LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar
1. Pengertian dan Klasifikasi
Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue
haemorhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang dsebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang
disertai oleh leucopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis
hemoragic. Pada DBD terjadi perembasan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit) atau penumpukan cairan dirongga
tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue syok syndrom) adalah demam
berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok (Sudoyo, Aru, dkk
2009)
Dengue Haemoragic Fever adalah penyakit yang menyerang anak dan
orang dewasa yang disebabkan oleh virus dengan manifestasi berupa demam
akut, perdarahan, nyeri otot dan sendi. Dengue adalah suatu infeksi Arbovirus
(Artopod Born Virus) yang akut ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegepty atau
oleh Aedes Albopictus (Titik Lestari, 2016)
DHF adalah infeksi Arbovirus (arthropoda-borne virus) akut,
ditularkan oleh nyamuk spesies Aedes (IKA-FKUI, 2005). Dengue hemoragie
fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang
ditularkan oleh gigitan nyamuk aedes aegypti dan aedes albopictus. Virus ini
akan mengganggu kinerja darah kapiler dan sistem pembekuan darah, sehingga
mengakibatkan perdarahan-perdrahan. Penyakit ini banyak ditemukan di
daerah tropis, seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika, termasuk diselur
pelosok indonesia, kecuali ditempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000
m diatas permukaan laut. Demam berdarah dangue tidak menular melalui
kontak manusia dengan manusia. Virus dangue sebagai penyebab demam
berdarah hanya dapat ditularkan melalui nyamuk (Prasetyono 2012).

1
2. Etiologi
Pada umumnya masyarakat kita mengetahui penyebab dari Dengue
hemoragie fever adalah melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Virus Dengue
mempunyai 4 tipe, yaitu : DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4, yang ditularkan
melalui nyamuk aedes aegypti. Nyamuk ini biasanya hidup dikawasan tropis
dan berkembang biak pada sumber air yang tergenang. Keempatnya ditemukan
diindonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe yang lain sangat
kurang, sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai
terhadap serotipe yang lain tersebut. Seseorang yang tinggal didaerah endermis
dangue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 orang serotipe selama hidupnya. Keempat
serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di indonesia (sudoyo
dkk. 2010)
Virus dengue berbentuk batang, bersifat termoragil, sensitif terhadap
inaktivitas oleh distiter dan natrium diaksikolat, stabil pada suhu 70 0C,
keempat tipe tersebut telah ditemukan pula di indonesia dengan tipe DEN 3
yang paling banyak ditemukan (Hendarwanto 2010).

3. Patofisiologi
Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk ke dalam tubuh penderita
adalah viremia yang menyebabkan penderita mengalami demam, sakit kepala,
mual, nyeri otot, pegal – pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik – bintik
merah pada kulit (ptekie), hiperemi tenggorokan, dan hal lain yang mungkin
terjadi, seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati
(hepatomegali), dan pembesaran limfa (splenomegali).
Peningkatan permeabilitas dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya
volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia, serta
efusi dan renjatan (syok). Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama,
maka akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis, dan kematian. Selain
itu kerusakan endotel juga dapat mengakibatkan trombositopenia yang akan

2
mengakibatkan pendarahan, dan jika virus masuk ke usus akan mengakibatkan
gastroenteritis sehingga terjadi mual dan muntah.
Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut tiga faktor, yaitu :
perubahan vaskuler, trombositopenia, dan gangguan koagulasi.

4. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik yang timbul bervariasi berdasarkan derajat DHF
dengan masa inkubasi antara 13-15, antara lain:
a. Demam akut (suhu meningkat tiba-tiba)
b. Perdarahan pada kulit (ptekie, ekimosis, hematom)
c. Perdarahan, seperti epistaksis, hematemesis, hematuri dan melena
d. Keluhan pada saluran pernapasan, seperti batuk, pilek, sakit waktu
menelan
e. Keluhan pada saluran pencernaan : mual, muntah, anorexia, diare,
konstipasi
f. Keluhan sistem tubuh lain : nyeri atau sakit kepala; nyeri otot, tulang,
dan sendi; nyeri otot abdomen; nyeri ulu hati; pegal; kemerahan pada
kulit; kemerahan pada muka (flushing); pembengkakan sekitar mata,
lakrimasi, dan fotopobia; otot – otot sekitar mata sakit bila disentuh dan
pergerakan bola mata terasa pegal
g. Renjatan

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Pada DHF umumnya dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi.
Uji torniquet yang positif merupakan pemeriksaan penting. Masa
pembekuan masi dalam batas normal, tetapi masa perdarahan biasanya
memanjang.
Pada analisis kuantitatif ditemukan penurunan faktor II, V, VII, IX, dan
X. Pada pemeriksaan kimia darah tampak hipoproteinemia, hiponatremia,

3
 serta hipokloremia. SGPT, SGOT, ureum, dan pH darah meningkat
sedangkan reserve alkali merendah.
b. Urine
Mungkin ditemukan albuminuria ringan.
c. Sumsum Tulang
Pada awal sakit biasanya hiposeluler, kemudian menjadi hiperseluler
pada hari ke–5 dengan gangguan maturasi sedangkan pada hari ke-10
biasanya sudah kembali normal untuk semua sistem.
d. Serologi
Uji serologi untuk infeksi dengue dapat dikategorikan atas dua
kelompok besar, yaitu :
1) Uji serologi memakai serum ganda
Serum yang diambil pada masa akut dan masa konvalesen. Pada uji ini
yang dicari adalah kenaikan antibodi antidengue sebanyak minimal
empat kali. Termasuk dalam uji ini ialah pengikatan komplemen (PK),
uji neutralisasi (NT), dan uji dengue blot.

2) Uji serologi memakai serum tunggal

Pada uji ini yang dicari adalah ada tidaknya atau titer tertentu antibodi
antidengue. Termasuk dalam golongan ini adalah uji dengue blot yang
mengukur antibodi antidengue tanpa memandang kelas antibodinya;
uji Ig M antidengue yang mengukur hanya antibodi antidengue dari
kelas Ig M.
e. Isolasi Virus
Bahan pemeriksaan adalah darah pasien, jaringan – jaringan, baik dari
pasien hidup (melalui biopsi) dan pasien meninggal (autopsi).

6. Pengobatan
Pengobatan pasien dengan DHF adalah sebagai berikut :
a. Lakukan tirah baring atau istirahat baring
b. Pemberian diet makanan lunak

4
 c. Berikan minum banyak (2 – 2,5 liter / hari) dapat berupa : susu, teh
manis, sirup, dan beri penderita oralit. Pemberian cairan merupakan hal
yang paling penting bagi penderita DHF
d. Pemberian cairan intravena (biasanya Ringer Laktat, NaCl faali).
Ringer Laktat merupakan cairan intravena yang paling sering digunakan
karena mengandung Na+ 130 mEq / L, K+ 4 mEq / L, korektor basa 28
mEq / L, Cl- 109 mEq / L, dan Ca2+ 3 mEq / L.
e. Monitor tanda – tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tekanan darah, dan
pernapasan); jika kondisi pasien memburuk, maka observasi ketat tiap
jam.
f. Periksa Hb, Ht, dan trombosit setiap hari.
g. Pemberian obat antipiretik.
Sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin atau dipiron (kolaborasi
dengan dokter). Dan juga pemberian kompres dingin atau hangat.
h. Monitor tanda – tanda perdarahan lebih lanjut.
i. Pemberian antibiotik bila terdapat kekuatiran infeksi sekunder
(kolaborasi dengan dokter).
j. Monitor tanda-tanda dini renjatan, meliputi : keadaan umum, perubahan
tanda-tanda vital, hasil-hasil pemeriksaan laboratorium yang
memburuk.
k. Apabila timbul kejang, dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan
dokter).
l. Transfusi darah bila penderita mengalami perdarahan yang
membahayakan.

