Mulyadi, Hipoksia Pada Sirkulasi Pulmonal

Hipoksia Pada Sirkulasi Pulmonal

Mulyadi

Abstrak Hipoxic pulmonary vasoconstriction terutama terjadi pada arteri pulmonalis kecil, dimana hipoksia
alveoli merupakan,faktor penyebab utama. Akibat nyata dari hipoksia alveoli adalah proses muskularisasi pada
arteri pulmonalis berdiameter kurang dari 70 um, yang pada keadaan normal hanya mengandung satu lapisan
elastik tanpa otot polos. Hypoxic pulmonary vasoconstriction pembuluh darah paru menyebabkan hipertensi
pulmonal, hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan serta penyakitjantung kongestif. (JKS 2007; 2: 93-98)

Kata kunci : hipoksia, sirkulasi pulmonal.

Abstract. Hipoxic pulmonary vasoconstriction primarily occurs in small pulmonary artery, where hypoxic
alveoli is a major causative factor. A tangible result of hypoxic alveoli is muscularization process in the
pulmonary artery having diameter less than 70 um, which is normally only contain of one elastic layer without
smooth muscle. Hypoxic pulmonary vasoconstriction in pulmonary arlery causing pulmonary hypertension,
right ventricular dilatation and hypertrophy, also congestive heart disease. (JKS 2007; 2: 93-98)

Keywords : hypoxic, pulmonary circulation.

pada sistim sirkulasi paru, hipoxic

Pendahuluan
Sirkulasi paru disamping fungsi utama
dalam pertukaran 0z dan COz melalui
proses ventilasi, diffusi dan perfusi, jrga
sebagai filter bahan toksik metabolisme
maupun sebagai reseryoar darah.l'2
Oksigen berperan pada proses transfer
energi dalam mitochondria, dengan
bantuan oksigen setiap molekul glukosa
akan menghasilkan 30 molekul adenosine
trifosfat (ATP), bila dibandingkan tanpa
oksigen hanya dihasilkan 3 molekul ATP
disertai dengan pembentukan asam laktat
dari setiap molekul glukosa.2'3
Oksigen mencapai mitokhondria setelah
proses diffrrsi melalui kapiler yang
diangkut oleh hemoglobin penghantar
oksigen pada mitokhondria tergantung
antara lain ventilasi alveoli, rasio ventilasi-
perfusi (V/Q), kadar hemoglobin, PH,
diphosphoglycerate, CO, COz, serta
cardiac output, distribusi dan keadaan
pembuluh darah p*o.''o Akibat kurangnya
oksigen memberikan beberapa dampak
Mulyadi adalah Dosen Bagian Pulmonologi
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kttala
pulmonary casoconstriction terutama
terjadi pada arteri pulmonalis kecil,
dimana hipoksia alveoli berperan utama.3's
Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction
Vasokonstriksi paru terjadi dalam
beberapa detik setelah hipoksia alveolar,
disertai dengan peningkatan tekanan arteri
pulmonalis, beberapa menit kemudian
diikuti dengan rangsangan terhadap
chemoreseptor pada carotid body. Pada
hipoksia kronis ditandai dengan
meningkatnya rangsangan pada bone
marrow, dimana kadar P02 dipertahankan
pada70 - 80 mm Hg, sesuai dengan kurva
r2'5'6
dissosiasi oksi - hemoglobin.
Staub dkk mendapati hipoksia
meningkatkan pulmonary vascular
resistance pada arteriole dangan diameter
30 50 uffi, penelitian dengan laser
mengkonfirmasikan hypoxic
vacoconstriction mulai teq'adi pada
arteriole dengan ukuran 30 - 200 um.2
Penurunan tekanan oksigen pada paru
mengakibatkan depolarisasi resting
membrane potensial pada otot polos
pembuluh darah paru yang berakibat influx

93
 JURNAL KEDOKTEMN SYAH KUALA Volume 7 Nomor 2 Agustus 2007

Ca. Weir dkk mendapati bahwa hipoksia depolarisasi membrane potensial. Hal ini
menghambat pengeluaran K, terjadi berakibat masuknya Ca dari ekstrasel
penumpukan dalam otot polos arteri melalui voltage - dependent Ca channels
pulmonalis dan mengakibatkan dan terjadi vasokonstriksi.T

