KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

PADA KELOMPOK UMUR DEWASA

Disusun oleh :
Akliyah Mu'diah
Aninda Maestro Menduza
Dede Rizky
Devi Fitriyani
Jaka Ramdhani
Sristin Indah P.

Fakultas Ilmu Kesehatan

Jurusan Keperawatan
Universitas Islam Asyafi’iyah

1
 KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS
PADA KELOMPOK UMUR DEWASA
Nama : ..................................
Nama KK : ................................
Jenis Kelamin :L/P
Tgl Lahir/ Umur : .................................
Pekerjaan : .................................
Pendidikan terakhir : ................................
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda pada salah satu kolom ‘Ya’ atau
‘Tidak’ yang sesuai dengan keadaan anda

Pilihan Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak Sebutkan
A. Perumahan
1. Apakah status kepemilikan rumah Anda
milik sendiri ?
2. Apakah lantai rumah Anda terbuat dari
keramik?
3. Apakah terdapat jendela di setiap kamar
rumah Anda?
4. Jika ada jendela di setiap kamar, apakah
di buka setiap hari ?
5. Apakah pencahayaan di dalam rumah
Anda cukup ?
6. Apakah ada jarak antara rumah dengan
rumah lainnya ?
7. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?
B. Keamanan dan Keselamatan
1. Apakah lingkungan tempat tinggal
Anda aman?
2. Apakah ada satpam/ tim keamanan di
lingkungan tempat tinggal ?
C. Politik dan Kebijakan
Pemerintah
1. Adakah sarana transportasi untuk
sampai ke pelayanan kesehatan ? (tulis
di kolom sebutkan) (misal: jalan kaki,
sepeda,motor,mobil,angkutan
umum,dll)
2. Berapa jarak rumah Anda dengan
sarana pelayanan kesehatan ? (tulis di
kolom sebutkan)

2
 D. Pelayanan Kesehatan
1. Apa sarana pelayanan kesehatan paling
dekat dari rumah Anda ? (tulis di kolom
sebutkan) misal: mantri,bidan,posbindu,
puskesmas,dokter,RS,dll.
2. Apa sarana pelayanan kesehatan
pertama yang dituju bila ada anggota
keluarga Anda ada yang sakit? (tulis di
kolom sebutkan)
3. Punyakah Anda pendanaan kesehatan
(asuransi) kesehatan? (tulis di kolom
sebutkan)
E. Sistem Komunikasi
1. Apakah ada sarana komunikasi yang
dapat digunakan anggota keluarga untuk
mendapatkan informasi tentang
kesehatan? (Jika Ya, silahkan isi
dikolom Sebutkan).Misal: radio, TV,
HP, buku, koran, dll
F. Sistem Komunikasi
1. Apakah ada sarana komunikasi yang
dapat digunakan Anda dan anggota
keluarga untuk mendapatkan informasi
tentang kesehatan? (Jika Ya, silahkan isi
dikolom Sebutkan).
G. Ekonomi
1. Apakah Anda memiliki penghasilan
setiap bulan? (Jika Ya, dan Anda tidak
keberatan silahkan tulis rata-rata setiap
bulan dikolom sebutkan).
2. Apakah Anda menabung?

3. Apakah anggota keluarga Anda juga

menabung?

H. Rekreasi

1. Apakah ada kegiatan khusus yang Anda

lakukan saat waktu luang? (Jika Ya,
silahkan isi dikolom Sebutkan).

2. Apakah Anda melakukan kegiatan

rekreasi dengan keluarga?

ASPEK PENYAKIT

1. Apakah Anda dahulu pernah sakit?

2. Jika Anda dahulu pernah sakit, sebutkan

jenis penyakit Anda dikolom sebutkan?

3. Apakah saat ini Anda sedang menderita

3
 penyakit? Jika iya, sebutkan dikolom
sebutkan dan sudah berapa lamakah?

4. Apakah Anda sudah menikah?

5. Jika Anda sudah menikah, apakah Anda

pernah melakukan hubungan seksual
sebelum menikah?

6. Apakah anda pernah mengalami

penyakit kelamin?

7. Apakah Anda sering berganti-ganti

pasangan?

8. Jika Anda perempuan jawablah

pertanyaan (a-h) berikut:
a. Apakah ada keluarga anda yang
menderita kanker payudara?
b. Apakah anda masih
menstruasi(datang bulan) setiap
bulannya?
c. Apakah sebelumnya anda
mempunyai riwayat tumor jinak
payudara?
d. Apakah anda berada di
lingkungan yang terpapar
radiasi?
e. Apakah anda menggunakan pil
KB?
f. Apakah anda pernah
memimnum minuman
beralkohol?
g. Apakah anda pernah
memimnum minuman
beralkohol?
h. Apakah anda pernah mengalami
trauma yang terus-menrus?

9. a. Apakah ayah atau ibu kandung Anda

menderita tekanan darah?
b. Apakah saudara sekandung anda ada
yang menderita tekanan darah tinggi?
c. Apakah tubuh anda sekarang gemuk?
d. Apakah anda sekarang berusia 50
tahun lebih?
d. Apakah anda selama ini merokok?
e. Apakah Anda selama ini biasa makan
makanan yang asin?
f. Apakah Anda selama ini biasa makan

4
 makanan yang bersantan?
g. Apakah Anda selama ini biasa makan
makanan yang berlemak
hewani/daging?
h.Apakah Anda sering merasa sakit
kepala?
i.Apakah Anda sering merasa sakit atau
kaku ditengkuk?
j.Apakah Anda tertekan dilingkungan
kerja atau keluarga?
k. Apakah Anda sering sulit tidur?
l. Apakah anda melakukan olahraga
secraa rutin?
m. Apakah anda setiap hari makan
sayur?
n. Apakah anda biasa makan buah
setiap hari?
10. a. Apakah Anda pernah periksa gula
darah Anda?
b. Apakah Anda sering pipis dimalam
hari?
c. Apakah Anda sering makan yang
banyak dan mudah lapar?
d. Apakah Anda sering mengalami haus
yang berlebihan?
e. Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan akhir-akhir ini?
f. Apakah Anda mengalami letih/lemas
yang berlebihan dan sering mengantuk?
11. a. Apakah Anda mengalami nyeri
sendi?
b. Jika Anda mengalami nyeri sendi,
apakah aktifitas Anda terganggu?
12. a. Apakah Anda pernah mengalami
nyeri dada?
13. a. Apakah Anda pernah mengalami
batuk-batuk lebih dari 2 minggu?
b. Apakah Anda pernah mengalami
batuk berdahak?
c. Apakah Anda pernah mengalami
batuk berdahak yang berwarna hijau/
batuk darah?
d.Apakah Anda pernah mengalami
penurunan nafsu makan?
14. a. Apakah Anda pernah mendapatkan
pendidikan kesehatan dari tenaga
kesehatan?
b. Jika Anda pernah mendapatkan
pendidikan kesehatan, tentang apakah
pendidikan kesehatan tersebut?
5
 (sebutkan).
15. Apakah Anda tahu tentang PHBS
(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
16. Apakah Anda tahu tentang program
pemerintah tentang GERMAS?

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA