkan ke daftar ini ketika kualitas hidup dapat
ditingkatkan dengan transplantasi. Sebagai contoh, HCT dapat memperbaiki
mempengaruhi lupus eritematosus sistemik atau gangguan autoimun lainnya. 11 Baru-baru
ini, HCT telah dikutip sebagai pengobatan yang mungkin untuk pengelolaan
berbagai tumor padat, termasuk kanker payudara metastatik. 12 menggunakan
potensi lainnya untuk terapi sel induk hematopoietik dalam berbagai gangguan
lain, seperti diabetes dan amiloidosis, juga sedang dipertimbangkan. 13- 16
TABEL 19-3 Penolakan
Jenis Penolakan Deskripsi
Akut Biasanya terjadi dalam beberapa hari ke minggu karena primer
aktivasi respon sel T
Kronis Biasanya terjadi bulan sampai tahun setelah transplantasi;
mungkin terjadi dengan terus, meskipun diredam, toksisitas
cellmediated dan penyebab tidak jelas lainnya
hiperakut Biasanya terjadi menit ke jam setelah transplantasi
dan disebabkan oleh antibodi antidonor preformed mengaktivasi
komplemen
506 Prinsip Kedokteran

Darah dan Tissue Mengetik

TABEL 19-4 Indikasi utama untuk Transplantasi *
Jenis Transplantasi indikasi
Ginjal Stadium akhir penyakit ginjal
Glomerulonefritis Pielonefritis
kongenital kelainan sindrom
nefrotik
Hati penyakit hati stadium akhir
Primer empedu sirosis bilier
atresia (anak-anak) kolangitis
sclerosing hepatitis kronis
Pankreas diabetes parah yang menyebabkan penyakit ginjal
usus Besar sindrom pendek usus
Darah dan pencocokan jaringan yang digunakan hari ini untuk semua transplantasi
alogenik. Standar ABO dan Rh ± mengetik darah dilakukan untuk mencegah
aglutinasi sel darah merah. Selain mengetik darah, beberapa metode mengetik
jaringan biasanya dilakukan (sebagai waktu memungkinkan) sebelum transplantasi
alogenik padat berlangsung dan selalu sebelum HCT alogenik. Tissue mengetik
memungkinkan untuk pencocokan sistem HLA antigen ditemukan pada sel donor dan
penerima. Ada signi fi variasi tidak bisa dalam pengujian HLA, tergantung pada
metode yang digunakan. Selanjutnya berdasarkan jenis organ yang
ditransplantasikan, ada variasi dalam tingkat pengujian yang diperlukan untuk aman
transplantasi organ. Misalnya, mengetik adalah wajib di alogenik HCT, tapi mungkin
kurang penting dalam pertama transplantasi ginjal dan untuk kelangsungan hidup
graft di hati atau jantung transplantasi. 17 Tissue mengetik umumnya dapat dilakukan
oleh serologis atau metode pengujian berbasis DNA. metode pengujian serologi untuk
kelas HLA I antigen identifikasi dapat dilakukan dengan menambahkan antisera dari

Jantung Cardiomyopathy penyakit arteri dikenal HLA spesifik kota fi dengan pelengkap sampel donor. Kematian sel-sel donor
koroner gagal jantung kongestif berat con fi rms bahwa mereka membawa antigen HLA yang spesifik. Tes ini biasanya
dapat dilakukan dalam beberapa jam. 3

Jantung dan paru-paru stadium akhir penyakit multiorgan

bawaan kelainan Amiloidosis

paru-paru Primer paru hipertensi COPD /
emfisema paru fibrosis kistik
fibrosis
sel hematopoietik leukemia myelogenous akut akut
lymphoblastic leukemia kronis
myelogenous leukemia anemia
aplastik Multiple myeloma
Tes lain yang digunakan untuk secara khusus menentukan kelas HLA
antigen II adalah budaya limfosit campuran (MLC) reaksi, di mana limfosit uji
diinkubasi dengan sel mengekspresikan HLA dikenal. Hal ini menyebabkan
salah proliferasi sel dirangsang atau tidak ada reaksi jika daerah HLA adalah
sama. Tes ini memakan waktu, dan karena kelangsungan hidup singkat dari
organ donor / jaringan, tidak praktis untuk menipu kompatibilitas HLA fi rm di
beberapa transplantasi organ padat. 7

Limfoma (Hodgkin dan non-Hodgkin) Berbagai
tumor padat primer immunode defisiensi? SLE /
gangguan autoimun
PPOK = gangguan paru obstruktif kronik; SLE = lupus eritematosus sistemik.
* daftar parsial saja.
pengujian berbasis DNA untuk mengetik jaringan sedang digunakan lebih
umum hari ini. polymerase chain reaction (PCR) digunakan untuk mengidentifikasi
DNA dalam gen HLA dari kedua donor dan teknik penerima cells.As DNA berbasis
menjadi metode yang lebih umum untuk mengetik jaringan, HLA nomenklatur
mungkin akan berubah untuk mencerminkan urutan DNA bukan nama yang telah
serologis didefinisikan sebelumnya.

Cocok untuk semua alel HLA dikenal tidak practical.However, cocok untuk
spesifisitas c MHC kelas I dan kelas II antigen, terutama HLA-A, -B, dan -Dr (dan

▼ MANAJEMEN MEDIS
manajemen medis dari calon transplantasi berfokus pada berhasil
mencegah rejection.When donor dan jaringan penerima secara genetik
identik (autologous), hasil dari transplantasi tergantung hanya pada
keberhasilan bedah prosedur. Ketika jaringan dari sumber genetik yang
berbeda ditransplantasikan, sarana canggih untuk mencegah
penolakan harus dilembagakan untuk menjamin kelangsungan hidup
graft. ahli bedah transplantasi dan ahli kanker telah menguasai
prosedur bedah untuk berbagai transplantasi; manajemen medis untuk
mencapai cangkok sukses jangka panjang dan jangka panjang
keseluruhan kelangsungan hidup pasien telah cukup berhasil, namun
mungkin -DQ), adalah penting untuk keberhasilan transplantasi di HCT dan ginjal
transplantasi.
Pencocokan silang (crossing penerima serum dengan limfosit donor)
biasanya dilakukan untuk mencegah penolakan hiperakut di transplantasi organ
padat alogenik. Ini adalah tes serologi dasar yang dipandang perlu pada mereka
penerima transplantasi allogeneic yang sebelumnya telah mengalami tantangan
kekebalan tubuh besar seperti transplantasi sebelumnya, kehamilan kembar,
atau beberapa transfusi darah. Sejak transplantasi organ padat (jantung,
paru-paru, hati) sering membutuhkan beberapa kemanfaatan, memakan waktu
kompleks pencocokan silang atau mengetik jaringan tidak dapat dilakukan.
Sebaliknya, tidak adanya antibodi terhadap panel sel (didefinisikan di muka dan
dikenal sebagai “panel-reaktif antibodi” [PRA]) biasanya cukup untuk jantung dan

masih penuh dengan komplikasi. Keberhasilan suatu transplantasi transplantasi paru-paru. 18 Menariknya, MHC kompatibilitas dalam transplantasi

allogeneic bergantung pada kemampuan untuk mengidentifikasi dan hati tampaknya diabaikan dalam mencapai hasil yang lebih baik. 17 Hal ini

mencocokkan penanda genetik tertentu antara donor dan penerima, beruntung karena waktu transplantasi hati sering menghalangi HLA mengetik. 19
transplantasi Medicine 507

imunosupresi tidak diaktifkan, dan sitotoksisitas sel-dimediasi terhambat. 23

Mungkin ada insiden lebih rendah dari penolakan dengan penggunaan tacrolimus
rejimen imunosupresif bervariasi antara pusat transplantasi dan di antara
dibandingkan dengan penggunaan CSA di transplantasi hati, ginjal, dan paru-paru. Secara
transplantasi (organ-spesifik) program. Sejak jaringan di transplantasi alogenik
keseluruhan korupsi dan tingkat kelangsungan hidup pasien dalam transplantasi ginjal
tidak identik secara genetik, obat yang digunakan untuk menonaktifkan respon
tampaknya tidak berbeda secara signifikan dengan penggunaan obat ini.
imun sangat penting untuk kelangsungan hidup graft. 20,21 Semua transplantasi
alogenik awalnya membutuhkan imunosupresi jika transplantasi organ tidak
akan akut ditolak. Selanjutnya, penerima transplantasi organ padat yang paling sirolimus
alogenik membutuhkan imunosupresi perawatan seumur hidup. Hal ini
Sirolimus (Rapamycin) (Rapamune, Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals,
mungkin tidak selalu menjadi kasus dengan HCT. Selain itu, rejimen
Philadelphia, PA) adalah agen imunosupresif macrolide lain; ditemukan
imunosupresif lebih intensif bekerja kemudian pada periode
lebih dari 25 tahun yang lalu di tanah Pulau Paskah dan diproduksi oleh hygroscopicus
pasca-transplantasi pada kasus episode penolakan akut.
Streptomyces.
Hal ini digunakan untuk profilaksis terhadap penolakan akut berbagai organ 25-28
dan mungkin cocok untuk digunakan dalam penolakan kronis. 29 Mekanisme
Kebanyakan obat-obat imunosupresif tidak spesifik dan tidak dapat
sirolimus tentang tindakan agak unik. Sirolimus menghambat aktivasi kinase
mencegah komponen tertentu dari respon imun. obat yang lebih canggih dan
selular tertentu (target rapamycin), yang kemudian mengganggu jalur sinyal
diarahkan sedang dikembangkan saat ini; ini akan memungkinkan untuk
intraselular dari IL-2 reseptor, sehingga mencegah aktivasi limfosit. Respon
toleransi korupsi sementara memungkinkan tubuh untuk tetap bereaksi terhadap
sel T untuk IL-2 dan sitokin lainnya terhambat. Secara khusus, efek
antigen merugikan menular dan lainnya.
keseluruhan adalah gangguan aktivasi T-sel selama G sel 1 ke fase S.
Sirolimus dianjurkan untuk digunakan dalam hubungannya dengan CSA dan
Diperdebatkan, paling signifikan kemajuan fi kan dalam transplantasi kortikosteroid. obat ini telah terbukti mengurangi penolakan akut di pertama
telah dibuat dalam imunosupresi farmakoterapi. Karena ada pemahaman 6 bulan setelah transplantasi ginjal, dibandingkan dengan tingkat penolakan
yang lebih baik tentang bagaimana penolakan graft transpires, ada ketika azathioprine digunakan. 30, 31
perbaikan di spesifisitas dari imunomodulator. Kelas obat kontemporer yang
paling sering digunakan dibahas dalam bab ini, dengan review singkat dari
beberapa formulasi yang menjanjikan (Tabel 19-5).
azathioprine

Azathioprine (AZA) adalah antimetabolit yang menghambat asam ribonukleat

Analoginya siklosporin
(RNA) dan sintesis DNA dengan mengganggu sintesis purin yang
Cyclosporine (CSA) adalah obat polipeptida macrolide siklik berasal dari
menghasilkan penurunan T dan proliferasi sel B. Itu tidak mengganggu
metabolit dari jamur Beauveria nivea. Hal ini diindikasikan untuk pencegahan
produksi limfokin tetapi memiliki signifikan sumsum anti-inflamasi
penolakan graft karena efek imunosupresif nya. Ini secara khusus dan
properties.AZA dapat tulang penekan, yang menyebabkan pansitopenia, dan
reversibel menghambat limfosit imunokompeten dalam G 0 dan G 1 fase dari
juga dapat menyebabkan disfungsi tidak bisa hati signi fi. Signi interaksi obat fi
siklus sel. CSA mengikat dengan protein intraseluler, cyclophilin, dan
kan dengan allopurinol 32 dan ACE inhibitor telah dilaporkan. AZA telah
menghambat kalsineurin. Kalsineurin mengaktifkan komponen nuklir sel T
digunakan selama bertahun-tahun dalam hubungannya dengan CSA dan
yang diduga melakukan transkripsi gen untuk pembentukan interleukin (IL)
kortikosteroid sebagai terapi imunosupresif tiga. Hari ini, mycophenolate mofetil
-2. Agaknya, CSA menghambat IL-2 dengan mencegah ekspresi gen-nya.
(MMF), lebih baru purin analog, sedang diuji sebagai alternatif untuk AZA,
CSA juga mengurangi ekspresi IL-2 reseptor. helper T dan, sampai batas
karena dapat memiliki tindakan fi c lebih spesifik terhadap sel T.
tertentu, sel-sel T-supresor yang istimewa ditekan. 22,23 Obat ini memiliki
beberapa efek pada imunitas humoral tetapi tidak pada fungsi fagositosis,
migrasi neutrofil, migrasi makrofag, atau penekanan sumsum tulang
langsung. Penyerapan obat ini adalah variabel, dan tingkat darah sering mycophenolate mofetil
harus ditarik untuk memastikan bahwa obat ini dalam kisaran terapeutik.
MMF, ester asam mikofenolat, adalah antimetabolit yang digunakan untuk
Formulasi mikroemulsi digunakan untuk meningkatkan bioavailabilitas obat. 24
profilaksis terhadap penolakan korupsi, dan yang mungkin memiliki beberapa
tindakan dalam membalikkan penolakan akut berlangsung. Menghambat
peradangan dengan mengganggu sintesis purin. Kedua sel T dan sel B, yang
bergantung pada sintesis ini untuk proliferasi mereka, dicegah dari reproduksi.
Selain itu, MMF mengganggu adhesi antar limfosit sel endotel. Itu tidak
tacrolimus menghambat IL-1 atau IL-2, namun dapat menghambat medial proliferasi otot
Tacrolimus (FK-506) (Prograf, Fujisawa Healthcare Inc, Rusa lapangan, IL) polos. Berdasarkan percobaan multicenter, diperkirakan bahwa obat ini dapat
adalah imunosupresan makrolida yang dihasilkan oleh menggantikan AZA dalam rejimen tiga-obat dalam ginjal dan jantung

Streptomyces tsukubaensis yang digunakan untuk mencegah penolakan organ. transplantasi. 33