MEMIKA}IE POT$TfiIIT IN THI RICULATI ON

' '"'or
i[rnntAt $M00TH l{u$ctu ToNE

lnhibition of K' chlnnllt tluttt rclivrlion of polulium channch tlusct

mcmbttnc hy'ptrpoluizltiort lnd tthtlr
,nimUrmt potlntid drPoluiution
lnd conlnclion 'i
cf chanrel
Ctt' elrmnel"z-1.

cio
Fh, l, l,hmlnnr potntid {l'*lin thc nph
iiin of rin*U rmmth murh tont, Cdrl' cJc*,l
ot*otutir; I'lU'l( rnyudn lidrt'shdn ii'
nu* [, qullibdum Ptentid, 't

rctirmYosin
\
inunuion
I
lorcc gmuuion

plmma ll*'.[4 mV

IflCfibrf,nc lio*.Jl nrV

rterld smooth musclc ccll [r,'t 5[ nrV

[,,*+;59 ntt'

Gambar 1. Membrane Potential In the Regulation Of Arterial Smooth Muscle Tone8

dalam pengaturan tonus dan diameter

Otot polos arteri kecil dan arteriole dari arterial.8
mikro sirkulasi mempunyai peran penting Empat bentuk K-channels yang terdapat
dalam pengaturan resistensi vaskuler serta pada otot polos arteriol yaitu : voltage -
tekanan darah perifer. Mebran potensial dependent K (KV) channels, Ca
dari sel otot polos arterial yang diatur oleh activated K (K Ca) cahnnels, inward
K-channels memegang kendali penting reactivier K (KIR) channels, dan ATP -
sensitive K (K ATP) channels.e

94

Ii
 Mulyadi, Hipoksia Pada Sirlailasi Pulmonal

Keadaan hipoksia mengakibatkan terhadap K channels mengakibatka

depolarisasi arteri pulmonalis dan vasokonstriksi. Kv-channels mengafur
membangkitkan action
potential. respon membrane potensial terhadapa
Vasokonstriksi pulmonal dapat dihindari depolarisasi, berperan dalam keadaan
I I'tz
daengan berpindatrnya Ca ke ekstraseluler hipoksia pembuluh daratr paru.
oleh Ca-channels antagonist seperti Kca-channels pada sel otot polos arteriol
verapamil, menggambarkan peran Ca yang berperan dalam perubahan Ca intra seluler
penting dalam respon terhadip hipoksia.ro untuk mengatur me,nrbrane potensial. Kca
Aktivasi K channels pada sel otot polos - channels berperan dalam mengafur
arterial dapat meningkatkan lajunya aliran tingkatan resistensi arteria secara
darah serta menurunkan tekanan darah intrinsik.ll
melalui vasodilatasi, sedangkan hambatan

J,
*rfr
+rdm .f
lMrmbfror
lorpolarlrrdon I

I
I

@J/ Jo l(r rnd

Fig. Ro* dln8rtm of tht FtcIFsod mlm n[ lir,.
rhnnnck

lncrgasa ln
lnlrlccllriler Ca"

'K;.glilg Ki.9h,l.lne
I
lhTr

'^'$16, b\^
NNOOI,

:11
lig. 1 lour typtl o{ 8' churndr in utnirl moli Cr"
o/ tff- Mtnrbtanc
nriuh. I(r' chunrl, vcltagrdcprndent I(' chrnncl; tful Drpohrirrtion 0rpolar ituion
chrnnr! Crl'.rctlvrtd K' churnrll Ih ttrrnnrl inrrT rd
rueiifir(' clrrnndi t(p thrnnd, ITP*mitivt lt' K,r, Chalncl
chlrne!; lhTr" ib*totdri Chfr, chdlbdotorini Tt{,
L,.Qtl.a.Tltl

