BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan organisasi yang padat karya/profesi, padat
modal dan padat teknologi serta informasi yang dihasilkan, sangat beragam.
Dengan beragamnya informasi yang dihasilkan dibutuhkan pengelolaan yang
serius mulai dari data yang diperoleh, diproses hingga informasi yang
dihasilkan. Bagi suatu organisasi, informasi merupakan sumber daya yang
berharga. Berbagai kegiatan operasional dan pengambilan keputusan tergantung
dari informasi yang tersedia. Dukungan informasi yang memadai dapat
mengurangi ketidakpastian dan resiko pengambilan keputusan yang salah arah.
Data salah menghasilkan informasi yang salah. Informasi salah
mengakibatkan perencanaan yang salah. Perencanaan salah mengakibatkan
penanggulangan yang salah. Berarti data yag salah mengakibatkan pemborosan
biaya, tenaga, sarana dan waktu. Oleh karena itu, harus diupayakan agar
kesalahan data dapat dikurangi sekecil mungkin.
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data
memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan
memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Karena
itu, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit. Jenis data yang dikumpulkan di rumah
sakit bisa jadi jumlahnya cukup banyak, dan pengumpulan datanya serta
pengelolaannya bersifat terus menerus.
Untuk mendapatkan kesamaan persepsi tentang pengelolaan data dan
informasi dihubungkan dengan SIMRS dan SISMADAK yang ada di rumah sakit
perlu disusun panduan pengelolaan data dan informasi. Diharapkan dengan
diterbitkannya buku panduan ini, dapat meningkatkan ketepatan dalam
pengolahan data dan informasi yang akan dijadikan dasar bagi Karumkit dalam
menentukan kebijakan selanjutnya.

1
2. Maksud dan Tujuan
Maksud penyusunan panduan ini adalah sebagai panduan bagi petugas
penanggung jawab data dalam proses pengelolaan data dan informasi
diRSU.Semara Ratih. Dengan tujuan sebagai berikut:
a. Umum
Sistem Manajemen data teritegrasi dan secara elektronik merupakan
kegiatan dan program PMKP sehingga memudahkan Komite PMKP dalam
mengelola data indikator mutu serta membantu manajemen memahami
kinerja RSU Semara Ratih sehingga dapat melakukan perbaikan –
perbaikan mutu pelayanan/ kegiatan
b. Tujuan Khusus
1. Agar dapat melakukan system manajemen data rumah sakit secara
elektronik yang didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi
data untuk internal dan eksternal rumah sakit
2. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan database eksternal.
3. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC dan
KTC
4. Agar pimpinan/Direktur RSU Semara Ratih dapat mengukur
keberhasilan program PMKP melalui :
1) Pengukuran capaian indikator area klinik, area manajemen dan
area sasaran keselaatan pasien.
2) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dala peberian pelayanan
3) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan program prioritas rumah sakit
4)
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup panduan ini meliputi: pengumpulan data, penyimpanan
data, pengelolaan data, pencarian kembali data, analisa data, pelaporan dan
distribusi informasi.

2
4. Pengertian
Untuk menyamakan persepsi dalam memahami panduan ini maka disusun
pengertian-pengertian sebagai berikut:
a. Data
Data adalah angka dan fakta kejadian berupa keterangan dan tanda- tanda
yang secara relatif belum bermakna bagi rumah sakit.
b. Informasi
Informasi adalah data yang telah diolah atau diproses menjadi bentuk
yang mengandung nilai dan makna yang berguna untuk
meningkatkan pengetahuan dalam mendukung pembangunan kesehatan.
c. Pengelolaan Data dan Informasi di Rumah Sakit
Yang dimaksud dengan Pengelolaan Data dan Informasi di Rumah Sakit
adalah proses penatalaksanaan mulai dari identifikasi data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data menjadi informasi,
pelaporan serta distribusi informasi.