Obat ini mirip dengan CSA dalam hal menekan reaksi cellmediated dengan
menekan aktivasi sel T. Tacrolimus menghambat kalsineurin dengan berinteraksi
dengan protein intraseluler dikenal sebagai protein FK-mengikat. Akibatnya,
sel-sel T yang
Meskipun kejadian episode graft penolakan kurang dengan MMF, 1-tahun ginjal
transplantasi-korupsi dan kelangsungan hidup pasien belum secara signifikan
ditingkatkan dengan menggunakan MMF. 34
 508

TABEL 19-5 Mayor imunosupresif Agen *

Obat Tipe indikasi Efek Samping utama † Implikasi gigi †

cyclosporine macrolide immunosuppresant Profilaksis terhadap penolakan organ hepatotoksisitas immunosuppressant ‡

kalsineurin inhibitor nefrotoksisitas P-450 dimetabolisme §

Peningkatan tekanan darah hiperplasia gingiva Memantau sistem CV Semoga efek

penghapusan ginjal dari beberapa Risiko obat neoplasma

tacrolimus immunosuppressant macrolide Profilaksis terhadap penolakan organ hepatotoksisitas immunosuppressant ‡

kalsineurin inhibitor neurotoksisitas P-450 dimetabolisme §

nefrotoksisitas Memonitor sistem CV

diabetes mellitus pasca-transplantasi Mungkin efek penghapusan ginjal dari beberapa obat

Peningkatan tekanan darah Risiko neoplasma

sirolimus immunosuppressant macrolide Profilaksis terhadap akut dan mungkin hiperlipidemia immunosuppressant ‡
penolakan organ kronis Hypertriglyceremia P-450 dimetabolisme §

Memonitor sistem CV Semoga efek penghapusan ginjal

dari beberapa Risiko obat neoplasma

azathioprine antimetabolit Profilaksis terhadap penolakan organ penekanan sumsum tulang immunosuppressant ‡
hepatotoksisitas Risiko neoplasma

mycophenolate mofetil antimetabolit Profilaksis terhadap penolakan organ dan leukopenia immunosuppressant ‡
mungkin agen untuk membalikkan berkelanjutan Penyerapan diubah oleh antibiotik, antasid,
penolakan akut dan pengikat asam empedu

Risiko neoplasma

ATG / ALG antibodi poliklonal agen pendingin digunakan sebelum transplantasi leukopenia immunosuppressant ‡
Disfungsi ginjal
edema paru
Muromonab-CD3 antibodi monoklonal Pembalikan penolakan organ akut, termasuk Sindrom pelepasan sitokin immunosuppressant ‡
penolakan akut steroid-tahan Berinteraksi dengan indometasin

Daclizumab dan basiliximab antibodi monoklonal Pembalikan penolakan organ akut edema paru immunosuppressant ‡
disfungsi ginjal Risiko neoplasma

kortikosteroid Tidak spesifik Immunosupressant Pembalikan penolakan organ akut beberapa # Luas tidak spesifik immunosuppressant ‡
Hindari NSAID dan sistem ASA Memantau CV luka

Miskin Risiko neoplasma suplemen steroid

penyembuhan mungkin diperlukan dengan

prosedur stres

ASA = asam asetilsalisilat; ATG / ALG = antithymocyte globulin / antilymphocyte globulin; CV = kardiovaskular; NSAID = nonsteroidal obat anti-inflamasi.

* mekanisme utama dari aksi diuraikan dalam teks.

† daftar parsial saja.

‡ Penggunaan hasil imunosupresan peningkatan risiko infeksi.

§ Gigi / lisan pharmacotherapeutics yang dimetabolisme oleh sistem 3A sitokrom P450 hati ini mengubah kadar serum obat ini. Kelompok ini obat termasuk, namun tidak terbatas pada, eritromisin, klaritromisin, “azole” antijamur, benzodiazepin, carbamazepine,
Prinsip Kedokteran

colchicines ,, prednisolon, dan metronidazol.

# Lihat Tabel 19-6.

transplantasi Medicine
MUROMONAB-CD3
Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT-3, Ortho Biotech Produk, LP, Raritan,
NJ) adalah antibodi monoklonal murine (IgG2a) ke reseptor CD3 pada sel T
manusia dewasa. Hal ini diindikasikan untuk pembalikan penolakan
allograft akut dan kasus penolakan akut kortikosteroid-tahan. antibodi
monoklonal pada umumnya imunosupresan efektif. Mereka bertindak
dengan berbagai mekanisme termasuk deplesi sel (melalui opsonisasi atau
fiksasi komplemen) dan modulasi antigenik. deplesi sel terjadi dengan
fagositosis atau lisis sel. pelapisan permukaan sel bertindak untuk
mengganggu interaksi sel-sel. modulasi antigenik bekerja melalui
mendistribusikan antigen / kompleks antibodi pada permukaan sel dengan
internalisasi reseptor tertentu atau shedding mereka. blok OKT3 generasi
dan fungsi / sel T matang sitotoksik. Obat ini efektif untuk sekitar 1 minggu;
sekitar 3 hari setelah pemberian, pasien tidak memiliki sel-sel yang beredar
terdeteksi matang T. Mungkin ada beberapa antibodi untuk OKT3.
Antithymocyte DAN antilymphocyte globulin
Poliklonal antilymphocyte sera, antilymphocyte globulin (ALG), dan
antithymocyte globulin (ATG) adalah bagian dari kelas obat yang sama.
Agen ini diproduksi oleh imunisasi hewan dengan sel limfoid manusia;
hewan kemudian menghasilkan antibodi untuk mengurangi jumlah sirkulasi
sel T. Individual, agen ini mempengaruhi limfosit imunosupresi dengan
bereaksi dengan penanda permukaan sel T umum, kemudian lapisan
(opsonizing) limfosit-menandai sebagai asing untuk fagositosis. antibodi
poliklonal digunakan sebagai agen pendingin sebelum transplantasi.
Daclizumab DAN BASILIXIMAB
Daclizumab dan Basiliximab adalah agen baru (antibodi monoklonal sintetis)
digunakan untuk pembalikan penolakan organ akut. Mereka juga mungkin
memiliki peran yang signifikan selama imunosupresi induksi. 35 Antibodi
monoklonal mengikat reseptor CD25 (IL-2 reseptor) pada permukaan sel
diaktifkan T (IL-2 reseptor antagonis), mencegah perluasan CD4 dan CD8
limfosit. Mereka mungkin efektif dalam hubungannya dengan MMF dan
kortikosteroid untuk menghilangkan kebutuhan untuk digunakan CSA dalam
periode pasca-transplantasi awal. 35 agen anti-CD25 juga telah dilaporkan
berkhasiat dalam pengobatan penyakit graft-versus-host
kortikosteroid-tahan (GVHD). 36 target yang menjanjikan lainnya untuk
immunomodulation antibodi monoklonal sedang diteliti saat ini. Reseptor
sasaran bervariasi dalam fungsi mereka, tetapi pengembangan obat target
yang spesifik mungkin akan membantu dalam imunosupresi yang dipilih.
kortikosteroid
Kortikosteroid secara konsisten digunakan dalam semua transplantasi alogenik
untuk profilaksis terhadap penolakan graft dan untuk pembalikan penolakan akut.
Mekanisme kerja obat ini sangat tidak spesifik karena mempengaruhi sistem
kekebalan tubuh dalam banyak cara yang kompleks. Steroid memiliki anti-in fl
amma-
509
efek tory dan mampu menekan makrofag diaktifkan. Mereka juga
mengganggu presentasi antigen dan mengurangi ekspresi MHC
antigen pada sel. Steroid membalikkan efek dari INF- γ dan mengubah
ekspresi molekul adhesi pada endotel vaskular. Obat-obat ini juga
memiliki efek yang signifikan pada IL-1 aktivitas dan memblokir IL-2
gen dan produksi. 37
AGEN SITOTOKSIK LAINNYA
agen sitotoksik yang digunakan dalam pendingin sumsum tulang sebelum HCT
termasuk obat-obatan, secara khusus busulfan dan / atau siklofosfamid, dan
iradiasi tubuh juga keseluruhan. Mereka menyebabkan penekanan sumsum tulang,
yang mengakibatkan pansitopenia (hilangnya unsur darah seluler seperti leukosit
dan trombosit). terapi sitotoksik dirancang untuk menghancurkan sel-sel ganas,
benar-benar immunosuppress penerima, dan membuat ruang di sumsum tulang
penerima untuk HCT tersebut. Sebagai hasil dari agen ini, pasien tidak hanya
sangat rentan terhadap infeksi tapi pada signi fi berisiko tinggi cantly untuk
perdarahan.
STRATEGI imunosupresif yang lebih baru
pendekatan baru untuk imunosupresi saat ini sedang dikembangkan. The
definitif agen imunosupresif de akan menjadi agen yang mampu
menghancurkan hanya sel-sel T yang terlibat dengan penolakan graft,
sementara meninggalkan sisa sel T dan sistem kekebalan tubuh utuh. antibodi
monoklonal lain yang saat ini sedang dikembangkan, dengan menjanjikan
target modulasi kekebalan tubuh termasuk spesifik sel c T lebih dan sel-sel
pembunuh alami serta sel-sel endotelium-diaktifkan. 36
FTY720 adalah senyawa imunosupresif baru yang dapat menyebabkan
antigen-induced apoptosis (kematian sel terprogram) 38 sel T sitotoksik; itu saat
ini sedang diteliti dalam uji klinis. 39
Agen ini menunjukkan tidak ada penghambatan pada produksi IL-2 atau IL-3 tetapi
tampaknya untuk bertindak secara sinergis dengan CSA. Studi lebih lanjut mekanisme ini
agen tindakan dibenarkan. 40,41
Pendekatan lain yang menjanjikan untuk diinduksi secara kimia
imunosupresi adalah melalui kelas agen yang disebut “T-sel co-stimulasi jalur
modi fi ers.” 42 Penelitian telah menunjukkan bahwa fungsi sistem kekebalan
tubuh memiliki signifikan kemampuan self-regulatory. Sekarang juga diakui
bahwa reseptor sel T (TCRs) harus mengakui antigen MHC-disajikan untuk
mengaktifkan respon sel T. Namun, ini juga berpikir bahwa pengakuan TCR
membutuhkan dua spesifik sinyal fi c untuk merangsang aktivasi-bahwa T-sel,
pengakuan dari kedua sinyal TCR dan reseptor kostimulatori (s) seperti CD28
dan / atau CD40 ligand, baik wajib untuk aktivasi T-sel. Memblokir sinyal
co-stimulasi adalah dasar dari pendekatan baru ini untuk mencegah
penolakan transplantasi allogeneic.
Merintis lain yang menarik yang telah dilaporkan adalah bahwa penggunaan
pravastatin selama periode transplantasi awal mungkin memiliki beberapa efek sebagai
tambahan pada terapi imunosupresif melalui pengurangan sitotoksisitas sel pembunuh
alami. 43,44
Meskipun agen imunosupresif yang lebih baru telah dikembangkan dan sedang
digunakan, mereka belum menunjukkan manfaat yang jelas dalam kelangsungan hidup
pasien atau organ lebih CSA atau tacrolimus. Para agen yang lebih baru, bagaimanapun,
telah menunjukkan beberapa janji di
510
mengurangi insiden dan keparahan penolakan. Agen-agen yang lebih baru
mungkin memiliki peran dalam mengurangi kebutuhan untuk cortico-steroid serta
mengurangi profil beracun dari CSA atau tacrolimus. 45
studi klinis untuk membuktikan interaksi sinergis mungkin antara sirolimus dan
CSA dalam mengurangi penolakan graft ginjal mungkin, di masa depan, mengurangi
kebutuhan untuk steroid dan CSA. 30
Sejauh ini, sirolimus telah disetujui sebagai adjuvant untuk CSA. 46
Pada akhirnya, korupsi dan pasien kelangsungan hidup pro fi les ditambah dengan efek
samping akan menentukan yang terbaik antipenolakan “cocktail” yang akan digunakan
dalam berbagai transplantasi.
Sebuah strategi yang berbeda, yang bertujuan untuk mengurangi kebutuhan
imunosupresi yang mendalam, adalah pretreatment dari penerima dengan darah
donor. Prosedur ini dapat memperpanjang kelangsungan hidup graft,
sebagaimana dibuktikan dalam beberapa model binatang, 47 dengan
meningkatkan chimerism (kemampuan kedua sel donor dan penerima
imunokompeten untuk hidup berdampingan). Konsep ini toleransi transplantasi,
dimana sistem kekebalan tubuh penerima pertama secara signifikan dirangsang
dan kemudian diredam, awalnya dijelaskan oleh Starzl pada tahun 1963. 48 Mekanisme organ-spesifik komplikasi diamati dalam beberapa jenis transplantasi.
yang tepat adalah spekulatif, tetapi telah diverifikasi dalam percobaan. Starzl
dijelaskan tingkat rendah leukosit chimerism pada pasien yang menerima
allograft dan mendalilkan bahwa hidup bersama populasi donor dan penerima
leukosit menyebabkan respon imun turun-diatur untuk antigen donor. Hal ini tidak
berarti bahwa imunosupresi tidak diperlukan selama proses transplantasi,
melainkan, bahwa jika sel-sel imunokompeten donor ditransfer dengan organ,
mereka dapat mengambil tempat tinggal di sumsum tulang penerima dan
mungkin memungkinkan untuk koeksistensi dan toleransi. Protokol telah
dikembangkan untuk menanamkan donor sumsum tulang pada saat
transplantasi, dan mereka saat ini sedang dieksplorasi. 48
Obat antimikroba
Selain imunosupresif rejimen obat, rejimen obat antimikroba yang
penting dalam mencegah infeksi pada penerima transplantasi.
Regimen ini bervariasi dari pusat ke pusat dan dari program program.
Pasien dengan transplantasi biasanya perlu antibiotik profilaksis,
antijamur, dan, dalam beberapa kasus, persiapan antivirus. Obat-obat
ini mungkin termasuk sulfamethoxazole / trimetoprim, nistatin, fl
uconazole, asiklovir, gansiklovir, dan lain-lain.
Baru-baru ini, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah
transplantasi jantung. 56
menerbitkan pedoman untuk mencegah infeksi oportunistik antara penerima HCT. 49 Selama
proses HCT, semua pasien mengambil beberapa antibiotik spektrum luas sampai
sel hematopoietik menyumbangkan mereka menghasilkan tingkat hitung darah
fungsional. Selain itu, sebagian besar pasien, khususnya mereka dengan riwayat
herpes simplex virus (HSV), mengambil acyclovir.
Berbagai protokol telah diusulkan berdasarkan pada jenis transplantasi,
kerangka waktu setelah transplantasi, dan tanda-tanda dan gejala bahwa seorang
pasien transplantasi mungkin mengalami. 50
cakupan obat antimikroba telah terbukti efektif dalam pencegahan dari
beberapa infeksi transplantasi terkait, 51 terutama di HCT, tetapi masih
memerlukan studi lebih lanjut. 52,53
Beberapa telah mempertanyakan apakah agen antimikroba yang
Prinsip Kedokteran
berlebihan selama periode perioperatif pada transplantasi ginjal. 54 CDC
menawarkan panduan untuk pasien HCT berdasarkan pada kualitas bukti
yang mendukung rekomendasi.
CDC juga mengusulkan pedoman untuk vaksinasi untuk pasien HCT dan
untuk anggota keluarga / kontak dekat mereka. 49
Vaksinasi terhadap hepatitis B dan virus varicella-zoster biasanya
dipertimbangkan jika penerima transplantasi tidak memiliki antibodi untuk
penyakit ini. pertimbangan khusus untuk vaksinasi harus diperhitungkan
dalam populasi anak. Hal ini sangat penting bagi anak-anak untuk
menerima vaksinasi yang tepat. 55
▼ KOMPLIKASI
Komplikasi dengan transplantasi masih sering dan membutuhkan
manajemen medis dekat. komplikasi umum secara luas dapat dicirikan
dalam yang disebabkan oleh penolakan, efek samping dari obat, dan
mereka disebabkan oleh imunosupresi. Selain itu, ada beberapa
Penolakan
Seperti disebutkan sebelumnya, penolakan organ transplantasi tetap merupakan fi
kan kendala signifikan untuk graft transplantasi jangka panjang dan kelangsungan
hidup pasien. Hubungan temporal antara transplantasi dan penolakan episode
memungkinkan kategorisasi proses penolakan tertentu (lihat Tabel 19-3).
Penolakan menyebabkan kerusakan end-organ dan remanifestation dari berbagai
komplikasi organ nonfunctioning. Secara klinis, penolakan dapat diindikasikan
dengan berbagai cara, termasuk peningkatan kecenderungan perdarahan
(penolakan hati), metabolisme menurun atau penghapusan obat (penolakan hati /
ginjal), atau bahkan kegagalan organ yang lengkap dan kematian (penolakan paru
/ jantung) . Dalam kasus penyakit akhir-organ (kecuali yang dari gagal ginjal),
retransplantation mungkin satu-satunya cara untuk mencegah kematian.
Penolakan terus dimonitor selama periode posttransplant. Kebanyakan
penolakan kronis adalah berbahaya dan dipantau oleh analisis laboratorium sering
dan dengan biopsi organ. Biopsi jaringan dari organ transplantasi menyediakan
sarana yang dapat diandalkan untuk menilai penolakan. Pendekatan alternatif
untuk memonitor penolakan dalam hati transplantasi adalah penggunaan alat pacu
jantung untuk merekam perubahan ventrikel membangkitkan respon amplitudo
(VERA). perubahan halus dalam VERA telah berkorelasi dengan penolakan akut
Komplikasi Obat-Induced
Obat-obat yang digunakan untuk menghasilkan imunosupresi dan mencegah
graft penolakan memiliki signifikan efek samping sistemik, yang menimbulkan
komplikasi serius untuk penerima transplantasi. Beberapa efek samping
utama tercantum di sini; Namun, informasi obat lengkap dapat diperoleh
melalui sumber referensi obat yang sesuai.
CSA, andalan di imunosupresi, adalah nefrotoksik dan dapat
mengubah fungsi ginjal. Hal ini terkait dengan hipertensi dan hepatotoksik.
CSA dimetabolisme melalui CYP P450
transplantasi Medicine
Sistem 3A hati; Oleh karena itu, ia memiliki banyak interaksi obat, termasuk interaksi
dengan obat yang sering digunakan dalam kedokteran gigi (lihat di bawah).
Tacrolimus juga telah dikaitkan dengan hipertensi dan hepatotoksisitas. Juga,
itu adalah nefrotoksik dan neurotoksik. Ada banyak efek samping lain yang terkait
dengan penggunaan obat ini, salah satunya adalah pengembangan diabetes
mellitus pasca-transplantasi insulin-dependent (PTDM). insiden tampaknya lebih
tinggi dengan penggunaan tacrolimus dibandingkan dengan penggunaan CSA di
transplantasi hati. 57 Tacrolimus dimetabolisme oleh sistem P450 CYP 3A di hati. Ini
adalah 99% protein terikat dan membutuhkan titrasi. Tacrolimus juga memiliki signi
interaksi fi kan dengan obat yang digunakan dalam kedokteran gigi (lihat di bawah).
Sirolimus adalah hepatotoksik dan dapat menyebabkan disfungsi
hati. Sirolimus juga terkait dengan tingginya insiden hiperlipidemia
karena trigliserida dan kadar kolesterol tinggi. 25-27 Menjadi substrat
untuk P450 CYP 3A, sirolimus juga mengganggu metabolisme obat
lain.
Azathioprine dapat menyebabkan supresi sumsum tulang yang mengakibatkan
pansitopenia, yang meninggalkan pasien tidak hanya rentan terhadap infeksi oportunistik
tetapi juga berisiko yang signifikan untuk perdarahan.
MMF memiliki fi kan interaksi obat signi yang sangat penting ke dokter gigi.
Satu interaksi yang sering dikutip terjadi sebagai akibat dari regimen antibiotik
yang dapat mengubah flora yang gastrointestinal, menyebabkan perubahan
dramatis dalam kadar obat MMF. Sebagai contoh, jika seorang pasien
mengambil antibiotik berspektrum untuk infeksi dentoalveolar, kemungkinan dan
probabilitas tingkat MMF normal tidak ada. Obat-obat lain, seperti antasida
(mengandung magnesium atau aluminium) dan pengikat asam empedu, juga
dapat mengganggu penyerapan MMF. MMF biasanya ditoleransi dengan baik,
tanpa signi fi hepatotoksisitas tidak bisa atau nefrotoksisitas, tetapi perubahan
hematologi (kebanyakan leukopenia) dapat menjadi efek samping.
OKT3 dapat dikaitkan dengan reaksi yang parah dikenal sebagai
“sindrom pelepasan sitokin.” Sitokin (termasuk TNF) dengan cepat dirilis,
sehingga masalah medis signifikan fi termasuk demam, menggigil,
nefrotoksisitas, muntah, edema paru, dan, dalam beberapa kasus, arteri
trombosis. 58 OKT3 telah dilaporkan memiliki interaksi dengan indometasin,
termasuk potensi pengembangan ensefalopati. 59,60
Kedua monoklonal dan poliklonal antibodi telah dikaitkan dengan
signifikan fi efek tidak bisa samping (selain signifikan pelepasan
sitokin), termasuk risiko tinggi infeksi virus / jamur dan peningkatan
insiden penyakit limfoproliperatif pasca-transplantasi. 36
Kortikosteroid, andalan lain yang digunakan dalam transplantasi imunosupresi,
dapat memiliki beberapa efek samping yang merugikan, menyebabkan berbagai
gangguan (Tabel 19-6).
agen sitotoksik seperti siklofosfamid, busulfan, dan jumlah penekanan