"'hte^
trtnrlhylunmonfu rnl {*tP, l.rminonaldina

il{*t,5rffi**
'y',I'\'
l"icrntrrnr
t' i'\,
ITP
,l.,.ti HYpoPolrriutioo
\op

Gambar 2. Four types of K* channels in arterial smooth muscles

9s
 JURNAL KEDOKTEMN SYUH KUAL4 Volume 7 Nomor 2 Agustus 2007
KIR - channels berperan sebagai faktor
eksternal Kdengan merangsang hiper
polarisasi dan dilatasi resistensi arteri yang
dihubungkan dengan proses metabolisme
sekitar sel dan aliran darah. KATP-
channels berperan dalam sejumlah
vasodilating stimuli, termasuk hipoksia,
CGRP, dan adenosine. Beberapa obat anti
hipertensi (seperti minoxidil sulfate,
diazoxide, lemakolin, primadil) bekerja
melalui aktivasi dari KATP - channels.ll'r2
Akibat Akut Gangguan Pertukaran Gas
Sirkulasi darah p4ru mendapat sumber dari
arteri bronkhialis dan arteri pulmonalis,
dimana kebutuhan metabolisme jaringan
paru dipenuhi oleh sirkulasi bronchial
y*g -eng*dung darah teroksigenasi.l'
3
Terdapat empat sebab utama penurunan
POz dalarn darah arteri yaitu hipoventilasi,
gangguan diffusi, shunting serta gangguan
ventilasi - perfusi. Ada dua sebab utama
retensi CDz yaitu hipoventilasi serta
gangguan keseimbangan ventilasi-
lo
perfusi.2'e'
Pada Adult Respiratory Distress
Syndrome (ARDS), tetjadi kerusakan
membrane alveol kapiler akibat perubahan
histology epitel alveoli, timbul edema paru
dan kemunduran fungsi surfaktan,
penumpukan cairan dalam jaringan
interstitial serta alveoli akan menurunkan
volume gas, selanjutnya terjadi atele*tasis
dan gangguan ventilasi alveoli. Dantzker
mendapati selain daerah dengan rasio V/Q
yang normal, juga terdapat daerah dengan
rasio ventilasi-perfusi (V/O yang sangat
rendah hingga nol.a'lo
Akibat hemodinamik yang ditimbulkan
oleh emboli paru tergantung pada
peningkatan resistensi vaskuler serta
keadaan kardiovaskular yang telah ada
sebelumnya, selain hambatan ventilasi
pada daerah yang mengalami gangguan
perfirsi, emboli paru mengakibatkan
bronkokonstriksi dan atelektasis.e'ro
Ditinjau dari akibat emboli paru terhadap
fungsi pertukaran gas dapat dibagi dalam
fase akut dan fase lanjut.
Pada fase akut 48 jam pertama sesudah
fase emboli, perukaran gas pada p.1y
tergantung pada dua mekanisme utama .
- Anastomose yang terbentuk dalam
menghindari sumbatan.
- Ventilasi alveoli baru yang terbentuk
sebagai kompensasi bronkhokonstriksi
atau atelektasis. ?
Penelitian Huet dlk mendapati hipoksemia
terutama disebabkan oleh gangguan
ventilasi-perfrrsi, shunt intra pulmonary
hanya,. akan memperberat apabila telah
terjadi atelektasis atau sebab lain yang
mengakibatkan terjadinyua pengurangan
volume paru. Manier dan Castaing
mendapati pola distribusi ventilasi perfusi
sesudah emboli paru akut sangat
tergantung pada cardiac output.e
Penelitian D'Alonzo dkk terhadap akibat
fungsionil yang terjadi pada periode akut
emboli paru dengan memakai teknik
MIGET mendapati dalam 24 jam pertama
emboli para 20%o dari cardiac output akan
mengalami shunt, walaupun gambaran
radiologi masih dalam batas normal,
sedangkan Manier dan Castiang mendapati
(
\ t.
rata-rata fraction shunt lebih rendah 5,5%
meskipun secara individual bervariasi l0 -
l5Yo, menjelaskan perbedaan PAOz
disebabkan oleh meningkatnya shunt
(perfusi tanpa ventilasi).4' e
Sebab lain terjadinya shunt adalah karena
terbentuknya atelektasis pada daerah distal
emboli ditambah dengan berkurangnya
surfactant, I'a'e' pendarahan dan
bronkhokonstriksi.
1o
Perubahan yang terjadi setelah 2 minggu
hingga 10 hari emboli paru pada umunnya
disebabkan oleh proses fibrinolitik, dimana
terjadinya edema referfusion setelah
pemberian fibrinolitik dan 24% dari
aliarun darah akan mengalami perfusing
shunt. Hal ini menunjukkan bahwa
reperfusion merupakan faktor penting
teq'adinya banjir di alveoli, melalui
perubahan permeabilitas membrane alveoli
akibat penghentian aliran darah dalam
waktu lama.e
Sebagian kecil penderita, pada tempat
yang rnengalami thrombasis cenderung
96