7. Komplikasi
Komplikasi potensial yang mungkin terjadi :
a. Gagaljantung (CHF)
b. Gagalginjal (CRF)
c. Hipotensi
d. Sianosis hati

5
 e. Stroke
f. Ensepalitis dengue
g. Edema paru

8. Penatalaksanaan dan Pencegahan

Penatalaksanaan pada pasien DHF antara lain :
a. Pemasangan infus untuk pemberian cairan melalui intravena.
b. Pengambilan darah vena untuk pemeriksaan kimia atau hematologi
darah.
c. Pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah
dengan menambahkan heparin ke dalam darah yang akan diperiksa.
d. Pemasangan Nasogastric Tube (NGT) untuk mengeluarkan cairan
lambung pada perdarahan saluran pencernaan atas

Pencegahan pada pasien DHF antara lain :

1. Mensterilkan rumah atau lingkungan disekitar rumah anda, misalnya
dengan penyemprotan pembasmi nyamuk.
2. Membersihkan bak mandi dan menaburkan serbuk abate agar jentik-
jentik nyamuk mati
3. Menutup, membalik atau jika perlu menyingkirkan media-media kecil
penampung air lainnya yang ada di rumah anda.
4. Memasang kawat anti nyamuk diseluruh ventilasi rumah anda
5. Memasang kelambu diranjang tidur anda
6. Memakai lotion anti nyamuk, terutama yang mengandung N-
diethylmetatoluamide (DEET) yang terbukti efektif. Namun jangan
gunakan produk ini pada bayi yang masi berusia di bawah 2 tahun.
7. Mengenakan pakaian yang cukup bisa melindungi anda dari gigitan
nyamuk

6
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
a. Identitas klien : Meliputi nama,alamat,umur
b. Keluhan utama : Alasan klien masuk ke rumah sakit
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengkaji riwayat kehamilan ibu, apakah ibu pernah mengalami trauma
pada kehamilan Trimester I. bagaimana pemenuhan nutrisi ibu saat hamil,
obat-obat yang pernah dikonsumsi oleh ibu dan apakah ibu pernah stress
saat hamil. Kemudian apakah anak sebelumnya pernah mengalami DBD
juga atau tidak atauPenyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak
biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain
2) Alasan Masuk Rumah Sakit
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit
adalah panas tinggi dan pasien lemah.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan
saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3
dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk
pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit
kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata
terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III,
IV), melena atau hematemasis. Riwayat Kesehatan Keluarga
4) Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemumgkinan akan
timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.

7
5) Riwayat gizi
Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan
status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan
tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
6) Kondisi lingkungan
Sering terjadi pada daerah yang padat penduduknya dan lingkumgan yang
kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar).
7) Pola kebiasaan
Nutrisi dan metabolism : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan
berkurang, dan nafsu makan menurun.
Eliminasi BAB : kadang-kadang anak mengalami diare atau
konstipasi. Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena.
Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau
banyak, sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan
kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang.
Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang
nyamuk aedes aegypti.
8) Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai
ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah :
a. Kesadaran : Apatis
b. Vital sign : TD : 110/70 mmHg
c. Kepala : Bentuk mesochepal
d. Mata : Simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
mata  anemis

8
 e. Telinga : Simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada
gangguan Pendengaran
f. Hidung : Ada perdarahan hidung / epsitaksis
g. Mulut : Mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada
perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan
leher tidak ada, nyeri telan
i. Dada          :
Inspeksi     : Simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
Perkusi       : Sonor
Palpasi       : Taktil fremitus normal
j. Abdomen  :
Inspeksi     : Bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Perkusi       : Tympani
Palpasi       : Turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas
k. Ekstrimitas: Sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot,
sendi  tulang
l. Genetalia   :
Bersih  tidak  ada kelainan  di  buktikan  tidak terpasang  kateter
9) Sistem integumen
Adanya petekie pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin dan lembab. Kuku sianosis atau tidak.
a. Kepala dan leher Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan
karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami
perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan
bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan.
Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi
perdarahan telingga (grade II, III, IV).