iradiasi tubuh sumsum tulang penyebab yang mengakibatkan pansitopenia.
Komplikasi imunosupresi-Induced
Imunosupresi digunakan untuk mencegah penolakan organ transplantasi juga
dapat menimbulkan komplikasi serius kepada penerima, termasuk infeksi
yang mengancam jiwa dan kanker.
511
Infeksi pada populasi ini adalah masalah yang signifikan. 61 Jenis transplantasi
dan waktu yang transpires sejak transplantasi sering memprediksi infeksi yang
spesifik. Sebagai contoh, pasien yang telah memiliki HCT biasanya memiliki
cacat imunologi yang luas, baik karena penyakit yang mendasari mereka atau
untuk rejimen kemoterapi induksi, yang mengakibatkan imunosupresi yang
mendalam dari semua “cabang” dari sistem kekebalan tubuh. Pasien-pasien
ini berada pada signi fi risiko jauh lebih tinggi dari infeksi daripada pasien
transplantasi organ padat. Selain itu, transplantasi organ tertentu dikaitkan
dengan kemungkinan yang lebih besar dari infeksi tertentu.
Waktu setelah transplantasi yang mungkin sesuai dengan proses infeksi
yang spesifik. 50 Infeksi bakteri biasanya terlihat pada periode pasca operasi
dini (segera setelah transplantasi) di transplantasi organ padat. Jenis bakteri
bervariasi dengan masing-masing spesifik organ fi c. Infeksi dapat mencakup
kedua spesies bakteri gram positif dan gram negatif. infeksi bakteri
Drugresistant telah didokumentasikan, seperti infeksi stafilokokus yang
berhubungan dengan luka kulit, atas dan infeksi saluran pernafasan bawah
(pneumonia), dan TBC. Endokarditis infektif juga telah terlihat pada penerima
transplantasi. Dalam populasi ini, endokarditis sering berhubungan dengan
Staphylococcus atau aspergillosis. 62
infeksi virus sistemik juga merupakan masalah umum pada pasien
imunosupresi. cytomegalovirus ( CMV) dan herpes virus simpleks sering
agen virus etiologi yang terlibat. Infeksi CMV lebih umumnya terkait
dengan transplantasi organ padat. agen virus lainnya, termasuk
adenovirus, hepatitis B dan virus C, virus varicella-zoster, virus
Epstein-Barr, dan Parvovirus B19 manusia, juga telah terlibat dalam
menyebabkan penyakit pada populasi transplantasi. 63
Infeksi virus juga terkait dengan waktu setelah transplantasi. virus herpes
simpleks (HSV) Infeksi biasanya terjadi pada 2 sampai 6 minggu setelah
transplantasi organ, sedangkan infeksi CMV biasanya terjadi pada 1 sampai 6
bulan setelah transplantasi, dan infeksi virus varicella-zoster biasanya terjadi
antara 2 dan 10 bulan pasca transplantasi. 64
TABEL 19-6 Kortikosteroid Efek Samping Pro fi le
Menginduksi diabetes menginduksi kelemahan otot
menginduksi osteoporosis Alters metabolisme
lemak dan distribusi menginduksi hiperlipidemia
menginduksi ketidakseimbangan elektrolit
Menginduksi efek sistem saraf pusat termasuk perubahan psikologis menginduksi mata
perubahan-katarak, glaukoma memperburuk tekanan darah tinggi memperburuk gagal jantung
kongestif memperburuk penyakit ulkus peptikum memperburuk proses infeksi yang mendasari
(misalnya, tuberkulosis) Menekan poros hipofisis-adrenal, yang mengakibatkan atrofi adrenal
Menekan stres tanggapan
512
Pasien yang imunosupresi rentan terhadap infeksi jamur lokal dan sistemik.
Infeksi ini bervariasi dari orang-orang dari C andida spesies untuk infeksi jamur
dan mikrovaskuler perubahan, yang mempengaruhi korupsi dan kelangsungan hidup
yang mendalam disebabkan oleh A spergillus, Cryptococcus neoformans phaeohyphomycosis,
Fusarium, dan Trichosporon. infeksi jamur yang mendalam biasanya terlihat
nanti dalam proses transplantasi. infeksi jamur sistemik seringkali sulit untuk
mengobati pada pasien imunosupresi dan memerlukan agen antijamur
sistemik. 50 Beberapa telah mempertimbangkan peran colony-stimulating factor
makrofag, sitokin digunakan untuk merangsang makrofag dan monosit, dalam
pengobatan pasien dengan infeksi jamur. 65-67
infeksi parasit yang disebabkan oleh T oxoplasma gondii, Pneumocystis carinii ( sekarang
diklasifikasikan sebagai spesies jamur), 68
Strongyloides stercoralis, dan lain-lain dapat dilihat pada penerima
transplantasi imunosupresi.
Selain, dan mungkin langsung berhubungan dengan, komplikasi
infeksi, imunosupresi menjadikan pasien pada risiko yang lebih tinggi untuk
perkembangan kanker. Sistem kekebalan tubuh memberikan pengawasan
terhadap antigen yang dapat bertindak sebagai inisiator atau promotor
cancer.When respon imun diredam, demikian juga adalah sistem
surveilans. Kanker yang paling sering dikaitkan dengan imunosupresi
adalah karsinoma sel skuamosa kulit, 69,70 limfoma 71 ( kolektif disebut
sebagai penyakit pasca transplantasi limfoproliferatif [PTLDs]), dan
sarkoma Kaposi. karsinoma sel skuamosa kulit mungkin terkait dengan
human papillomavirus, 72 sedangkan virus herpes manusia 8 telah terlibat
dalam sarkoma Kaposi, 73 dan virus Epstein-Barr di PTLDs. 71 PTLDs telah
diobati dengan imunosupresi menurun, agen antilymphocyte, kemoterapi
konvensional, radioterapi, dan IFN- α terapi. 74,75
Spesifik Organ / hematopoietik Sel
Transplantasi Komplikasi
Sebuah fi kan komplikasi medis signifikan terlihat pada pasien yang menerima
transplantasi organ padat dipercepat penyakit kardiovaskular canggih
termasuk penyakit arteri koroner (CAD). Penyebab CAD cepat ini dianggap
baik menular (CMV), obat diinduksi, atau, lebih mungkin, both.Many peneliti
telah meneliti peran etiologi hipertensi pada CAD. 76 Mungkin pada populasi ini
CAD adalah multifaktorial. Misalnya, steroid, CSA, dan sirolimus telah
dikaitkan dengan hiperlipidemia, sebuah kondisi yang berhubungan dengan
CAD.
Hipertensi juga merupakan masalah pasca-transplantasi umum, sering
berhubungan dengan regimen obat imunosupresif. 77 Dalam banyak fasilitas
transplantasi, hipertensi sedang dirawat oleh antagonis saluran kalsium.
Beberapa dokter diketahui bahwa kelompok obat dapat meningkatkan kadar
serum dari CSA, sehingga menurunkan biaya imunosupresi. 78
Perhatian harus dilakukan dengan obat yang mempengaruhi metabolisme CSA; untuk
alasan ini, kebanyakan dokter lebih memilih untuk meresepkan obat yang tidak mengubah
CSA levels.Nifedipine adalah salah satu seperti saluran kalsium antagonis, tetapi memiliki
efek samping seperti mulut gingiva pertumbuhan berlebih (lihat di bawah).
Kondisi fi kan lain signifikan terkait dengan transplantasi adalah
pasca-transplantasi diabetes mellitus. Gangguan ini merupakan konsekuensi
sering transplantasi organ allogeneic. Eksperimental
Prinsip Kedokteran
dan pengamatan klinis kedua menunjukkan fenomena ini berhubungan dengan agen
imunosupresif. 79 Pasca-transplantasi diabetes mellitus dapat menyebabkan baik makro
pasien. 79
komplikasi neurologis, seperti neuropati, juga dapat dicatat pada
penerima transplantasi. 80
Re-infeksi virus hepatitis C setelah transplantasi tinggi pada penerima
transplantasi hati. Ini infeksi ulang dikaitkan dengan tingkat kematian yang
tinggi. 81
Penyebab jangka panjang kedua yang paling umum dari morbiditas dan
mortalitas (infeksi menjadi yang pertama) setelah transplantasi paru-paru adalah
obliterans bronchiolitis. Gangguan ini merupakan peradangan dan penyempitan di
bronkiolus. Mungkin ini terkait dengan penolakan kronis dan infeksi dan
mikrovaskulatur mungkin diubah. 82
Transplantasi jantung juga penuh dengan komplikasi. Seperti
disebutkan sebelumnya, pasca-transplantasi CAD umum di semua
transplantasi, termasuk transplantasi jantung. Selain itu, awal setelah
transplantasi, jantung denervated sehingga gejala angina mungkin tidak
ada dan jantung mungkin telah berkurang respon vagal. 83,84 Ada,
bagaimanapun, bukti simpatik dan mungkin parasimpatis re-persarafan
kemudian pada periode pasca-transplantasi, menunjukkan bahwa angina
dan denyut jantung perubahan stres kembali. 83,85,86 Perawatan pasien
dengan transplantasi jantung harus mengenali kelainan jantung. 87 Mitral
dan trikuspid regurgitasi juga telah diamati setelah transplantasi jantung. 88,89
Mungkin jumlah terbesar komplikasi yang diamati setelah HCT
alogenik. transplantasi alogenik sering melibatkan kedua pemberian
dosis yang sangat tinggi dari kemoterapi myeloablative dan iradiasi
tubuh total. Komplikasi utama dari allogeneic HCT meliputi berikut ini:
1. Kerusakan Akhir-organ dari terapi pretransplant
2. Graft-versus-host penyakit (GVHD)
3. Infeksi
Sebuah fi kan komplikasi signifikan terlihat pada pasien ini sebelum HCT
terjadi selama rejimen pendingin. Salah satu komplikasi tersebut dikenal sebagai
penyakit veno-occlusive hati. Hal ini disebabkan oleh oklusi nontrombotik dari
pembuluh darah sentral lobulus hati. Hal ini ditandai dengan ikterus,
hepatomegali, dan retensi fluida. Pengobatan untuk proses ini adalah
mendukung. 90
Mungkin komplikasi yang paling sering dikutip terkait dengan HCT
adalah GVHD, yang merupakan fenomena imunologi yang kompleks yang
terjadi ketika sel-sel imunokompeten dari donor diberikan ke host immunode
fi sien. Tuan rumah, yang memiliki antigen transplantasi asing untuk korupsi,
merangsang respon imun oleh sel-sel imun baru engrafted. GVHD
mempengaruhi seluruh sistem pencernaan, termasuk mulut, serta kulit dan
hati. Reaksi ini dapat mematikan, dan, pada penyakit akut, perlu dibalik
dengan peningkatan imunosupresi. ulserasi mukosa kronis terlihat di GVHD
dapat berfungsi sebagai pelabuhan masuk bagi patogen infeksius lainnya. 91 Kronis
GVHD kelas rendah mungkin bermanfaat sepanjang itu bisa dianggap
sebagai reaksi graft-versus-leukemia untuk membunuh sel-sel leukemia
yang terus-menerus. 92
transplantasi Medicine
▼ PROGNOSA
hasil transplantasi telah meningkat selama dekade terakhir. Dalam bab ini, hasil dari
pasien yang telah menerima HCT dipisahkan dari hasil mereka yang menerima
transplantasi organ padat. Selain itu, transplantasi organ padat dirangkum dan
dikategorikan oleh masing-masing organ tertentu. Data mengenai hasil klinis
transplantasi organ padat juga harus dipisahkan menjadi kelangsungan hidup graft sebaik sering digunakan dengan obat lain, termasuk methotrexate dan kortikosteroid,
kelangsungan hidup pasien ( Tabel 19-7). Di Amerika Serikat, transplantasi organ
padat Total mencapai lebih dari 24.000 pada tahun 2001. 1-tahun kelangsungan
hidup graft transplantasi ginjal dilakukan adalah sekitar 95% untuk transplantasi
donor hidup dan 89% untuk transplantasi ginjal kadaver. Hati kelangsungan hidup
transplantasi cangkok adalah 80%. Jantung kelangsungan hidup transplantasi
cangkok adalah 84%, sedangkan paru-paru dan jantung / paru-paru kelangsungan
hidup graft adalah 75% dan 56%, masing-masing. 2
Satu tahun kelangsungan hidup pasien adalah 98% bagi mereka yang menerima
transplantasi hidup donor ginjal, 87% untuk transplantasi hati, 85% untuk transplantasi
jantung, dan 76% untuk transplantasi paru-paru. Lima tahun graft dan tingkat kelangsungan
hidup pasien untuk transplantasi organ padat lebih rendah. Tingkat kelangsungan hidup
graft 5 tahun untuk transplantasi ginjal kadaver donor adalah 61%, sedangkan tingkat untuk
transplantasi ginjal donor hidup adalah 76%. Lima tahun kelangsungan hidup graft hati
adalah 64%, sedangkan jantung dan paru-paru graft survivals adalah 68% dan 40%,
masing-masing. tingkat kelangsungan hidup pasien pada 5 tahun adalah 81% untuk
penerima transplantasi ginjal donor kadaver dan 91% untuk hidup penerima transplantasi.
Lima tahun tingkat kelangsungan hidup pasien untuk hati, jantung, dan transplantasi
paru-paru 75%, 70%, dan 43%, masing-masing. 2
Jumlah pasien di daftar tunggu untuk transplantasi organ padat meningkat
secara signifikan dari tahun 1989 sampai 1998. Kematian pasien yang menunggu
transplantasi ginjal sedikit meningkat selama periode waktu yang sama, sedangkan
tingkat kematian untuk pasien yang menunggu untuk jantung dan hati transplantasi
menurun.
Terpanjang penerima dewasa hidup adalah transplantasi organ padat
(kelangsungan hidup pasien) di Amerika Serikat adalah sekitar 37 tahun untuk
transplantasi ginjal, 22 tahun untuk transplantasi hati, 22 tahun untuk transplantasi
jantung, dan 11 tahun untuk transplantasi paru-paru. 2
perkiraan saat HCTs dilakukan setiap tahun 30.000 sampai 40.000 di seluruh
dunia. Tingkat pertumbuhan tahunan dari prosedur ini telah diperkirakan 10 sampai
20%. 93 Peningkatan pelayanan kesehatan HCTrelated telah mengakibatkan kurang
morbiditas dan angka kematian yang lebih rendah. Secara tradisional, HCTs untuk
hematologi malig-
TABEL 19-7 Hasil Solid Organ transplantasi
Jenis Survival Ginjal (Hidup Donor) Ginjal (Donor kadaver)
1-tahun kelangsungan hidup graft (%) 95 89
5-tahun kelangsungan hidup graft (%) 76 61
1-tahun kelangsungan hidup pasien (%) 98 95
5 tahun kelangsungan hidup pasien (%) 91 81
Data dari laporan tahunan 2001 dari USSRTROPTN. 2 Diakses Juni 2002.
513
nancies yang dilakukan sebagai terapi penyelamatan untuk kanker tahan api.
Hari ini, hasil sebenarnya lebih baik untuk pasien yang diobati dengan HCT
segera setelah diagnosis daripada setelah beberapa kambuh dari
disease.Outcomes hematologi telah meningkat di kedua HCTs autologus dan
alogenik. Ada berbagai alasan bahwa keberhasilan HCT telah membaik. Pada
1980-an, CSA diperkenalkan sebagai agen imunosupresif. Saat ini, CSA
dalam pencegahan GVHD. Insiden kedua GVHD akut dan kronis setelah
HLAmatched saudara transplantasi alogenik telah menurun menjadi sekitar
30%. Selain itu, status CMV sebelum dan setelah transplantasi lebih erat
dipantau. Disaring “CMV-free” produk darah yang digunakan untuk pasien
CMV-negatif. pasien CMV-positif diperlakukan dengan strategi profilaksis atau
pre-emptive dan diberi CMV profilaksis. Prosedur ini telah menurunkan
kematian yang terkait dengan CMV pneumonitis interstitial. 49 Pasca-transplantasi
faktor pertumbuhan sel juga telah dikutip sebagai meningkatkan hasil pada
pasien HCT. 66 faktor pertumbuhan ini memungkinkan untuk pemulihan lebih
cepat setelah kemoterapi myleoablative. Dalam HCT alogenik, kemajuan ini
telah menyebabkan penurunan angka kematian secara keseluruhan dari 50%
pada tahun 1974 menjadi sekitar 30% pada tahun 1994. 93-95 Terkait
transplantasi kematian setelah transplantasi autologous bahkan lebih
rendah-sekitar 5%. 93 Ada lebih dari 20.000 pasien yang telah bertahan HCT
selama 5 tahun atau lebih, dan masa depan menjanjikan lebih besar sebagai
berbagai teknik transplantasi menjadi lebih re fi ned.
Hasil dari penerima yang telah menerima kedua sumsum tulang dan
transplantasi organ padat juga telah ditinjau. 94
Beberapa pasien di review ini dengan Dey dan rekan memiliki HCT dan
kerusakan end-organ kemudian dikembangkan sebagai komplikasi dari
beberapa aspek prosedur transplantasi. Mereka kemudian diobati dengan
transplantasi organ padat. Demikian pula, ada pasien yang menerima
transplantasi organ padat hanya untuk kemudian didiagnosis dengan
gangguan hematologi, yang dirawat oleh HCT. Sebanyak 28 pasien
dipelajari: 21 memiliki HCT diikuti dengan transplantasi organ padat
sedangkan yang lain 7 menerima padat transplantasi organ pertama.
Delapan pasien meninggal sebelum mereka dapat dimasukkan dalam
ulasan ini. Tak satu pun dari mereka kematian dilaporkan adalah karena
kegagalan graft atau penolakan. Dari pasien Ulasan, 2 adalah penerima
transplantasi jantung. Pada saat ulasan ini,
Jenis Transplantasi
Jantung Hati (kadaver) paru-paru
84 80 75
68 64 40
85 87 76
70 75 43
514 Prinsip Kedokteran