mengalami organisasi dan terbentuk
endothelial sehingga terjadi sumbtan dan
berakibat pada hipertensi pulmonal, yang
sering dikelirukan dengan hipertensi
pulmonal primer. Kemunduran dalam
pertukaran gas ditandai dengan
ketidaksamaan VA/Q, PO2 yang rendah
disebabkan oleh penurunan PVO2 oleh
karena unit paru yang abnormal atupun
oleh karena stafus "cardiovasculal, yang
tidak memadai.r'ro
Akibat Hipoksia Kronis.
Akibat klinis hipoksia kronis seperti
vasokonskiksi, perubahan struktur pada
terminal arteri pulmonalis, polisitemia,
ikut andil terhadap terjadinya hypoxic
pulmonary hypertension. 12
Tekanan alveoli oksigen di bawah 75 mm
Hg, sering pada hipoksia kronis karena
bronchitis kronis, emphysema, keadaan
hlpoventilasi atau hipoksia pada
ketinggian.6
Hipertensi pulmonal pada ketinggian
dimana tekanan alveoli oksigen dibawah
75 mm Hg, terjadi bila ketinggian
mencapai 21000 m dari permukaan laut.
Penduduk di Denver Colorado (1600 m )
mempunyai tekanan dalam batas normal,
namun border line pada penduduk
Flagstaff Aizona Ql00 m), dan
meningkat nyata pada penduduk T eadville
Colorado (3100 rn).''u
Akibat nyata dari hipoksia alveoli adalah
proses muskularisasi pada arteri
pulmonalis berdiameter kurang dari 70
ufi, yang pada keadaan normal hanya
mengandung satu lapisan elastic tanpa otot
polos.2'6
Penelitian Arias Stella dan Saldana
terhadap penduduk Indian Quechue di
pegunungan Andes dengan ketinggian
433A m, serta penelitian Heath dkk di
Quechas Bolivia dengan ketinggian 3800
m mendapatkan ternyata banyak faktor
yang mempengaruhi dan ikut berperan
dalam proses remodeling, termasuk variasi
genetika, dan respon terhadap
^etnik
ketinggian.2
Mulyadi, Hipoksia Pada Sirkulasi pulmonal
Heath dkk mendapatkan otot polos
longitudinal pada lapisan intima arteri
pulmonal kecil serta terbenfuknya otot
lingkar sirkuler mirip dengan yang
didapatkan pada penderita penyakit paru
obstruktif kronis yang tinggal pada
ketinggian permukaan laut, dimana pada
yang teraLrhir ini manifestasinya lebih
sering d,annyata.2'7
Pada tahun 1987 Anand dkk mendapati
sejumlah bayi dan kanak-kanak (berusia 3
- 16 bulan) masyarakat Tibet, yang lahir di
dataran rendah kemudiaff ikut bermigrasi
kedataran dengan ketinggian 3700 m,
setelah 21 bulan kemudian memberikan
sejumlah gejala, yang kemudian disebut
sebagai sub acut infantile mauntain
sickne$s. Gqiala. yang timb-ul mayenrpai
penderita payah jantung seperti sesak
nafas, bafuk, gelisah, cyanosis, kebiruan
pada wajah dan oliguria. Fisik didapatkan
tachycardia, tachipneu, kardiomegali,
hepatomegali dan ronchi pada paru.
Pemeriksaan foto thorak didapatkan
pembesaran jantung namun kadar
hemoglobin tidak meni ngftat.2
Hasil biopsy post mortem didapatkan
pembesaran jantung hiperkofi dan dilatsi
ventrikel kanan serta pelebaran dari
trunkus p-ulmonalis. Histopatologis
didapatkan perubahan dari arteriole dan
venule pulmonalis berupa penebalan oleh
kmena hipertrofi yang dihubungkan
dengan akibat vasokonstriksi, suafu hal
yang tidak didapatkan bila dibandingkan
dengap kelompok confrol dari penduduk
Tibet.'
Terdapat berbagai dugaan patogenesa
edema paru pada ketinggian antara lain
disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
kapiler oelh karena hipoksia atu oksigen
radicals, penumpukan cairan melalui arteri
pulmonalis kecil oleh karena hipertensi
pulmonal berat, over perfusion oleh karena
