DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUGAS
Untuk memenuhi tugas mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan
yang dibina oleh Ibu Maria Dyah C.T., S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB.

Oleh:
Kelompok 3
Cindya Febrianti (P17211181023)
Imelia Rohmatul Laidiyana (P17211181029)
Rahma Astri Pratiwi (P17211181031)
Firdaus Khumairoh (P17211181034)
Intan Ayu Dwi Safitri (P17211181035)
Berliana Islami (P17211183037)
Maulana Faiq Effendi (P17211183041)
Ravida Shalshabila Budiono (P17211183042)
Muhammad Galih Candra Pratama (P17211183043)
Yeni Dwi Setyoningrum (P17211183046)
Rini Yuliawati (P17211183053)
Kurnia Ayu Pratiwi (P17211183056)
Gilang Nuryahya B.M (P17211183058)

KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN
Februari, 2018
 Data Pengkajian
1. Kasus
Pada tanggal 22 Juni 2010 pukul 11.30 WIB, Ny. S datang ke UGD
dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50  TH mempunyai tinggi
badan 155 CM, berat badan 53 KG dan mengatakan sudah diare selama 2 hari.
BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 X setiap harinya. Menurut hasil
observasi perawat pada tanggal 23 Juni 2010 pukul 13.00 WIB, badan klien
panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan
sebelumnya makan makanan pedas.
a. Data Diri Pasien
1. Nama Pasien : Ny. S.
2. Umur : 50 TH.
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia.
4. Agama : Islam.
5. Pendidikan : SLTA.
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
7. Alamat : Malang.
8. Sumber Biaya : Mandiri.
b. Diagnosa Medis
Gastroenteritis.
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 Juni
2010. Klien BAB encer, dengan frekuensi 4-5 X setiap harinya (± 500 CC),
warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengonsumsi
makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada.
d. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Penampilan :n . Compos Mentis
b. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37,5 C
Respirasi : 20x / menit
Nadi : 78x / menit
c. Kulit : Normal (Tidak ada masalah)
d. Kepala dan rambut : Normal (Tidak ada masalah)
e. Wajah dan leher : Normal (Tidak ada masalah)
f. Mata : Keluhan nyeri : Tidak ada
Luka operasi : Tidak ada
g. Telinga : Keluhan nyeri : Tidak ada
Luka operasi : Tidak ada
h. Hidung : Tidak ada cuping hidung.
i. Mulut : Mukosa bibir kering.
j. Dada : Normal (Tidak ada masalah)
k. Abdomen : Inspeksi : Bentuk perut datar
Auskultasi : Bising usus 35 x / menit
Perkusi : Suara hipertimpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
l. Reproduksi : Tidak ada pemeriksaan
m. Ekstremitas atas/bawah : Tidak ada pemeriksaan
 f. Data Spiritual
Pelaksanaan ibadah : Selama di rawat klien melakukan
ibadah ditempat tidur.
Kepercayaan/Keagaamaan : Yakin (Klien banyak berdoa).

g. Data Penunjang
No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Hemoglobin 15,5 g/dl L: 14-17, P: 12-16 g/dl
Dewasa: 4.000-
2 Leukosit 3,500/mm /mm
10.000
3 Pcv 40% 40-50% %
4 Trombosit 31.000/mm 150.000-450.000 /mm

Terapi medis.
Cairan Infus Ringer Laktat 30gtt/menit.
Ceftriaxone (termasuk golongan sefalosporin/antibiotika belaktam)
injeksi 2x1 gr(iv).
2. Analisa Data
Hari/ Data Etiologi Masalah
Tanggal/
Jam
DS: Gangguan fungsi Diare
-Pasien tidak merasakan metabolik berhubungan akut
nyeri pada bagian tubuhnya dengan makanan pedas
- Pasien mengatakan diare
selama 2 hari
- Pasien mengatakan BAB
encer dan berlendir frekuensi
4-5 x / hari

DO:
- kesadaran Composmentis
-Bibir pasien kering
- Fases berbau khas
-TTV:
TD= 110/70 mmHg
N= 78 x/menit
RR= 20x/ menit
S=37,5 derajat C
3. Diagnosa Keperawatan
No Data Data Domain Kelas Diagnosa Aksis
. Subjektif Objektif
1. Pasien Pernapasan Domain Kelas 2 : Gangguan  Aksis 1
mengatakan 20 x/menit 3: Fungsi eliminasi eliminasi
diare eliminasi gastrointestinal dan dan
selama 2 dan pertukaran pertukaran
hari pertukara berhubungan  Aksis 2
n dengan Individu
pasien yang  Aksis 3
mengalami Gangguan
diare
Nadi
normal
78x/menit
dan lemah.
Tekanan
darah
normal
110/70
mmHg
Suhu
tubuh
pasien
37,5
derajat
celcius
2. Pasien Frekuensi Domain 2 Kelas 5 : Resiko ketidak  Aksis 1
mengataka BAB pasien : nutrisi hidrasi seimbangan nutrisi
n bahwa 4-5 x/hari volume cairan  Aksis 2
BAB nya ( ± 500 cc) berhubungan individu
encer dengan BAB  Aksis 3
encer ketidaksei
mbangan

Konsistensi
BAB cair

Observasi
intake dan
output
cairan tidak
seimbang

3. Pasien Auskultasi Domain 3 Kelas 2 : Eliminasi dan Aksis 1

mengataka pada usus : fungsi pertukaran eliminasi dan
n bahwa dengan hasil Eliminasi gastrointestin berhubungan pertukaran
pasien peristaltik dan al dengan Aksis 2
sebelumny meningkat pertukara gangguan individu
a memakan 35x/ menit n fungsi Aksis 3
makanan gastrointestina Gangguan
pedas l
 Rencana Asuhan Keperawatan

No. NANDA NOC NIC

1. Kekurangan volume Keseimbangan cairan Manajemen cairan
cairan berhubungan - Keseimbangan - Monitor
dengan kehilangan intake dan output keseimbangan
volume cairan aktif. cairan cairan

2. Ketidakseimbangan Status nutrisi:  asupan Monitoring cairan

nutrisi: kurang dari makanan dan cairan -  Monitor intake
kebutuhan tubuh - Mampu makan dan output
berhubungan dan minum secara cairan
dengan normal (oral)
ketidakmampuan
mengabsorbsi
makanan.
3. Nyeri akut Control nyeri Manajemen nyeri
berhubungan - Mengenali factor - Lakukan
dengan agen injuri. penyebab dan pengkajian
perubahan nyeri nyeri secara
komperhensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas, dan
factor
presipitasi
4. Resiko kerusakan Integritas jaringan: Monitoring elektrolit
integritas kulit membrane kulit dan - Monitor
berhubugan dengan mukosa keseimbangan
eksresi. asam basa
5. Cemas Control cemas Penurunan
berhubungan - Melibatkan kecemasan
dengan stress keluarga dalam - Berusaha
membuat memahami
keputusan keadaan klien