pasien lain adalah penyakit gratis di 6 bulan. Tiga korban transplantasi paru-paru setelah jumlah gigi dipulihkan. 98 Karies dalam jumlah terbatas penerima transplantasi
HCT dicatat pada 9, 14, dan 15 bulan. Lima dari 10 penerima transplantasi hati setelah ginjal dipelajari dalam kaitannya dengan ludah IgA. tingkat IgA saliva rendah
HCT meninggal. Satu parsial penerima transplantasi hati dilaporkan sebagai penerima (mungkin berhubungan dengan obat imunosupresif) tidak berhubungan
transplantasi ginjal Empat dicatat untuk “melakukan dengan baik” “baik-baik.”; mereka dengan peningkatan kejadian karies dalam waktu 12 bulan pasca

masing-masing telah menerima transplantasi ginjal dari orang yang sama yang telah transplantasi. Perlu dicatat bahwa hubungan mungkin berbeda pada penerima

menyumbangkan sumsum tulang untuk mereka.

transplantasi setelah periode 12-bulan awal. 99

HCTs alogenik dilakukan pada 7 pasien yang telah diobati dengan ginjal
atau transplantasi hati. Empat penerima transplantasi hati yang tercatat akan
melakukan dengan baik 2 tahun setelah HCTs.One mereka 3 yang menjalani
transplantasi ginjal diikuti dengan HCT itu “baik-baik” pada 22 bulan pasca
HCT.
Ada banyak pertimbangan klinis dan imunologi yang disorot dengan
meninjau populasi pasien yang unik ini. Studi lebih lanjut mengenai konsep
toleransi imunologi / chimerism pada pasien ini dapat memberikan petunjuk
untuk studi masa depan atau untuk pertimbangan rejimen pengobatan rutin
termasuk HCT dengan organ padat yang ditransplantasikan. Tutup
pemantauan pasien ini akan memungkinkan pemahaman yang lebih baik
tentang konsep chimerism. 94
▼ PERTIMBANGAN KESEHATAN LISAN
kesehatan periodontal pada populasi pasien ini sering terganggu. Obat-obatan
dan efek samping mereka telah berhubungan dengan gangguan periodontal,
terutama pertumbuhan berlebih gingiva. Obat-induced pertumbuhan berlebih
gingiva terlihat pada penerima transplantasi tampaknya berhubungan dengan agen
imunosupresif CSA (Gambar 19-1). Selanjutnya, CSA terkait gingiva pertumbuhan
berlebih dapat dibesar-besarkan oleh pemberian bersamaan nifedipine, kalsium
channel blocker sering digunakan untuk mengobati hipertensi pada populasi pasien
ini. Nifedipine yang sering obat pilihan karena tidak akan mengubah tingkat plasma
CSA, seperti halnya beberapa obat antihipertensi lainnya.
Biopsi harus dilakukan pada pertumbuhan berlebih gingiva sebagai
laporan kasus tumor ganas telah dikaitkan dengan beberapa pertumbuhan ini. 100.101
kebersihan mulut yang sempurna telah dicatat untuk membantu dalam
mencegah pertumbuhan berlebih gingiva. 102 pembalikan parsial dari
pertumbuhan berlebih CSA-induced telah dilaporkan setelah penghentian obat. 103