9
 b. Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat
adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura),
rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
c. Abdomen
Mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites.
Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.

10) Pemeriksaan Penunjang

a. Uji rumple leed / tourniquet positif
Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi,
masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia. Air seni,
mungkin ditemukan albuminuria ringan
b. Serologi
Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan
adanya infeksi virus dengue  antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa
c. Isolasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique
test secara langsung/tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan
atau penggabungan)
d. Identifikasi virus
Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique
test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate
e. Radiologi
Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah
hemi thorax kanan

10
2. Penyimpangan KDM
Nyamuk mengandung virus Dengue

Nyamuk Menggigit manusia

Virus masuk aliran darah

Masuk ke pembuluh Viremia Mekanisme tubuh

otak melalui aliran darah
sehingga mempengaruhi
hipotalamus
Hipertermia
untuk melawan virus
komplemen antigen
antibodi meningkat peningkatan asam
lambung
Pelepasan peptida
Mual, muntah
Pembebasan histamin

Resiko Defisit
Peningkatan permeabilitas Nutrisi
dinding pembuluh darah

Kebocoran plasma Plasma banyak

mengumpul pada
Perdarahan ekstraseluler jaringan interstitial
tubuh
Hipovolemia
Odema

Menekan syaraf C

Nyeri Akut

11
3. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ditandai suhu tubuh
diatas normal
b. Risiko Defisit Nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis (mis.
Stres, keengganan untuk makan)
c. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan ditandai
dengan membran mukosa kering
d. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan nafsu makan berubah

4. Rencana Intervensi
NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan
. Keperawatan Hasil (Luaran
Keperawatan)
1. Hipertermia Setelah dilakukan #Manajemen Hipertermia
tindakan keperawatan Observasi
Definisi : selama 1 x 24 jam maka - Identifikasi penyebab
Suhu tubuh Termoregulasi, membaik. hipertermia (mis.
meningkat diatas Dengan kriteria hasil : Dehidrasi, terpapar
rentang normal 3. Menggigil lingkungan panas,
tubuh. 4. Suhu tubuh penggunaan inkubator)
5. Suhu kulit - Monitor suhu tubuh
Penyebab : - Monitor kadar elektrolit
Proses penyakit - Monitor haluaran urine
(mis. Infeksi, - Monitor komplikasi
kanker) - Akibat hipertermia
Terapeutik
Tanda Mayor - Sediakan lingkungan
dan Tanda yang dingin
Minor: - Longgarkan atau
Subjektif : - lepaskan pakaian

12
Objektif : - Basahi dan kipasi
1. Suhu tubuh permukaan tubuh
diatas nilai - Berikan cairan oral
normal - Ganti linen setiap hari
2. Kulit terasa atau lebih sering jika
hangat mengalami
hiperhidrosis (keringat
berlebih)
- Lakukan pendinginan
eksternal ( mis. Selimut
hipotermia atau
kompres dingin pada
dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
- Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

#Regulasi Temperatur
Observasi
- Monitor suhu bayi
sampai stabil (36,50C-
37,50C)
- Monitor suhu tubuh

13
 anak tiap 2 jam, jika
perlu
- Monitor tekanan darah,
frekuensi pernapasan
dan nadi
- Monitor warna dan suhu
kulit
- Monitor dan catat tanda
dan gejala hipotermia
atau hipertermia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau
suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan
cairan dan nutrisi yang
adekuat
- Bedong bayi segera
setelah lahir untuk
mencegah kehilangan
panas
- Masukan bayi BBLR
kedalam plastik segera
setelah lahi (mis. Bahan
polyethylene,
polyurethane)
- Gunakan topi bayi
untuk mencegah
kehilangan panas pada
baru lahir
- Tempatkan bayi baru
lahir dibawah radiant