kerusakan kapiler paru akibat peningkatan
tekanan.l
Penelitian West dkk. Mendapati hubungan
edema paru pada ketinggian disebabakan
oleh kerusakan ultra struktur kapiler paru
97
JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume
karena perubatran tekanan pada
ketinggian.e
Penelitian lainnya terhadap orang dewasa
dilakukan di pegunungan Himalaya pada
ketinggian lebih dari 6000 m sekana 18
minggu pada sejumlah tentara yang sehat
dan berusia rata-rata 22 tahtn. Tidak ada
keluhan yang timbul hingga 5 minggu,
namun setelah 11 minggu mulai timbul
berbagai macam gejala seperti sesak nafas
dan edema.2
Setelah 18 minggu sebagian member
gambaran klinis payah jantung congestive
dengan edema dan ascites, policytania dan
papil edema. Foto thorak, EKG dan
echocardiografi menyokong suatu
kardiomegali, hipertrofi dan dilatasi
ventrikel kanan, namun tidak didapatkan
pembesaran ventrikei kiri ataypun
bendungan vena pulmonalis. Setelah
kembali pada ketingglan permukaan laut,
pada umumnya dalam tiga hari sebagian
besar dapat diuresiq secara spontan dan
semua kelainan kembali normal sesudah
12 - 16 minggu.2
Patogenesa dari keadaan ini melibatkan
hypoxic pulmonary vasoconstriction
pembuluh darah paru menyebabkan
hipertensi pulmonal, hipertrofi dan dilatasi
ventrikel kanan serta penyakit jantung
kongestif.a
Ringkasan
Hipoxic pulmonary casoconstriction
terutama terjadi pada arteri pulmonalis
kecil, dimana hipoksia alveoli merupakan
faktor yang berperan utama. Acut hypoxic
pressure respon merupakan tanggapan
intrinsic dari otot polos pembuluh darah
paru yang dihubungkan dengan perubahan
depolarisasi membrane oleh K channels.
Keadaan hipoksia kronis akan
mengakibatkan proses muskularisasi dan
remodeling dari pernbuluh darah paru.
7 Nomor 2 Agustus 2007
Daftar Pustaka
1. Muther RM. Disorders of Serum Calcium,
Magnesium, and Potassium. Critical Care
Review A Concise '' €view. American
College of Chest Physic,ans 1995 : 159 -165
2. Doherty DE. The Pathophysiology of Airway
Dysfunction. American Journal of Medicine
2004.117: llS-21 S.
3. Aldrich TK. Acute and Chronic Respiratory l
Failure. In : Casabuary & Petty T. (Editor$.
Principles and Practice of Pulmonary
Rehabilition. WB Saunders Co. Philadelphia
1993 :124 - 127
4. Agustini PG. Doria E, Bortone F, Antona C,
Moruzzi P. Sistemic to bronchial blood flow
in heart failure, Chest: 1995: 107,1247 -
1252.
5. Anand IS. Hypoxia and the pulmonary
circulation. Thorax; 1994: 49 supp, 19-24.
6. Gosney JR. The endocrine lung and its
response to hypoxia. Thorax ;1994:49 Supp,
s25 - s26.
7. Maniar G, Castaing Y. Gas exchange
abnormalities in pulmonary vascular and
cardiac disease. Thorax 1994:. 49,1169 -
11774.
8. Nelson MT. Q uayle JM. Physiological roles
and properties of potassium channels in
arterial smooth muschle. Am J Physiol:cell
physiology ;1995:37, c794 - c 822.
9. Schukeri GJ, Dropello J, Benyamin, E.
Impairment in gas exchange after granulocyte
colony stimulating factor (G-CSF) in a patient
with the adult respiratory distress syndrome.
Ches[ 1995: 107,267 0 278.
10. Smith P. Ulrs structur of the lung in chronic
hypoxia. Thorax ;1994:48 supp, s27 - s32.
11. Vander RL. Chronic hypoxic pulmonary
hypertension. Chest; 1994: 106,236 - 243.
12. William D. Adaptation and aclimatisation in
human and animals at hight altitude. Thorax ;
1994:49 Suppl, s9 - sl3.
98