Lesi Oral
Namun, pengobatan pertumbuhan berlebih gingiva parah biasanya membutuhkan
Pasien yang telah memiliki transplantasi organ dapat hadir untuk praktisi
gingivectomy.
kesehatan mereka dengan keluhan oral. Seringkali keluhan ini terkait
Infeksi virus adalah masalah umum pada pasien imunosupresi. HSV
dengan lesi mukosa mulut atau massa. Lesi ini dapat secara luas
adalah patogen virus yang paling umum dibudidayakan dari infeksi oral.
berhubungan dengan proses infeksi atau proses non-infeksi. lesi mukosa
herpes berulang infeksi simpleks dapat menjadi varietas labial dan intraoral.
mulut dan massa harus diidentifikasi, didiagnosis, dan diobati.
(Gambar 19-2 untuk 19-4). herpes intraoral berulang mungkin kultus kronis
dan dif fi untuk mendiagnosis hanya berdasarkan penampilan klinis
ujian lisan komprehensif adalah yang terpenting dalam penerima
(Gambar 19-5). Varicella-zoster dan virus Epstein-Barr, serta virus lainnya,
transplantasi, mengingat fakta bahwa pasien lebih rentan terhadap infeksi
juga telah terlibat dalam penyakit mulut. Oral hairy leukoplakia telah terlihat
oral asal bakteri, virus, dan jamur. Tanda-tanda infeksi oral mungkin meredam
pada penerima transplantasi tidak terinfeksi virus human immunodeficiency. 104-106
karena penurunan respons peradangan, atau kadang-kadang, tanda-tanda
infeksi mungkin berlebihan. Presentasi dari infeksi oral tergantung pada
tingkat pasien imunosupresi dan kemampuan pasien untuk me-mount respon
Pengobatan infeksi virus melibatkan agen antivirus yang tepat. Kadang-kadang,
imun. infeksi oral harus didiagnosis dan diobati, infeksi lokal dapat menyebar
HSV mutan tidak responsif terhadap acyclovir memerlukan pengobatan dengan
dengan cepat. infeksi sistemik juga dapat bermanifestasi secara lisan. Hal ini
foscarnet (sebuah medica- antivirus
juga penting untuk diingat bahwa dalam berat immunocompromised pasien
rawat inap, agen infeksi berhubungan dengan ulserasi oral dapat menjadi
salah satu yang biasanya tidak terkait dengan infeksi mulut. 96,97 Kultur dan
sensitivitas pengujian dari semua jenis infeksi adalah bijaksana.

Infeksi bakteri, termasuk abses dentoalveolar, mungkin tidak terwujud dalam

pola tradisional. Oleh karena itu, pengobatan infeksi bakteri memerlukan terapi
antibiotik prompt. Kultur dan sensitivitas harus dipertimbangkan pada infeksi
berat atau mereka yang tidak merespon dengan cepat untuk terapi antibiotik
empiris.
karies gigi, infeksi bakteri, telah dikaitkan dengan banyak penyakit
stadium akhir dan mungkin terkait dengan berbagai terapi / obat yang
diperlukan untuk mengobati penyakit mereka. Namun, penyebab yang tepat
dari peningkatan tingkat karies tetap agak dipertanyakan. Anak-anak yang
telah memiliki HCT untuk leukemia limfoblastik akut memiliki lebih tinggi GAMBAR 19-1 pertumbuhan berlebih gingiva di penerima transplantasi ginjal mengambil

cyclosporine dan nifedipine yang juga memiliki kebersihan mulut yang buruk.
transplantasi Medicine
GAMBAR 19-2 herpes labialis berulang.
tion dengan mekanisme kerja yang berbeda dibandingkan dengan asiklovir). 107
Kasus sekarang muncul dari kedua HSV lisan acyclovir- dan foscarnet-tahan.
Keberhasilan pengobatan infeksi HSV multiresisten dengan sidofovir telah
dilaporkan. 108
Pasien yang imunosupresi lebih rentan terhadap infeksi jamur. Infeksi
ini bervariasi dari orang-orang dari spesies kandida, termasuk kandidiasis
pseudomembran, untuk infeksi jamur yang mendalam termasuk
aspergillosis, kriptokokosis, mucormycosis, dan blastomycosis (Angka 19-6
dan 19-7). Infeksi ini dapat bermanifestasi dalam berbagai presentasi dalam
rongga mulut. Kandidiasis dapat hadir sebagai bentuk pseudomembran
klasik, atau dapat menjadi atrofi atau bahkan hiperplastik (lihat Gambar 19-6
untuk 19-9). kandidiasis hiperplastik tidak dihapus oleh gesekan lesi dan
sering membutuhkan biopsi untuk diagnosis definitif. Kadang-kadang
candidiasis tidak responsif terhadap khas “azol-tipe” agen antijamur 109.110 dan
mungkin memerlukan pengobatan dengan amfoterisin B. Hal ini penting
untuk dicatat bahwa hifa Candida telah dilaporkan di CSA diinduksi
pertumbuhan berlebih gingiva. 111
infeksi jamur yang mendalam yang melibatkan bagian atas saluran
pernapasan / sinus dapat bermanifestasi sebagai plak nekrotik di daerah palatal
penerima HCT (lihat Gambar 19-7). jamur ini
FIGURE19-3 Berulang herpes labialis pada pasien immunocompromised.
515
GAMBAR 19-4 herpes intraoral berulang pada penerima transplantasi jantung.
Infeksi yang sangat sulit untuk mengobati dan sering membutuhkan agen
antijamur intravena seperti amfoterisin B. Pada pasien yang parah
neutropenia, infeksi ini dapat berakibat fatal, dengan pasien akhirnya
mengalah pada infeksi jamur yang mendalam sistemik.
lesi oral tidak menular juga umum dalam penerima transplantasi.
Beberapa lesi ini dapat mewakili neoplasma. Transplantasi penerima
berada pada risiko lebih tinggi terkena limfoma dan kanker lainnya,
seperti sarkoma Kaposi dan karsinoma sel skuamosa kulit (lihat di
atas). 112
Limfoma dan sarkoma Kaposi bisa hadir di mulut, 100.113.114 sedangkan
keganasan epitel sering melibatkan bibir. 115.116 Satu kasus yang dilaporkan
menggambarkan skuamosa karsinoma sel metastasizing kulit dengan
kelenjar parotis.
Pengobatan gangguan limfoproliferatif pasca-transplantasi
oportunistik mungkin termasuk imunosupresi menurun, agen
antilymphocyte, kemoterapi konvensional, radioterapi, dan IFN- α terapi.
74,75
GVHD merupakan komplikasi yang unik HCT. Dalam rongga mulut, proses ini
secara klinis menyerupai lichen lichenoid peradangan / lichen. GVHD Oral muncul
sebagai daerah hiperkeratosis tipis pada basis eritematosa di berbagai daerah dari
mukosa mulut. Di
GAMBAR 19-5 Kronis herpes simplex dalam penerima transplantasi imunosupresi
kronis.
516
GAMBAR 19-6 kandidiasis pseudomembran.
lebih GVHD parah, lesi dapat muncul secara signifikan terkikis dan
mungkin terkait dengan ulserasi mukosa kronis 117
(Gambar 19-10). ulserasi ini dapat berfungsi sebagai pelabuhan sistemik masuk
bagi patogen oral. GVHD tidak hanya mempengaruhi mulut tetapi sistem
pencernaan seluruh, serta kulit dan hati. Reaksi ini dapat mematikan, dan, pada
penyakit akut, perlu dibalik. Namun, GVHD kronis dapat dianggap agak bene fi
cial jika berfungsi sebagai reaksi graft-versus-leukemia, proses imunologi untuk
membunuh sel-sel leukemia yang terus-menerus. GVHD di selaput lendir mulut
sering sulit untuk mengobati secara lokal dan sering memerlukan perubahan
dalam rejimen imunosupresif. 117 Beberapa telah menggunakan CSA topikal
dalam basis bioadhesive dengan hasil yang baik. 118 iradiasi ultraviolet B serta
ultraviolet A iradiasi dengan psoralen oral (PUVA) telah dilaporkan efektif. 119.120 Sebuah
pendekatan baru untuk mengobati GVHD lisan melibatkan penggunaan
azathioprine topikal. 121
Selain GVHD, seorang pasien yang telah memiliki HCT alogenik juga
dapat mengalami pertumbuhan jaringan lunak nongingival, mungkin terkait
dengan penggunaan CSA. Lesi ini dapat dilihat pada mukosa bukal, mukosa
alveolar, dan di tempat lain 122 ( Gambar 19-11).
GAMBAR 19-7 Mendalam aspergillosis jamur pada pasien yang menjalani HCT. Pasien
menyerah aspergillosis disebarluaskan tak lama setelah foto ini diambil.
Prinsip Kedokteran
GAMBAR 19-8 kandidiasis atrofi.
mucositis lisan adalah keluhan umum dari pasien yang telah menjalani
kemoterapi. 123 Mucositis setelah HCT biasanya terkait dengan rejimen
penyesuaian awal, dan sulit untuk membedakan dari infeksi oral (Gambar
19-12). Seringkali mucositis diperlakukan dengan agen paliatif; campuran obat
bius, antihistamin, dan lapisan agen yang umum digunakan. Agen ini
cenderung untuk memberikan bantuan sementara dengan tidak ada perbaikan
yang signifikan dalam mucositis tersebut. pengobatan paliatif dengan lidocaine
telah dikaitkan dengan hanya penyerapan sistemik ringan. 124 Beberapa telah
menyarankan penggunaan profilaksis tretinoin topikal untuk mencegah HCT
mucositis. 125
agen baru dengan indikasi antimucositis tertentu saat ini sedang
dieksplorasi.
disfungsi kelenjar ludah juga cukup umum pada pasien setelah HCT. Hal
ini dapat akut berhubungan dengan regimen kemoterapi yang digunakan
untuk membersihkan sumsum tulang dari sel-sel leukemia. Pasien yang
memiliki GVHD kronis juga memiliki pengecilan liur mengalir, mungkin dari
limfositik di Infiltrasi jaringan saliva 126 ( Gambar 19-13).
cacat gigi perkembangan seperti pembentukan akar diubah dan
perubahan dentofacial juga harus diperhatikan, sebagai
GAMBAR 19-9 kandidiasis hiperplastik di penerima transplantasi ginjal. Infeksi ini tidak
menanggapi fl uconazole.
transplantasi Medicine 517

GAMBAR 19-10 penyakit graft-versus-host pada pasien yang memiliki menjalani HCT. Perhatikan kemiripan klinis untuk lichen planus erosif.

mereka telah dilaporkan pada anak-anak yang telah menjalani HCT 127 ( Gambar PERTIMBANGAN PRETRANSPLANTATION
19-14).
kekhawatiran Pretransplantation termasuk fakta bahwa pasien ini adalah sakit kritis dan

Manajemen gigi mengalami kerusakan end-organ yang signifikan. kerusakan fi c organ tertentu

menimbulkan tantangan yang unik. Pasien dengan penyakit hati stadium akhir mungkin
perawatan gigi untuk pasien yang sedang mempersiapkan untuk transplantasi
memiliki kesulitan dengan perdarahan yang berlebihan karena koagulopati. Pasien-pasien
atau bagi mereka yang memiliki transplantasi harus dikoordinasikan dengan
ini mungkin mengalami kesulitan memetabolisme obat (Tabel 19-9).
dokter melakukan. Pasien mungkin menjadi kandidat yang lebih baik untuk
perawatan gigi elektif setelah transplantasi organ adalah stable.Often,
Pasien yang menunggu transplantasi ginjal memiliki penyakit ginjal stadium
bagaimanapun, dokter dapat berkonsultasi dokter gigi umum pasien sebelum
akhir dan biasanya menerima hemodialisis. Pasien-pasien ini memerlukan antibiotik
“listing” pasien untuk transplantasi. Sifat ini berkonsultasi adalah untuk
profilaksis sebelum perawatan gigi untuk mencegah endokarditis bakteri. Mereka
memastikan bahwa pasien tidak memiliki akut (atau berpotensi akut) infeksi /
juga mungkin fluida kelebihan beban dan memiliki hipertensi; Oleh karena itu,
gigi oral yang bisa menyulitkan proses transplantasi. Adalah bijaksana untuk
calon transplantasi untuk diperiksa oleh dokter gigi pada periode pemantauan tekanan darah pasien biasanya bijaksana. Ketika menentukan tekanan

pretransplantation. darah, manset harus tidak ditempatkan di lengan digunakan untuk akses dialisis.
Kadang-kadang, keseimbangan elektrolit mungkin altered.Variation metabolisme

Seorang dokter gigi memperlakukan anggota populasi yang unik ini harus obat dan ekskresi juga harus dipertimbangkan dalam populasi ini, sebagai

menyadari pertimbangan tertentu mengenai kesehatan medis dari perubahan dosis berbagai obat, termasuk yang digunakan dalam kedokteran gigi,

individu-individu; menyediakan perawatan gigi sering menantang. Tutup dan mungkin diperlukan 128 ( lihat Tabel 19-9).
rinci komunikasi antara petugas kesehatan sangat penting. manajemen gigi
untuk populasi pasien ini dapat dibagi menjadi sebagai masalah
pretransplantation dan posttransplantation (Tabel 19-8). Pasien yang menunggu transplantasi jantung biasanya calon miskin
untuk perawatan gigi rawat jalan. Mayoritas ini