14
 warmer
- Pertahankan
kelembaban inkubator
50% untuk atau lebih
untuk mengurangi
kehilangan panas karena
proses evaporasi
- Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih
dahulu bahan-bahan
yang akan kontak
dengan bayi (mis.
Selimut, kain bedongan,
stetoskop)
- Hindari meletakan bayi
didekat jendela terbuka
atau diarea aliran
pendingin ruangan atau
kipas angin
- Gunakan matras
penghangat, selimut
hangat, dan penghangat
ruangan untuk
menaikkan suhu tubuh,
jika perlu
- Gunakan kasur
pendingin,
watercirculating
blankets, icepack atau
gel pad dan

15
 intravaskular cooling
catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara
pencegahan head
exhaustion dan head
stroke
- Jelaskan cara
pencegahan hipotermi
karena terpapar udara
dingin
- Demonstrasikan teknik
perawatn metode
kanguru (PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antipiretik, jika perlu

2. Resiko Defisit Setelah dilakukan #Manajemen gangguan

Nutrisi tindakan keperawatan makan
selama 1 x 24 jam maka Observasi
Definisi : Status nutrisi, membaik. - Monitor asupan dan
Berisiko Dengan kriteria hasil : keluarnya makanan dan
mengalami 1. Porsi makanan yang cairan serta kebutuhan
asupan nutrisi dihabiskan kalori
tidak cukup 2. Berat badan Terapeutik

16
untuk memenuhi 3. Indeks Masa Tubuh - Timbang berat badan
kebutuhan (IMT) secara rutin
metabolisme. - Diskusikan perilaku
makan dan jumlah
Faktor resiko : aktivitas fisik (olahraga)
Faktor psikologis yang sesuai
(mis. Stres, - Lakukan kontrak
keengganan perilaku (mis. Target
untuk makan) berat badan, tanggung
jawab perilaku)
- Dampingi kekamar
mandi untuk
pengamatan perilaku
memuntahkan kembali
makanan
- Berikan penguatan
positif terhadap
keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi
jika tidak mencapai
target sesuai kontrak
- Rencanakan program
pengobatan untuk
perawatan dirumah
(mis. Medis, konseling)

Edukasi
- Anjurkan membuat
catatan harian tentang
perasaan dan situasi

17
 pemicu pengeluaran
makanan (mis.
Pengeluaran yang
disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet
yang tepat
- Ajarkan ketrampilan
koping untuk
penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan

#Manajemen Nutrisi
Observasi
- Identifikasi status
nutrisi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan
yang disukai
- Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan

18
 makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan, jika perlu
- Nantikan pemberian
makan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
- Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi

19
 - Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
3. Hipovolemia Setelah dilakukan #Manajamen Hipovolemia
tindakan keperawatan Observasi
Definisi : selama 1 x 24 jam maka - periksa tanda dan gejala
Penurunan Status cairan, membaik. hipovolemia (mis.
volume cairan Dengan kriteria hasil : Frekuensi nadi
intravaskuler, 1. Kekuatan nadi meningkat, nadi teraba
interstisial, dan 2. Output urine lemah, tekanan darah
intraseluler. 3. Membran mukosa menurun, tekanan nadi
lembap menyempit, turgor kulit
Penyebab : 4. Ortopnea menurun, membran
Kekurangan 5. Dispnea mukosa kering, volume
intake cairan 6. Paroxysmal urine menurun,
nochturnal dyspnea hematokrit meningkat,
Tanda Mayor (PND) haus, lemah)
dan Tanda 7. Edema anasarka - monitor intake dan
Minor: 8. Edema perifer output cairan
Subjektif : 9. Frekuensi nadi Terapeutik
1. Merasa 10. Tekanan darah - hitung kebutuhan cairan
lemah 11. Tekanan nadi - berikan posisi modified
Objektif : 12. Turgor kulit trendelenburg
1. Membran 13. Jugular venous - berikan asupan cairan

