Anda di halaman 1dari 5

LEMBAR KE :12345

UNTUK PEMERINTAH KODE REKENING : 4.04.01.02.00.00.5.1.5.03.07


DIBUKUKAN TANGGAL :
NOMOR BUKU :

KUITANSI
TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PPKD
BANYAKNYA UANG : Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Bantuan Sosial Kepada Guru Sukarela Dan Tata
Usaha
Sekolah Untuk Bulan Januari s/d Desember 2019, Kepada
Zainun di SDN 30 Nitu Kota Bima Sesuai Proposal Terlampir

TERBILANG:Rp. 4.200.000
laba - Bima, 2019
Mengetahui/Menvetuiui: Lunas dibavar: Menerima Uang,
A1
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) Bendahara Pengeluaran PPKD
Kota Bima ^
6A324AHFO723-L5-09,-'W ,
't 60&& 4 ir '
ENAM RIBU RUPIAH —JW C- /
\ ■- .C. / ’
r P.P: Zainpddin fijyrjflKg^JE
Ml P. 19610804 198603 1 020 NIP. 198610312006041003 DA*.\^

t' .•
BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN SOSIAL
Nomor . 940/ /PPKD/ /2019

Pada hari ini tanggal bulan tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Drs. Zainuddin : Kepala BPKAD Kota Bima, dalam hal ini bertindak untuk dan
Atas nama Pemerintah Kota Bima, yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Rohana H. Sulaiman :Guru Sukarela SDN 30 Nitu Kota Bima yang berkedudukan di
Jln. Soeksrno Hatta Jln. Adipura RT. 10 / RW. 05 Kel. Rontu
Kec. Raba Kota Bima dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Zainun selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan serah terima Pemberian
dana Bantuan Sosial yang bersumber dari APBD Kota Bima Tahun Anggaran 2019, dimana
Pihak Pertama menyerahkan dana Bantuan Sosial Kepada Pihak Kedua sebesar
Rp.4.200.000,-(empat juta dua ratus ribu rupiah) untuk bantuan sosial kepada Guru Sukarela,
sebagaimana tertuang dalam Surat Keputusan Walikota Bima.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Bima, 2019
Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Rohana H. Sulaiman Drs. Zainuddin


NIP. 19610804 198603 1 020
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA BANTUAN
SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Rohana H. Sulaiman
No Identitas KTP : 52720024810720001
Alamat : Jln. Adipura RT. 10 / RW. 05 Kel. Rontu Kec. Raba Kota Bima
Jabatan : Guru Sukarela SDN 30 Nitu Kota Bima
Bertindak untuk : Rohana H. Sulaiman
dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima bantuan sosial akan menggunakan
dana bantuan sosial sesuai dengan proposal bantuan sosial dan pelaksanaannya akan
mematuhi Peraturan perundang-undangan serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap
penggunaan dana bantuan sosial dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa anggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Bima, 2019
Yang Membuat Pernyataan

Rohana H. Sulaiman
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rohana H. Sulaiman
No Identitas KTP : 52720024810720001
Alamat : Jln. Adipura RT. 10 / RW. 05 Kel. Rontu Kec. Raba Kota Bima
Jabatan : Guru Sukarela SDN 30 Nitu Kota Bima
Bertindak untuk : Rohana H. Sulaiman
dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);


2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai /dengan usulan proposal dana bantuan
sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang-undangan;
4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana bantuan sosial
yang kami terima dari Pemerintah Kota Bima.
5. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Kota Bima, 2019
Yang Membuat Pernyataan,

Rohana H. Sulaiman
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENERIMA BANTUAN
SOSIAL
DAFTAR TERIMA BANTUAN SOSIAL KEPADA GURU SUKARELA DAN TATA
USAHA SEKOLAH
TAHUN ANGGARAN 2019
NO NAMA PENDIDIK TEMPAT TUGAS NO. REK BESARAN JUML
AN BANTUAN H
BULA
1 Zainun SGO SDN 30 Nitu Kota Bima 508- Rp 350.000 12 Bin
03.05925.01-4
Rp 4.200.000 Rp 4.200.000
Rp 4.200.000 Rp 4.Z00.000
Raba-Bima, 2019
Bendahara Pengeluaran PPKD
HADI NURJOKO. SE NIP. 19861031 200604 1 003