GAMBAR 19-12 Mucositis tak lama setelah kemoterapi induksi untuk leukemia
GAMBAR 19-11 Pertumbuhan jaringan lunak Nongingival.
myelogenous akut.
518
GAMBAR 19-13 hipofungsi ludah.
pasien memiliki CAD parah atau gagal jantung kongestif. Cadangan kardiovaskular
pasien ini kecil, membuat mereka calon yang lebih baik untuk perawatan gigi elektif
setelah mereka telah menjalani transplantasi. Beberapa pasien yang menunggu
transplantasi jantung mungkin tidak keluar dari rumah sakit sampai mereka
menerima hati yang baru mereka.
Pasien yang menunggu transplantasi paru-paru juga sakit kritis. Sebagian
besar terapi oksigen dan mengalami kesulitan bernapas. perawatan gigi harus
menghalangi penggunaan sumber yang mudah terbakar di dekat pasien jika ia
menggunakan terapi oksigen. anestesi inhalasi merupakan kontraindikasi pada
pasien ini. obat-obatan narkotika yang menyebabkan depresi pernafasan juga
kontraindikasi.
Pasien yang menunggu transplantasi pankreas memiliki masalah yang signifikan
dalam pengelolaan glukosa; Oleh karena itu, pertimbangan kadar glukosa serum
sebelum pengobatan memulai harus dilakukan. Pasien-pasien ini mungkin
penyembuh luka yang buruk dan mungkin memiliki “insulin-dependent diabetes
rapuh”; yaitu, pasien-pasien ini mungkin mengalami perubahan tajam dalam kadar
glukosa darah dan rentan terhadap kedua ketoasidosis dan shock insulin (lihat Bab
21 pada diabetes).
GAMBAR 19-14 Gigi akar perubahan sebagai akibat dari pengobatan masa kanak-kanak untuk
limfoma.
Prinsip Kedokteran
calon HCT sering juga secara signifikan sakit. Sebagian besar telah
melalui induksi dan telah mengalami konsolidasi kemoterapi untuk mengobati
keganasan hematologi. Banyak dari pasien ini adalah pansitopenia dan rentan
terhadap infeksi dan perdarahan. Oleh karena itu mereka dianggap kandidat
miskin untuk perawatan gigi rawat jalan rutin. Pasien lain mungkin memiliki
remisi yang signifikan dari penyakit mereka dengan normalisasi jumlah darah,
sehingga perawatan gigi darurat sebelum HCT tersebut.
Ketika merawat pasien yang adalah kandidat transplantasi, dokter gigi
harus terbiasa dengan gangguan yang mendasarinya serta evaluasi
laboratorium berhubungan dengan gangguan tertentu. Konsultasi dengan
dokter pasien adalah wajib.
Sebuah peduli dokter gigi untuk anggota populasi pretransplantation tidak
hanya harus mempertimbangkan memberikan perawatan / pemotongan setelah
mempertimbangkan gangguan yang mendasari, ia harus mempertimbangkan
komplikasi gigi potensial yang dapat signi fi dampak cantly proses transplantasi.
Pemeriksaan klinis rinci dari gigi, periodonsium, dan mukosa mulut serta kepala
dan leher daerah, termasuk kelenjar getah bening dan kelenjar ludah, adalah
bijaksana. Ada beberapa kontroversi mengenai optimal rejimen pemeriksaan
radiografi yang diperlukan untuk mengevaluasi pasien yang akan menjalani HCT; 129
Namun, radiografi gigi baru-baru ini harus menjadi bagian dari evaluasi.
Setelah evaluasi telah dilakukan, penilaian risiko medis / gigi harus
formulated.Generally berbicara, elektroforesis
Pertimbangan TABLE 19-8 Manajemen Gigi
pertimbangan Pretransplantation
Secara signifikan sakit pasien dengan kerusakan end-organ
Konsultasi medis diperlukan Pertimbangkan menunda pengobatan
elektif Gigi konsultasi sebelum transplantasi diantisipasi:
Mengesampingkan sumber infeksi gigi, de fi nitively Lakukan pengobatan yang diperlukan; ini
akan memerlukan konsultasi dengan trans-
dokter perkebunan untuk menentukan risiko-to-bene fi t rasio medis Mendapatkan informasi
laboratorium / informasi tambahan yang diperlukan Menjadi berkenalan dengan isu-isu manajemen c
spesifik (misalnya, produk darah,
antibiotik profilaksis) yang mungkin perlu digunakan jika pengobatan diberikan
pertimbangan Post-transplantasi
periode pasca-transplantasi Segera
Tidak ada gigi pengobatan yang dilakukan perawatan darurat elektif hanya dengan konsultasi
medis dan pertimbangan
spesifik manajemen fi c perlu
periode pasca-transplantasi Stabil
pengobatan elektif dapat dilakukan setelah konsultasi medis dengan
Penyakit mukosa oral Isu transplantasi dokter imunosupresi harus
diakui harus didiagnosis dan diobati kortikosteroid Tambahan (steroid
meningkatkan) mungkin Pertimbangan diperlukan profilaksis antibiotik
diperlukan Pertimbangan spesifik manajemen fi c perlu Pasca
transplantasi periode penolakan kronis
Hanya perawatan darurat
Pasien sangat sakit karena mereka imunosupresi dan memiliki kegagalan organ
transplantasi Medicine 519

atau jantung atau ginjal transplantasi. Pasien yang menunggu HCT atau hati
TABEL 19-9 Pertimbangan Obat pada pasien dengan Hati atau Gagal transplantasi mungkin perlu trombosit, faktor koagulasi, atau produk pendukung
Ginjal *
lainnya sebelum perawatan gigi.
Dosis Perubahan Diperlukan?
PERTIMBANGAN pasca-transplantasi
Obat Gagal ginjal † Gagal hati
Pasien yang telah menjalani transplantasi juga menimbulkan
acetaminophen - Hindari penggunaan kekhawatiran ke dokter gigi mengobati. Periode pasca transplantasi
acyclovir + - dapat dibagi menjadi periode pasca-transplantasi, periode stabil, dan
amoksisilin + - periode penolakan kronis. Periode pasca-transplantasi langsung adalah
waktu ketika pasien yang paling rentan terhadap kedua penolakan dan
cephalexin + -
infeksi berat. Periode waktu ini dimulai transplantasi segera pos dan
Asam klavulanat dengan amoksisilin + -
meluas ke ketika organ dicangkokkan berfungsi dengan tepat. Karena
clindamycin - +
meningkatnya kadar imunosupresi digunakan untuk foil penolakan
Kodein + + selama periode ini, dokter gigi harus tidak melakukan perawatan gigi
diazepam + + elektif, dan perawatan darurat harus disediakan hanya setelah
eritromisin - +
berkonsultasi dengan dokter transplantasi. Pasien telah menunjukkan
manfaat dari mulut chlorhexidine bilasan selama periode waktu ini. 130
ibuprofen - Tidak dikenal

ketoconazole - +

lidocaine - -

metronidazol + +
Periode pasca-transplantasi stabil terjadi ketika organ dicangkokkan
minocycline - + stabil. Ini adalah waktu yang selama ini masalah penolakan kronis,
naproxen + + imunosupresi, dan efek samping dari obat-obat imunosupresif dapat

Penisilin + - menjadi jelas. perencanaan perawatan gigi harus mempertimbangkan

faktor-faktor penting. Lamanya waktu bahwa pasien tetap dalam tahap ini
salisilat +penggunaan
/ Hindari Hindari penggunaan
adalah variabel. Umumnya, periode ini adalah waktu terbaik untuk
tetrasiklin +penggunaan
/ Hindari Hindari penggunaan
melakukan perawatan gigi elektif karena organ berfungsi dengan tepat.
Diadaptasi dari Byrne, BE. Terapi pada penyakit hati ginjal. Dalam: Ciancio S, Editor. ADA panduan Secara umum, tidak ada kontraindikasi mutlak untuk semua jenis prosedur
untuk terapi gigi. Chicago (IL): ADA penerbitan Co .; 1998. gigi pada pasien setelah HCT sukses. 131
p. 432-40.

+ = Mungkin memerlukan perubahan dosis dan / atau menghindari penggunaan, tergantung pada tingkat

keparahan penyakit ginjal atau hati.

- = Tidak ada perubahan dosis yang diperlukan.
* Hanya mencakup obat yang biasa digunakan dalam kedokteran gigi.
† Tingkat fungsi sistem ginjal harus dipertimbangkan sebelum perubahan dosis ditentukan.
Konsultasi dengan dokter transplantasi adalah penting karena
keseimbangan penolakan / imunosupresi dan implikasinya dalam
penilaian risiko medis / gigi.
profilaksis antibiotik sebelum perawatan gigi sering diminta oleh dokter
transplantasi, meskipun apakah ini perlu memerlukan penelitian berbasis
bukti lebih lanjut. suplementasi kortikosteroid mungkin juga diperlukan
karena penekanan adrenal terkait dengan dosis yang lebih tinggi