20
 mukosa pressure (JVP) oral
kering 14. Hemoglobin Edukasi
2. Suhu tubuh 15. hematokrit - anjurkan
meningkat memperbanyak asupan
cairan oral
- anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis.
NaCl, RL)
- kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. Glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
- kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis.
Albumin, plasmanate)
- kolaborasi pemberin
produk darah

#Manajemen Syok
Hipovolemik
Observasi
- monitor status
kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas,
TD, MAP)
- monitor status

21
 oksigenasi (oksimetri
nadi, AGD)
- monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- periksa tingkat
kesadaran dan respon
pupil
- periksa seluruh
permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS
(deformitiy/deformitas,
open wound/luka
terbuka,
tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
- pertahankan jalan nafas
paten
- berikan oksigen untuk
mempertahankansaturas
i oksigen >94%
- persiapan intubasi dan
ventilasi mekanis, jika
perlu
- lakukan penekanan
langsung (direct
pressure) pada
perdarahan eksternal
- berikan posisi syok
(modified

22
 trendelenberg)
- pasang jalur IV
berukuran besar (mis.
Nomor 14 atau 16)
- pasang kateter urine
untuk menilai produksi
urine
- pasang selang
nasogastrik untuk
dekompresi lambung
- ambil sampel darah
untuk pemeriksaan
darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid 1-
2 L pada dewasa
- kolaborasi pemberian
infus cairan kristaloid
20 mL/kgBB pada anak
- kolaborasi pemberian
transfusi darah, jika
perlu

4. Nyeri Akut Setelah dilakukan #Manajemen Nyeri

tindakan keperawatan Obsevasi
Definisi : selama 1 x 24 jam maka - Identifikasi lokasi,
Pengalaman tingkat nyeri, menurun. karakteristik, durasi,
sensorik atau Dengan kriteria hasil : frekuens, kualitas,
emosional yang 1. keluhan nyeri intensitas nyeri

23
berkaitan dengan 2. meringis - Identifikasi skala nyeri
kerusakan 3. sikap protektif - Identifikasi respon nyeri
jaringan aktual 4. gelisah non verbal
atau fungsional, 5. kesulitan tidur - Identifikasi faktor yang
dengan onset 6. frekuensi nadi memperberat dan
mendadak atau memperingan nyeri
lambat dan - Identifikasi pengetahuan
berintensitas dan keyakinan tentang
ringan hingga nyeri
berat yang - Identifikasi pengaruh
berlangsung budaya terhadap respon
kurang dari 3 nyeri
bulan. - Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
Penyebab : hidup
Agen pencedera - Monitor keberhasilan
fisiologis (mis. terapi komplementer
Inflamasi, yang sudah diberikan
iskemia, - Monitor efek samping
neoplasma. pengguna analgetik
Terapeutik
Tanda Mayor - Berikan teknik non
dan Tanda farmalogis untuk
Minor: mengurangi rasa nyeri
Subjektif : (mis. TENS, hipnosis,
1. mengeluh akupresur, terapi musik,
nyeri biofeedback, terapi
Objektif : pijat, aromatherapy,
1. Frekuensi teknik imajinasi
nadi terbimbing, kompres
meningkat hangat/dingin, terapi

24
2. Proses bermain)
berfikir - Kontrol lingkungan
terganggu yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
#Pemberian analgesik
Observasi
- Identifikasi krakteristik

25
 nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi,
durasi)
- Identifikasi riwayat
alergi obat
- Identifikasi kesesuaian
jenis analgesik (mis.
Narkotika, non-
narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
- Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia optimal, jika
perlu
- Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
- Tetapkan target

26
 efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respon pasien
- Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgesik sesuai
indikasi

27
28