Catatan :
1. Form 1,2,3, diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wredha dan panti
werda
Lampiran 4
FORM PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK BALITA
A. DATA INTI
a. Data Demografi : Posyandu Balita / Panti Asuhan
- Jumlah balita : ……….orang
- Distribusi balita menurut :
Jenis kelamin :.........
Umur :.........
berat badan :.........
tinggi badan :.........
lingkar lengan atas :.........
- Angka kesakitan balita
- Buat tabel distribusi frekwensi.
Data status kesehatan Kelompok balita:
Masalah kesehatan saat ini : ( angka prevalensi dan insiden
penyakit ) ada (Sebutkan :………………………………………………………………
Tidak ada
C. DATA SUB SISTEM
1. Lingkungan fisik
a) Sarana Perumahan :
Konstruksi Tembok papan Gedek
Luas 5m 7m > 10 m
Lantai Keramik Semen Tanah
Penerangan Listrik Strongki Templek
Pencahayaan Terang Cukup Kurang
Ventilasi Bersih Cukup Kurang
Kebersihan Bersih Cukup Kurang
Jumlah Ruangan dua tiga > tiga
Jenis Ruangan kamar Los tanpa kamar
b) Pekarangan :
Luas 2m 3m > 4m
Keadaan Bersih Cukup Kurang
Pemanfaatan kandang Toga Kosong
Catatan :
1. Form 1,2,3, diatas dibawa saat kunjungan ke posyandu, karang wredha dan panti
werda
II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…...…...………………………… Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : ….....……………….…………... Jiwa
- Perempuan : …...……………….………….… Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : …………………………..……. Orang
- Anak-anak : ………..………………………. Orang
Remaja : ………..………………………. Orang
- Dewasa : ………..………………………. Orang
- Lansia : ………..………………………. Orang
B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM : ……………….……………… (…..%)
- Sumur : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : …………………….………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : ………………….…………… (…..%)
a.2. Penyediaan air minum
- PAM : …………………….………… (…..%)
- Sumur : ………………….…………… (…..%)
- Sungai : ………………….…………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : ……………….……………… (…..%)
a.3. Pemanfaatan air minum
- PAM : ………………….…………… (…..%)
- Air mineral steril : ………………….…………… (…..%)
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak : ……………….……………… (…..%)
- Kadang – kadang dimasak : ……………….……………… (…..%)
- Tidak pernah dimasak : ……………….……………… (…..%)
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah : ………………………….…… (…..%)
- Ditimbun : …………………….………… (…..%)
- Dibakar : …………………….………… (…..%)
- Diangkut petugas : …………………….………… (…..%)
- Lain – lain (sebutkan) : …………………….………… (…..%)
b.2. Pembuangan air limbah
- Got : ……………….……………… (…..%)
- Sungai : …………………….………… (…..%)
- Kolam : …………………….………… (…..%)
- Lain – lai (sebutkan) : ………………….…………… (…..%)
b.3. Keadaan pembuangan air limbah
- Meluber kemana – mana : ………………….…………… (…..%)
- Lancar : ………………….…………… (…..%)
c. Kandungan lemak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
- Ya : ………………….…………… (…..%)
- Tidak : ………………….…………… (…..%)
c.2. Letak kandang ternak
- Di luar rumah : …………………….………… (…..%)
- Di dalam rumah : ………………….…………… (…..%)
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Memiliki jamban : ……………….……………… (…..%)
- Tidak memiliki jamban : ……………….……………… (…..%)
e. Kepemilikan industri
Ada
Tidak ada
Makanan
Pakaian
Sepatu
Catatan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Catatan :