perawatan gigi tive pada pasien dengan penyakit stadium akhir harus ditunda
karena pasien akan lebih “stabil secara medis” setelah transplantasi. Namun,
bila memungkinkan, penting bagi dokter gigi untuk menghilangkan infeksi gigi
sebelum transplantasi sebagai pasien akan secara signifikan imunosupresi
segera dan untuk beberapa waktu setelah perencanaan pengobatan
transplantation.Dental karena harus memperhitungkan evaluasi laboratorium
pasien, termasuk seperti parameter sebagai sel darah dan jumlah trombosit,
kimia serum untuk menentukan derajat disfungsi organ, dan studi koagulasi.
Selain itu, tes lain yang lebih spesifik untuk setiap fungsi organ tertentu harus
diperoleh dan Ulasan. Sebuah penilaian risiko medis diperlukan untuk
menentukan apakah pasien secara sistemik dapat mentolerir ekstraksi atau
prosedur gigi lainnya. Beberapa HCT dan transplantasi jantung calon tidak
dapat menahan bahkan treatment.When darurat penilaian risiko nikmat
pengobatan, paling definitif pilihan pengobatan harus dipertimbangkan (sering
ekstraksi). profilaksis antibiotik sebelum perawatan gigi sering diperlukan
pada pasien yang menunggu HCT
penggunaan kortikosteroid kronis. suplemen ini dapat membantu untuk
menghindari runtuhnya kardiovaskular selama prosedur stres, dan
dianjurkan ketika stres prosedur atau persepsi pasien dari stres (nyeri) dari
prosedur ini meningkat. 132 Beberapa telah mempertanyakan kebutuhan
untuk suplementasi ketika merawat pertumbuhan berlebih gingiva melalui
gingivectomy di bawah anestesi lokal. 133
Pertimbangan lain untuk penyedia gigi selama periode pasca
transplantasi stabil melibatkan interaksi obat karena beberapa obat
imunosupresif antipenolakan memiliki interaksi dengan obat yang dokter
gigi dapat meresepkan. Sebagai contoh, pasien yang mengambil CSA
sebagai salah satu obat antipenolakan mereka mungkin memerlukan
penggunaan klindamisin bukan eritromisin. tingkat CSA dipengaruhi oleh
anti-narkoba inflamasi seperti diklofenak, sulindac, dan naproxen; obat
antijamur seperti itrakonazol, fl uconazole, dan ketoconazole; dan
antibiotik seperti klaritromisin dan eritromisin. Meninjau potensi interaksi
antara obat yang
520
pasien transplantasi mengambil dan orang-orang dokter gigi bermaksud untuk
meresepkan adalah bijaksana. Sebagai tren dalam perubahan imunosupresi,
dokter gigi akan perlu akrab dengan obat baru dan potensi risiko interaksi dengan
berbagai obat yang digunakan dalam kedokteran gigi.
Stabil pasca transplantasi periode berakhir dan kronis periode
penolakan dimulai ketika organ dicangkokkan mulai gagal. parameter
laboratorium menunjukkan kegagalan fungsi organ, dan biopsi digunakan
untuk con fi rm proses ini. Untuk dokter gigi, pasien ini sering yang paling
rumit untuk mengelola karena organ gagal dan pasien perawatan gigi darurat
immunosuppressed.Only diindikasikan, dan masukan transplantasi dokter
adalah penting. Dokter gigi mengobati harus mempertimbangkan kation rami
fi kegagalan organ dan membuat ketentuan yang tepat.
▼ KESIMPULAN
pertimbangan lisan pada populasi transplantasi yang luas. dokter gigi membutuhkan
basis pengetahuan yang sangat kuat dalam pengobatan untuk meminimalkan hasil
yang merugikan sekunder untuk penyediaan care.As kesehatan mulut populasi yang
unik ini tumbuh, begitu juga kebutuhan untuk menyebutkan statusnya fi ed praktisi
gigi. Sangat penting bahwa dokter gigi membiasakan dirinya sendiri dengan
kebutuhan khusus pasien. kesehatan gigi mereka sangat penting; Oleh karena itu,
pasien yang telah memiliki transplantasi organ harus memiliki pemeriksaan gigi rutin.
Ini adalah kewajiban pada dokter gigi untuk expediently mendiagnosa dan mengobati
infeksi oral apapun. kesehatan gingiva pada populasi ini sangat penting dan harus
dimonitor secara teratur, terutama karena CSA dapat menyebabkan pertumbuhan
berlebih gingiva, yang menghalangi perawatan di rumah memadai dan mendorong
kerusakan periodontal lebih lanjut.
Diperdebatkan, pasien yang menjalani HCT alogenik harus dievaluasi
lebih sering daripada populasi umum karena menurun ludah aliran, yang
mungkin berhubungan dengan tingkat karies meningkat. 134 Pertimbangan
harus diberikan untuk menyediakan pasien dengan aplikasi fluorida topikal
tambahan. Pasien-pasien ini mungkin juga memiliki ulserasi lisan dari GVHD.
ulkus ini dapat berfungsi sebagai portal masuk untuk patogen lisan untuk
menginfeksi host immunocompromised.
riwayat medis pasien harus diperbarui dengan masing-masing janji
gigi. Tutup koordinasi dengan dokter transplantasi diperlukan karena
kondisi medis pasien dapat berubah dengan cepat.
Seperti dengan semua pasien gigi, kebersihan mulut yang baik adalah sulit
untuk mencapai sendiri oleh layanan profesional klinisi. Hal ini sangat penting
untuk memberikan instruksi kebersihan mulut dan mendiskusikan dengan pasien
kebutuhan untuk kebersihan yang tepat untuk mencegah infeksi oral.
Pasien-pasien ini dapat berisiko tinggi komplikasi serius, bahkan dari infeksi gigi
pada awalnya minimal. Pasien juga harus diajarkan untuk melakukan ujian lisan
dan didorong untuk melakukan itu sering di rumah. Prosedur ini memungkinkan
pasien untuk terus memantau kondisi mulut nya sendiri dan untuk membantu
perawatan kesehatan profesional dalam diagnosis dini patologi.
Prinsip Kedokteran
▼ REFERENSI
1. Muhlbacher F, Langer F, solusi Mittermayer C. Pelestarian untuk
transplantasi. Transplantasi Proc 1999; 31: 2069-70.
2. 1999 laporan tahunan AS Ilmiah fi c Registry Penerima Transplantasi dan
Pengadaan Organ dan Transplantasi Jaringan: Data transplantasi
1989-1998. Rockville (MD) dan Richmond (VA): HHS / HRS / OSP / DOT
dan UNOS; 2000 (diakses Feb 21, 2000).
3. Hutchinson I. Transplantasi dan penolakan. Dalam: Roitt I, Brostoff J, Male
D, editor. Imunologi. Edisi ke-5. London: Mosby; 1998. p. 26,1-26,13.
4. McKenzie I, Loveland B, Fishman JA, et al. Xenotransplantasi. Dalam: Ginns
LC, Cosimi AB, Morris PJ, editor. Transplantasi. Malden (MA): Blackwell
Sains; 1999. p. 827-66.
5. Hammer C, Linke R, Wagner F, Diefenbeck M. Organ dari hewan bagi
manusia. Int Arch Alergi Immunol 1998; 116: 5-21.
6. Allan JS. Risiko menggunakan babun sebagai donor transplantasi. Eksogen
dan virus endogen. Ann NY Acad Sci 1998; 862: 87-9.
7. Mickelson E, Petersdorf EW. Histocompatibility. Dalam: Thomas ED, Blume
KG, SJ Forman, editor. transplantasi sel hematopoietik. ed 2. Oxford,
Malden (MA): Blackwell Sains;
1999.
8. Wilhelm MJ, Kusaka M, Pratschke J, Tilney NL. penolakan kronis:
meningkatkan bukti pentingnya faktor allogen-independen.
Transplantasi Proc 1998; 30: 2402-6.
9. Crespo M, Delmonic F, Saidman S, et al. Penolakan humoral akut dalam
transplantasi ginjal. Graft 2000; 3: 12-7.
10. Kupiec-Weglinski JW. Graft penolakan pada penerima peka. Ann Transplantasi
1996; 1: 34-40.
11. Marmont AM. Transplantasi sel induk untuk gangguan autoimun parah,
dengan referensi khusus untuk penyakit rematik. Rheumatology 1997; 48:
13-8.
12. Peters WP, Baynes RD. Autologous transplantasi sel hematopoietik pada
kanker payudara. Dalam: Thomas ED, Blume KG, SJ Forman, editor.
transplantasi sel hematopoietik. ed 2. Oxford: Malden (MA): Blackwell
Sains; 1999.
p. 1029-1042.
13. Bagian VII. Dalam: Thomas ED, Blume KG, SJ Forman, editor.
transplantasi sel hematopoietik. ed 2. Oxford, Malden (MA): Blackwell
Sains; 1999. p. 1137-1204.
14. Ramiya VK, Maraist M, Arfors KE, et al. Pembalikan diabetes menggunakan
pulau insulindependent dihasilkan in vitro dari sel induk pankreas. Nat Med
2000; 6: 278-82.
15. Putih SA, James RF, Swift SM, et al. prospek transplantasi-masa sel islet
manusia. Diabet Med 2001; 18: 78-103.
16. Comenzo RL. Transplantasi sel hematopoietik untuk amiloidosis sistemik utama:
apa yang harus kita pelajari. Leuk Limfoma 2000; 37: 245-58.
17. Welsh K. Commentary sistem histocompatibility. Dalam: Ginns LC,
Cosimi AB, Morris PJ, editor. Transplantasi. Malden (MA): Blackwell
Sains; 1999. p. 74-7.
18. sistem Carpenter C.Histocompatibility. Dalam: Ginns LC, Cosimi AB,
Morris PJ, editor. Transplantasi. Malden (MA): Blackwell Sains; 1999. p.
60-74.
19. Powelson JA, Cosimi AB. transplantasi hati. Dalam: Ginns LC,
transplantasi Medicine
Cosimi AB, Morris PJ, editor. Transplantation.Malden (MA): Blackwell
Sains; 1999. p.324-73.
20. O'Donnell M, Parmenter KL. obat transplantasi. Crit Perawatan Nurs Clin
Utara Am 1996; 8: 253-71.
21. Braun F, Lorf T, Ringe B. Perbarui obat imunosupresif saat ini digunakan
dalam transplantasi organ klinis. Transpl Int 1998; 11: 77-81.
22. Dokter Desk Reference 1997. 51 ed. Montvale (NJ): Ekonomi Medis
Data Perusahaan Produksi; 1997.
23. Chao N. Farmakologi dan penggunaan agen imunosupresif setelah
transplantasi sel hematopoietik. Dalam: Thomas ED, Blume KG, SJ
Forman, editor. transplantasi sel hematopoietik. ed 2. Oxford: Malden
(MA): Blackwell Sains; 1999.
p. 176-85.
24. Levy GA. Neoral / berbasis cyclosporine imunosupresi. Hati Transpl Surg
1999; 5: 537-47.
25. Kahan BD, Podbielski J, Napoli KL, et al. efek imunosupresif dan
keamanan dari sirolimus / siklosporin kombinasi rejimen untuk
transplantasi ginjal. Transplantasi 1998; 66: 1040-6.
26. Groth CG, Backman L, Morales JM, et al. Sirolimus (rapamycin) berbasis
terapi transplantasi ginjal manusia: kemanjuran yang serupa dan toksisitas
yang berbeda dibandingkan dengan siklosporin. Sirolimus Eropa
Transplantasi ginjal Study Group. Transplantasi 1997; 67: 1036-1042.
27. Watson CJ, Teman PJ, Jamieson NV, et al. Sirolimus: a imunosupresan
baru ampuh untuk hati transplantasi.
Transplantasi 1999; 67: 505-9.
28. Longoria J, Roberts RF, Marboe CC, et al. Sirolimus (rapamycin) mempotensiasi
siklosporin dalam pencegahan penolakan paru-paru akut. Thorac Cardiovasc
Surg 1999; 117: 714-8.
29. Kahan BD. Rapamycin: algoritma pribadi untuk digunakan berdasarkan 250 penerima
allograft ginjal diperlakukan. Transplantasi Proc 1998; 30: 2185-8.
30. Vasquez EM. Sirolimus: agen baru untuk pencegahan allograft penolakan ginjal.
Am J Kesehatan Syst Pharm 2000; 57: 437-48.
31. Miller JL. Sirolimus disetujui dengan indikasi transplantasi ginjal. Am J Kesehatan
Syst Pharm 1999; 56: 2177-8.
32. Kennedy DT, Hayney MS, Danau KD. Azathioprine dan allopurinol: harga
sebuah interaksi obat dihindari. Ann Pharmacother 1996; 30: 951-4.
33. Rayhill SC, Sollinger HW. Mikofenolat mofetil: pengalaman eksperimental
dan klinis. Dalam: Ginns LC, Cosimi AB, Morris PJ, editor.
Transplantasi. Malden (MA): Blackwell Sains; 1999. p. 147-66.
34. Halloran P, Mathew T, Tomlanovich S, et al. Mikofenolat mofetil pada
penerima allograft ginjal: analisis efikasi dikumpulkan dari tiga acak,
double-blind, studi klinis dalam pencegahan penolakan. The International
Mycophenolate Mofetil ginjal Transplantasi Kelompok Belajar [diterbitkan
erratum muncul dalam Transplantasi 1997; 63: 618]. Transplantasi 1997;
63: 39-47.
35. Hong JC, Kahan BD. Penggunaan anti-CD25 antibodi monoklonal dalam
kombinasi dengan rapamycin untuk menghilangkan pengobatan siklosporin
selama fase induksi imunosupresi. Transplantasi 1999; 68: 701-4.
36. Eason JD, Cosimi AB. agen imunosupresif biologis. Di:
521
Ginns LC, Cosimi AB, Morris PJ editor. Transplantasi. Malden (MA):
Blackwell Sains; 1999. p. 196-224.
37. Walker RG. Steroid dan transplantasi. Dalam: Ginns LC, Cosimi AB,
Morris PJ, editor. Transplantasi. Malden (MA): Blackwell Sains; 1999. p.
115-26.
38. Suzuki S, Enosawa S, Kakefuda T, et al. Sebuah imunosupresan baru, FTY720, dengan
mekanisme yang unik dari tindakan, menginduksi penerimaan graft jangka panjang pada
tikus dan anjing ALLOTRANSPLANTATION. Transplantasi 1996; 61: 200-5.
39. Senel F, Kahan BD. Baru kecil agen imunosupresif molekul. Dalam:
Ginns LC, Cosimi AB, Morris PJ, editor. Transplantasi. Malden (MA):
Blackwell Sains; 1999.
p. 167-84.
40. Troncoso P, Kahan BD. evaluasi praklinis dari agen imunosupresif
baru, FTY720. Clin Biochem 1998; 31: 369-73.
41. Wang ME, Tejpal N, Qu X, et al. efek imunosupresif dari FTY720 sendiri atau
dalam kombinasi dengan siklosporin dan / atau sirolimus. Transplantasi
1998; 65: 899-905.
42. Harlan DM, Kirk AD. Masa depan transplantasi organ dan jaringan:
dapat ers kostimulatori T-sel jalur modi fi merevolusi pencegahan
penolakan graft? JAMA 1999; 282: 1076-1082.
43. Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H, et al. Pengaruh pravastatin pada hasil
setelah transplantasi jantung. N Engl J Med 1995; 333: 621-7.
44. Kobashigawa JA. manajemen pasca operasi setelah transplantasi jantung.
Transplantasi Proc 1999; 31: 2038-46.
45. Jain A, Khanna A, Molmenti EP, et al. terapi imunosupresif. Surg Clin
Utara Am 1999; 79: 59-76.
46. ​Hussar DA. Obat baru 1999. J Am Pharm Assoc (Wash) 2000; 40:
181-221.
47. Gammie JS, Pham SM. Simultan sumsum tulang donor dan
transplantasi jantung: dapat toleransi diinduksi dengan perkembangan
chimerism? Curr Opin Cardiol 1999; 14: 126-32.
48. Fung JJ. Menuju toleransi: pembelajaran dari transplantasi hati. Hati
Transpl Surg 1999; 5: S90-7.
49. Dykewicz CA, Jaffe HW, Kaplan JE, et al. Pedoman untuk mencegah
infeksi oportunistik di antara penerima transplantasi sel induk
hematopoietik: rekomendasi dari CDC, Penyakit Infeksi Society of
America, dan American Society of Blood and Marrow
Transplantation.MMWR MORB Mortal Wkly Rep 2000; 49: 1-128.
50. Pizzo PA. Demam pada pasien immunocompromised. N Engl J Med 1999; 341:
893-900.
51. Froland SS. kemoprofilaksis antimikroba pada pasien
immunocompromised. Scand J Infect Dis 1990; 70: 130-40.
52. Momin F, Chandrasekar PH. profilaksis antimikroba dalam transplantasi
sumsum tulang. Ann Intern Med 1995; 123: 205-15.
53. Engels EA, Ellis CA, Supran SE, et al. Infeksi awal transplantasi sumsum tulang:
studi kuantitatif faktor klinis yang mempengaruhi risiko. Clin Menginfeksi Dis
1999; 28: 256-66.
54. Midtvedt K, Hartmann A, Midtvedt T, Brekke IB. Rutin profilaksis antibiotik
perioperatif dalam transplantasi ginjal. Dial Transplantasi Nephrol 1998;
13: 1637-1641.
522
55. Neu AM, Fivush BA. praktek imunisasi yang direkomendasikan untuk penerima
transplantasi ginjal anak. Pediatr Transplantasi 1998; 2: 263-9.
56. Eisen HJ. deteksi noninvasif penolakan transplantasi jantung menggunakan
pemantauan elektronik. Curr Opin Cardiol 1999; 14: 151-4.
57. Klintmalm G. Tacrolimus. Dalam: Ginns LC, Cosimi AB, Morris PJ, editor.
Transplantasi. Malden (MA): Blackwell Sains;
1999. p. 127-46.
58. Jeyarajah DR, aspek Thistlethwaite JR Jr Umum sindrom
cytokinerelease: waktu dan kejadian gejala. Transplantasi Proc 1993;
25: 16-20.
59. Chan GL, Weinstein SS, Wright CE, et al. Ensefalopati terkait dengan
administrasi OKT3: mungkin interaksi dengan indometasin.
Transplantasi 1991; 52: 148-50.
60. Mignat C. Secara klinis signifikan fi interaksi obat tidak bisa dengan agen
imunosupresif baru. Obat Saf 1997; 16: 267-78.
61. Murphy OM, Gould FK. Pencegahan infeksi nosokomial dalam transplantasi organ
padat. J Hosp Menginfeksi 1999; 42: 177-83.
62. Paterson DL, Dominguez EA, Chang TA, et al. Infektif endokarditis pada penerima
transplantasi organ padat. Clin Menginfeksi Dis 1998; 26: 689-94.
63. Marchand S, Tchernia G, Hiesse C, et al. infeksi Parvovirus B19 manusia pada
penerima transplantasi organ. Clin Transplantasi 1999; 13: 17-24.
64. Rubin RH, Fishman JA. Infeksi pada penerima transplantasi organ. Dalam: Ginns
C, Cosimi AB, Morris PJ, editors.Transplantation. Malden (MA): Blackwell
Sains; 1999. p. 747-69.
65. Rodriguez-Adrian LJ, Grazziutti ML, Rex JH, Anaissie EJ. Peran potensial dari terapi
sitokin untuk infeksi jamur pada pasien dengan kanker: adalah pemulihan dari
neutropenia semua yang diperlukan? Clin Menginfeksi Dis 1998; 26: 1270-8.
66. Giles FJ. Monosit-makrofag, colony-stimulating factor granulosit-makrofag, dan
kelangsungan hidup berkepanjangan antara pasien dengan leukemia myeloid
akut dan transplantasi sel induk. Clin Menginfeksi Dis 1998; 26: 1282-9.
67. Nemunaitis J. Penggunaan colony-stimulating factor makrofag dalam
pengobatan infeksi jamur. Clin Menginfeksi Dis 1998; 26: 1279-1281.
68. Dei-Cas E, Cailliez JC, Palluault F, et al. Aku s Pneumocystis carinii
agen mikosis seperti dalam? Eur J Epidemiol 1992; 8: 460-70.
69. Dreno B, Mansat E, Legoux B, Litoux P. kanker kulit pada pasien transplantasi.
Adv Nephrol Necker Hosp 1997; 27: 377-89.
70. Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. kanker kulit pada penerima
transplantasi organ. Ann Transplantasi 1997; 2: 28-32.
71. Haque T, Crawford DH. Peran imunoterapi angkat dalam pencegahan
dan pengobatan penyakit limfoproliferatif setelah transplantasi. Br J
Haematol 1999; 106: 309-16.
72. Mueller N. Sekilas epidemiologi keganasan pada defisiensi imun. J
Acquir kekebalan Defic Syndr Hum Retroviral 1999; 21 Suppl 1:
S5-10.
73. Iscovich J, Boffetta P, Franceschi S, et al. Klasik Kaposi sarcoma:
epidemiologi dan faktor risiko. Kanker 2000; 88: 500-17.
74. Davis CL, Wood BL, sabat DE, et al. pengobatan interferon-alpha
gangguan limfoproliferatif posttransplant pada penerima transplantasi
organ padat. Transplantasi 1998; 66: 1770-9.
Prinsip Kedokteran
75. Mamzer-Bruneel MF, Bourquelot P, Hermine O, et al. Pengobatan dan
prognosis penyakit limfoproliferatif pasca-transplantasi. Ann Transplantasi
1997; 2: 42-8.
76. Fellstrom B, Backman U, Larsson E, Wahlberg J. Accelerated aterosklerosis
pada penerima transplantasi: peran hipertensi. J Hum Hypertens 1998; 12:
851-4.
77. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hipertensi pada pasien transplantasi.
Nefron 1998; 80: 257-68.
78. Elliott WJ. Terapi obat tradisional hipertensi pada penerima transplantasi. J
Hum Hypertens 1998; 12: 845-9.
79. Weir MR, Fink JC. Risiko untuk diabetes mellitus posttransplant dengan
obat imunosupresif saat ini. Am J Ginjal Dis 1999; 34: 1-13.
80. Lee JM, Raps EC.Neurologic komplikasi transplantasi. Neurol Clin 1998;
16: 21-33.
81. Vierling JM, Villamil FG, Rojter SE, et al. Morbiditas dan mortalitas infeksi
hepatitis C berulang setelah transplantasi hati orthotopic. J Viral Hepat
1997; 4 Suppl 1: 117-24.
82. McFadden PM, Emory WB. transplantasi paru-paru . Surg Clin
Utara Am 1998; 78: 749-62.
83. Akosah K, Olsovsky M, Mohanty PK. Dobutamin stressinduced angina
pada pasien dengan denervated transplantasi jantung: berkorelasi
klinis dan angiografi . Dada 1995; 108: 695-700.
84. Shapiro PA, Sloan RP, Bigger JT Jr, et al. denervasi jantung dan reaktivitas
kardiovaskular terhadap stres psikologis . Am J Psychiatry 1994; 151: 1140-7.
85. Uberfuhr P, Frey AW, Reichart B. vagal re-inervasi dalam jangka panjang setelah
transplantasi jantung orthotopic. J Jantung Paru Transplantasi 2000; 19: 946-50.
86. Doering LV, Dracup K, Moser DK, et al. Bukti re-inervasi otonom
timedependent setelah transplantasi jantung. Nurs Res 1999; 48:
308-16.
87. Cotts WG, Oren RM. Fungsi jantung yang ditransplantasikan: fisiologi yang
unik dan implications.Am terapi J Med Sci 1997; 314: 164-72.
88. Stevenson LW, Dadourian BJ, Kobashigawa J, et al. regurgitasi mitral
setelah transplantasi jantung. Am J Cardiol 1987; 60: 119-22.
89. Yankah AC, musci M, Weng Y, et al. disfungsi katup trikuspid dan operasi
setelah transplantasi jantung orthotopic. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:
343-8.
90. Baron F, Deprez M, Beguin Y. penyakit veno-occlusive hati.
Haematologica 1997; 82: 718-25.
91. Lazarchik DA, Filler SJ, Winkler MP. Evaluasi gigi dalam transplantasi sumsum
tulang. Gen Dent 1995; 43: 369-71.
92. Horowitz MM, Gale RP, Sondel PM, et al. Reaksi Graft-versusleukemia
setelah transplantasi sumsum tulang. Darah 1990; 75: 555-62.
93. Horowitz MM. Menggunakan dan pertumbuhan transplantasi sel
hematopoietik. Dalam: Thomas ED, Blume KG, SJ Forman, editor.
transplantasi sel hematopoietik. ed 2. Oxford Malden (MA): Blackwell Sains;
1999. p. 12-8.
94. Dey B, Sykes M, Spitzer TR. Hasil dari penerima baik sumsum tulang dan
transplantasi organ padat: tinjauan. Obat-obatan 1998; 77: 355-69.
transplantasi Medicine
95. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM. Kronis leukemia
myelogenous: biologi dan terapi. Ann Intern Med 1999; 131: 207-19.
96. Greenberg MS, Cohen SG, McKitrick JC, Cassileth PA. Flora mulut sebagai
sumber septikemia pada pasien dengan leukemia akut. Oral Surg Oral Med
lisan Pathol 1982; 53: 32-6.
97. Galili D, Donitza A, Garfunkel A, Sela MN. Gram negatif bakteri enterik
dalam rongga mulut pasien leukemia . Oral Surg Oral Med lisan Pathol
1992; 74: 459-62.
98. Pajari U, Ollila P, Lanning M. Insiden karies gigi pada anak dengan leukemia
limfoblastik akut berhubungan dengan terapi yang digunakan. J Dent Anak
1995; 62: 349-52.
99. Benderli Y, Erdilek D, Koray F, et al. Hubungan antara saliva IgA dan karies
pada pasien transplantasi ginjal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2000; 89: 588-93.
100. Bowie SA Jr, sarkoma Bach D. Oral Kaposi pada pasien non-AIDS. Gen Dent
1999; 47: 413-5.
101. Saito K, Mori S, Tanda N, Sakamoto S. Ekspresi protein p53 dan antigen
Ki-67 di hiperplasia gingiva disebabkan oleh nifedipine dan fenitoin . J
periodontal 1999; 70: 581-6.
102. Kantarci A, Cebeci I, Tuncer O, et al. efek klinis terapi periodontal pada
beratnya siklosporin A-diinduksi hiperplasia gingiva. J periodontal
1999; 70: 587-93.
103. Somacarrera ML, Lucas M, Acero J. Pengembalian hiperplasia gingiva pada pasien
transplantasi jantung pada penghentian terapi siklosporin. Spec Perawatan
Dokter Gigi 1996; 16: 18-21.
104. Triantos D, Porter SR, Scully C, Teo CG. Oral hairy leukoplakia: fitur
klinikopatologi, patogenesis, diagnosis, dan klinis signifikansi. Clin
Menginfeksi Dis 1997; 25: 1392-6.
105. Raja GN, CM Healy, Glover MT, et al. Prevalensi dan faktor risiko terkait dengan
leukoplakia, leukoplakia berbulu, kandidiasis eritematosa, dan hiperplasia
gingiva pada penerima transplantasi ginjal . Oral Surg Oral Med lisan Pathol
1994; 78: 718-26.
106. Wurapa AK, Luque AE, Menegus MA. Oral hairy leukoplakia: manifestasi dari
infeksi primer dengan virus Epstein-Barr? Scand J Infect Dis 1999; 31:
505-6.
107. Darville JM, Ley BE, Roome AP, Foot AB. Infeksi virus herpes simpleks
asiklovir tahan pada populasi transplantasi sumsum tulang. Bone Marrow
Transplant 1998; 22: 587-9.
108. LoPresti AE, Levine JF, Munk GB, et al. Keberhasilan pengobatan dari acyclovir-
dan foscarnet tahan herpes simplex virus tipe 1 lesi dengan intravena
cidofovir.Clin Infect Dis 1998; 26: 512-3.
109. Marr KA, White TC, van Burik JA, Bowden RA. Perkembangan resistensi
uconazole fl di Candida albicans menyebabkan infeksi disebarluaskan dalam
transplantasi sumsum menjalani pasien. Clin Menginfeksi Dis 1997; 25: 908-10.
110. Marr KA, Lyons CN, Rustad TR, et al. Cepat, fl sementara uconazole
resistance di Candida albicans dikaitkan dengan peningkatan tingkat mRNA
dari CDR [diterbitkan erratum muncul di Antimicrob Agen Chemother 1999;
43: 438]. Antimicrob Agen Chemother 1998; 42: 2584-9.
111. Khocht A, Schneider LC. manajemen periodontal dari pertumbuhan berlebih gingiva
pada pasien transplantasi jantung: laporan kasus. J periodontal 1997; 68: 1140-6.
112. Christiansen TN, Freije JE, Neuburg M, Roza A. Cutaneous karsinoma sel
skuamosa metastasis ke kelenjar parotis pada pasien transplantasi. Clin
Transplantasi 1996; 10: 561-3.
523
113. Bencini PL, Marchesi L, Cainelli T, sarkoma Crosti C. Kaposi pada penerima
transplantasi ginjal diperlakukan dengan siklosporin. Br J Dermatol 1988; 118:
709-14.
114. Maxymiw WG, Wood RE, Lee L. Primer, multi-focal, limfoma nonHodgkin tentang
rahang menghadirkan penyakit sebagai periodontal pada pasien transplantasi
ginjal. Int J Oral Maxillofac Surg 1991; 20: 69-70.
115. Seymour RA, Thomason JM, Nolan A. lesi oral pada pasien transplantasi
organ. J Oral Pathol Med 1997; 26: 297-304.
116. Harris JP, Penn I. Imunosupresi dan pengembangan keganasan dari saluran
napas bagian atas dan struktur terkait. Laryngoscope 1981; 91: 520-8.
117. Schubert MM, Sullivan KM. Pengakuan, kejadian, dan manajemen penyakit
graft-versus-host oral. NCI Monogr 1990; 9: 135-43.
118. Epstein JB, Truelove EL. cyclosporine topikal dalam bioadhesive untuk
pengobatan reaksi mukosa lichenoid mulut: sebuah uji klinis label terbuka. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 532-6.
119. Elad S, Garfunkel AA, Enk CD, et al. iradiasi ultraviolet B: konsep terapi
baru untuk pengelolaan manifestasi oral penyakit graft-versus-host.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88: 444-50.
120. Epstein JB, Nantel S, Sheoltch SM. azathioprine topikal dalam pengobatan
gabungan penyakit graft-versus-host lisan kronis .
Bone Marrow Transplant 2000; 25: 683-7.
121. Redding SW, Callander NS, Haveman CW, Leonard DL. Pengobatan penyakit
mulut kronis graft-versus-host dengan terapi PUVA: laporan kasus dan kajian
literatur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 86: 183-7.
122. Woo SB, Allen CM, Orden A, et al. Non-gingival lunak pertumbuhan jaringan
setelah transplantasi sumsum alogenik. Bone Marrow Transplant 1996; 17:
1127-1132.
123. Sonis ST. Mucositis sebagai proses biologis: hipotesis baru untuk
pengembangan stomatotoxicity kemoterapi-induksi. Oral Oncol 1998; 34:
39-43.
124. Elad S, Cohen G, Zylber-Katz E, et al. penyerapan sistemik lidokain setelah
aplikasi topikal untuk pengobatan mucositis oral pada pasien
transplantasi sumsum tulang. J Oral Pathol Med 1999; 28: 170-2.
125. Cohen G, Elad S, Atau R, et al. Penggunaan tretinoin sebagai profilaksis
mucositis oral pada pasien transplantasi sumsum tulang: studi
pendahuluan. Oral Dis 1997; 3: 243-6.
126. Nagler RM, Sherman Y, Nagler A. studi histopatologi dari kelenjar submandibular
manusia dalam penyakit graft versus host. J Clin Pathol 1999; 52: 395-7.
127. Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A, et al. Efek jangka panjang dari transplantasi
sumsum tulang pada status gigi pada anak dengan leukemia. Bone Marrow
Transplant 1997; 20: 865-9.
128. De Rossi SS, pertimbangan Glick M. gigi untuk pasien dengan penyakit ginjal
menerima hemodialisis. J Am Dent Assoc 1996; 127: 211-9.
129. Bishay N, Petrikowski CG, Maxymiw WG, et al. radiografi gigi yang optimal pada
pasien transplantasi sumsum tulang. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 1999; 87: 375-9.
130. Rutkauskas JS, Davis JW. Efek dari klorheksidin selama
chemotherapy.A imunosupresif awal report.Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1993; 76: 441-8.
524
131. Curtis JW Jr penempatan Implan dan restorasi berikut sumsum tulang
transplantasi untuk leukemia kronis: sebuah laporan kasus. Int J Oral
Maxillofac Implan 1996; 11: 81-6.
132. Glick M. terapi penggantian Glucocorticosteroid: tinjauan literatur dan terapi
penggantian yang disarankan. Oral Surg Oral Med lisan Pathol 1989; 67:
614-20.
133. Thomason JM, Girdler NM, Kendall-Taylor P, et al. Sebuah penyelidikan
kebutuhan steroid tambahan pada pasien transplantasi organ menjalani
operasi gingiva. Sebuah ganda
Prinsip Kedokteran
buta, split-mulut, cross-over studi. J Clin periodontal 1999; 26:
577-82.
134. Dens F, Boogaerts M, Boute P, et al. Karies terkait mikroorganisme saliva
dan saliva fl ow tingkat di penerima sumsum tulang. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 38-43.
135. Johnson KJ, Chensue SW, Ward PA. Immunopathology. Dalam: Rubin E,
Farber JR, editor. Patologi. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Penerbit;
1999.