I.

BERKAS PASIEN

1. Identitas Pasien
a. Nama : An. L
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Usia : 10 Tahun
d. Anak ke : 2 dari 5 bersaudara
e. Agama : Islam
f. Alamat : Jalan Mangga, Lenteng Agung
g. Suku : Jawa
h. Pekerjaan :-
i. Pendidikan : Madrasah Ibtidaiyah

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama:
Anak merasa gatal di kepala dan menggaruk-garuknya, namun tidak pernah terasa
hilang gatalnya setelah digaruk.
b. Keluhan Tambahan:
Anak tidak bisa tidur dengan nyenyak, serta mengeluh rambutnya mulai kusut
karena sering menggaruk, dan sulit untuk dirapihkan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa oleh ibunya ke klinik yang dekat dari rumah dikarenakan An. L
sudah mulai tidak fokus mengerjakan sesuatu, terlebih saat belajar di kelas. Pasien
tidak mempunyai keluhan demam, dan keluhan lainnya. Pasien menceritakan
bahwa keluhan ini muncul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien mengeluh rambut
pasien mulai kusut akibat sering digaruk oleh pasien. Pasien mulai tidak bisa tidur
dengan nyenyak, sering terbangun karena tidak sanggup menahan rasa gatal di
kepalanya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Menurut ibunya, keluhan ini yang pertama kali dikeluhkan oleh pasien karena
sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh gatal di kepalanya.
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Di keluarga tidak ada yang sedang mengalami penyakit seperti yang dialami pasien
dan tidak ada pula yang sedang mengalami penyakit yang lain. Penyakit ini adalah
penyakit yang pertama kali muncul pada keluarga, dan seminggu yang lalu, kakak
pasien juga mulai merasa gatal di kepala namun tidak mengganggu kegiatan
sehari-harinya.
f. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan anak tunggal dari Tn. Ahmad dan Ny. Rita dengan pekerjaan
bapak sebagai supir dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Rata-rata pendapatan bapak
sebagai supir sebesar Rp. 1.500.000,-/bulan. Aspek sosial ekonomi pada keluarga
| 1
 ini tergolong menengah ke bawah. Pasien tidur bersama kakak dan adik-pasien
dengan luas kamar sebesar 3x4 meter. Hal ini mempengaruhi riwayat penyakit
pasien dan kakak pasien, serta pendidikan orang tua pasien terhadap sanitasi dan
edukasi kepada anak yang tidak dipahami oleh keluarga pasien.
g. Riwayat Kebiasaan:
Menurut keterangan dari ibu pasien, anaknya sering bermain di luar bersama
dengan teman-temannya. Anak tidak langsung mandi setelah bermain dan
cenderung langsung ingin tidur saja. Diketahui anak mandi sekali sehari, dan
membersihkan rambut 3 hari sekali. Semenjak mengeluh gatal, anak semakin
jarang untuk mencuci rambut karena mengeluh rambutnya yang kusut sehingga
sulit untuk dibersihkan. Sehari-hari anak menggunakan satu sisir yang dipakai
bersama dengan kakak dan adiknya. Anak menggunakan kerudung selama di
sekolah dan sudah 4 bulan tidak pernah dicuci.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum:
Keadaan umum tampak sakit ringan dan kesadaran compos mentis

b. Vital Sign:
 Tekanan darah : 120/85 mmHg
 Denyut nadi : 80 kali/menit
 Pernapasan : 16 kali/menit
 Suhu (aksila) : 36,5°C

c. Status Generalis:
 Berat badan : 28 kilogram
Kesan : Normal
 Tinggi badan : 140 cm
Kesan : Normal
 Kepala : Normocephal
UUB : Cekung (-)
Rambut : Hitam, ikal, tumbuh normal
Kulit : Tidak terdapat kelainan
 Mata : Konjungtiva anemis ODS (-/-), sklera ikterik ODS (-/-),
pupil bulat ODS, reflex cahaya ODS (+/+)
 Hidung : Septum nasi tidak deviasi dan tidak terdapat sekret dan
kelainan lainnya
 Telinga : Dalam batas normal dan tidak keluar sekret
 Mulut : Mukosa bibir tidak kering, bibir tidak sianosis, lidah tidak
kotor, faring tidak hiperemis, dan tonsil tidak membesar

| 2
  Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening (KGB)
dan trakea berada di tengah serta tidak deviasi
 Thoraks
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus vocal dan taktil simetris
 Perkusi : Terdengar sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
bunyi jantung I dan II regular, murmur dan gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Perut terlihat datar dan simetris pada seluruh lapang
 Palpasi : Hebar dan lien tidak teraba membesar
 Perkusi : Terdengar timpani di seluruh lapang abdomen
 Ekstremitas : Bising usus (-/-)

d. Status Lokalis:

Terdapat telur parasit Pediculus humanus capitis (kutu kepala) di sekitar telinga
dan kepala bagian belakang. Rambut tampak sangat lengket dan kotor.

4. Pemeriksaan Penunjang
(Tidak dilakukan)

| 3
II. BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama Kedudukan dalam Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

Keluarga

1 A Ayah L 42 SMP Supir

2 S Ibu P 40 SMP Ibu Rumah tangga

3 M Anak Pertama P 15 SMP Siswa

4 L Anak Kedua P 10 SD Siswa

5 N Anak Ketiga L 8 SD Siswa

6 R Anak Keempat L 6 Belum sekolah -

7 D Anak Kelima P 4 Belum sekolah -

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal

Status Kepemilikan Rumah : milik sendiri

Daerah Perumahan : padat penduduk

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah Termasuk rumah sehat

Jumlah penghuni dalam 1 rumah : 7 orang

Luas halaman rumah

Tingkatan rumah : satu lantai

Lantai rumah dari : keramik

Dinding rumah dari : tembok

| 4
Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : ada

Penerangan listrik

Ketersediaan air bersih : ada

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang barang berharga : (tidak berkenan untuk disebutkan dan dicatat)

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Jenis tempat berobat : Klinik

b Balita : Puskesmas

c. Asuransi/Jaminan Kesehatan : Tidak ada

4. Sarana Pelayanan Kesehatan

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan Kendaraan umum Merasa cukup dengan layanan
kesehatan kesehatan

Tarif pelayanan kesehatan Berbayar

Kualitas pelayanan kesehatan Cukup

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan : Makan seadanya

b. Menerapkan pola gizi seimbang : tidak

| 5
6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : hanya mengeluh ketika sakit
mulai mengganggu aktivitas

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga : jarang bertemu dengan sang
ayah

B. Genogram

1. Bentuk keluarga : Nuclear Family

2. Tahapan Siklus Keluarga : Fase ke-5

3. Family map

III. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Aspek Personal: (Alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien dibawa berobat ke klinik dekat rumah oleh ibu pasien karena keluhan gatal din
kepala sudah 2 minggu yang lalu, dan semakin gatal. Pasien mulai mengeluh sekitar 1
minggu yang lalu. Ibu pasien khawatir jika penyakit yang dialami oleh anaknya tidak
sembuh dalam beberapa waktu maka akan timbul luka pada kulit kepala pasien dan
akan membuat penyakit yang diderita oleh sang anak akan semakin berat. Harapan
ibu pasien setelah berobat ke klinik agar dokter memberikan obat yang sesuai dengan
penyakit anaknya dan anaknya cepat sembuh serta terhindar dari penyakit seperti ini
lagi.

2. Aspek Klinik: (Diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Berdasarkan Alloanamnesis ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering menggaruk2
kepala saat tidur, tidak ingin mencuci rambutnya karena merasa kusut dan sulit untuk
dibersihkan. Dari autoanamnesis pasien merasa sangat gatal di daerah belakang
kepala dan di sekitar telinga pasien. Pasien belum pernah mengalami ini sebelumnya.

| 6
 Diagnosis pasien : Pedikulosis (infeksi kulit kepala oleh kutu Pediculus
humanus kapitis)
Diagnosis Banding : Infeksi Jamur pada Kulit Kepala

3. Aspek Resiko Internal: (Faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)
Dalam kebersihannya, pasien kurang memperhatikan kebersihan diri, Ibu pasien tidak
menegur pasien untuk membersihkan rambutnya meskipun sudah kusut. Pasien juga
tidak memperhatikan kebersihan pasien setelah bermain, maupun kebersihan
kerudung yang dipakai oleh pasien ketika sekolah. Pasien tidak mencari tahu
bagaimana tatalaksana penyakit pasien. Pasien merasa membersihkan rambutnya
tidak akan menyembuhkan rasa gatal yang pasien rasakan.

4. Aspek Psikososial Keluarga: (Faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah

kesehatan pasien)
Bapak pasien, yang sibuk mencari nafkah dan tidak selalu pulang ke rumah setiap
harinya. Ibu pasien cenderung mengabaikan hal-hal penting yang seharusnya mereka
perhatikan. Ibu pasien yang kurang memperhatikan kebersihan anaknya dan
lingkungan sekitar anaknya, serta kurang memperhatikan pencegahan yang
seharusnya dilakukan ketika anaknya sakit. Hal lain yang mempengaruhi adalah
keadaan ekonomi yang digolongkan menengah ke bawah sehingga keluarga ini tidak
mempunyai dana khusus untuk kesehatan.

5. Aspek Fungsional: (Tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di

dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Pasien kurang fokus ketika melakukan kegiatan karena sibuk menggaruk kepala.
Akibat dari gatalnya kepala, pasien sulit untuk tidur nyenyak karena terbangun dan
tidak dapat menahan gatalnya kepala.

| 7
 IV. RENCANA PENANGANAN DAN PENATALAKSANAAN

No Aspek Kegiatan Sasaran Hasil yang diharapkan

.
1. Aspek Personal  Edukasi kepada pasien dan orang Pasien dan  Pasien dapat memahami
tua tentang penyakit yang Orang tua dengan baik tentang
dialami oleh pasien, yaitu pasien penyakit yang sedang
pedikulosis atau infeksi kutu di dialami olehnya sehingga di
kulit kepala. Jelaskan definisi, kemudian hari ia dapat
penyebab, gejala, pencegahan, mengupayakan pencegahan
dan pengobatan) untuk penyakit tersebut agar
 Menginformasikan kepada pasien tidak terulang kembali
dan orang tua untuk penyakit yang sama
membersihkan rambut pasien  Pasien dapat sembuh dengan
menggunakan obat yang sempurna tanpa
diberikan dalam bentuk shampo. meninggalkan kelainan
 Pasien dianjurkan untuk kontrol apapun serta dapat
setelah obat habis atau apabila melakukan aktivitas dengan
penyakit yang dialami pasien baik.
tidak membaik dalam beberapa
hari agar dapat dilihat
perkembangan terapi atau jika
terdapat keluhan berulang pada
pasien.
2. Aspek Keluarga  Menganjurkan agar orang tua Orang tua  Pasien dapat menggunakan
pasien memperhatikan kesehatan dari pasien obat secara teratur
anak secara khusus dan  Pedikulosis pada anak cepat
menyeluruh. teratasi dan satu keluarga
 Memberikan pengertian kepada dapat terhindar dari
orang tua pasien untuk penyakit.
mengingatkan pasien
menggunakan obatnya secara
teratur.
 Segera membawa kakak pasien
ke dokter, agar tidak terjadi efek
penyakit yang lebih berat
 Mulai membersihkan rumah dan
lingkungan sekitar rumah
 Melakukan penyuluhan pola
hidup bersih dan sehat,
khususnya untuk anak-anak
 Memberikan fasilitas yang
memadai seperti puskesmas
keliling untuk memeriksa secara

| 8
 rutin kesehatan anak-anak pada
daerah tersebut.
3. Aspek  Melakukan penyuluhan pola Orang tua  Para orang tua dapat
Komunitas hidup bersih dan sehat, dan anak- menjaga agar penyakit yang
khususnya untuk anak-anak anak di dialami oleh pasien tidak
komunitas kambuh dan dapat
 Memberitahukan apa saja efek
mengurangi faktor-faktor
dari penyakit pedikulosis yang memberatkan keadaan
 Melakukan pencegahan dengan klinis pasien
memberi obat profilaksis kepada  Kebersihan orang tua
satu komunitas maupun pasien tetap terjaga
 Memberikan fasilitas yang  Penyuluhan yang diberikan
memadai seperti puskesmas agar dilaksanakan oleh satu
keliling untuk memeriksa secara komunitas sehingga
rutin kesehatan anak-anak pada penyakit dapat dihindarkan.
daerah tersebut.

| 9