3
 BAB II
TATA LAKSANA PENGELOLAAN DATA

A. Umum
Panduan ini meliputi pengelolaan data baik untuk internal rumah sakit maupun
eksternal rumah sakit. Jenis data yang dibutuhkan mencakup hal berikut:
a. Untuk mendukung proses asuhan dibutuhkan data rekam medik pasien
dan data capaian mutu pelayanan (indikator area pelayanan)
b. Untuk mendukung proses manajerial dibutuhkan data analisa pasien, data
indikator area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien,
serta data SDM, sarana, dan keuangan.
c. Untuk mendukung proses mutu pelayanan dibutuhkan data
capaian indikator mutu rumah sakit, termasuk manajemen risiko,
manajemen sarana, program pencegahan infeksi.
d. Untuk keperluan pihak diluar rumah sakit seperti Dinas
Kesehatan, Kementerian Kesehatan, BPJS atau asuransi lainnya.

Khusus untuk penggunaan data terkait pihak luar, berlaku dua arah yaitu
rumah sakit menggunakan data dari pihak luar dan rumah sakit bisa juga
berkontribusi ke pihak luar berupa memberikan data yang dibutuhkan.
Proses pengelolaan data di RSU. Semara Ratih meliputi penetapan data
dan informasi yang diperlukan secara reguler, pengumpulan data, penggunaan
data dan atau hasil analisanya, serta diseminasi atau penyajian data dan
pelaporan.

1 . Pengumpulan dan penyimpanan data

Pengumpulan data merupakan kegiatan pengumpulan data dari sumber data.
Penyimpanan data merupakan kegiatan penyimpanan data yang ada di Rumah
Sakit baik secara manual maupun elektronik. Langkah-langkah yang dilakukan
dalam pengumpulan dan penyimpanan data adalah sebagai berikut:
1) Petugas mengidentifikasi kebutuhan data.
2) Petugas menentukan sumber data.
4
 3) Petugas meminta data.
4) Petugas mengingatkan kepada sumber data untuk mengumpulkan
data tepat waktu setiap tanggal 7 bulan berikutnya untuk data yang
bersifat rutin.
5) Petugas menerima data dari sumber data.
6) Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data.
7) Petugas mengembalikan data kepada sumber data untuk data yang
belum lengkap.
8) Petugas mencatat data yang diterima kedalam register data untuk data
telah lengkap.
9) Petugas memberikan nomor/kode pada data sesuai dengan nomor register.
10) Petugas menyimpan data ke dalam file sesuai jenis data urutannya.dan

2. Pengelolaan
Dalam pengelolaannya, data dibagi menjadi dua kategori yaitu data internal dan
data eksternal.
a. Data Internal
Pengelolaan data internal meliputi:
1. Penetapan data yang dibutuhkan.
RSU. Semara Ratih menetapkan beberapa jenis data yang
dibutuhkan untuk mendukung.

2. Pengumpulan dan Analisa Data.

Data dikumpulkan melalui beberapa mekanisme sebagai berikut:
1) Data terkait pasien dan pelayanannya dicatat dan dihimpun
dalam berkas rekam medis, baik berbasis data elektronik
maupun fisik RSU. Semara Ratih
2) Data terkait manajemen dihimpun dari laporan rekam medik,
capaian indikator mutu, laporan sarana, laporan sdm dan laporan
keuangan.
3) Data terkait program mutu dihimpun dari laporan rekam medik,
capaian indikator mutu dan laporan insiden

5
3. Penyajian Data.
Yang dimaksud penyajian data adalah penyajian hasil analisa data
baik berupa grafik maupun tabel data. Data yang disajikan
dimaksudkan agar dapat ditelaah dan dikaji untuk membantu
pengambilan keputusan baik terkait asuhan pasien, manajerial
maupun program mutu. Data-data disajikan dalam bentuk sebagai
berikut:
1) Laporan pelayanan disajikan sebagai laporan rekam medik,
termasuk data kunjungan, data populasi pasien, indikator rawat
inap serta KLPCM (ketidak lengkapan pengisian catatan medis).
2) Laporan manajemen disajikan sebagai laporan kunjungan,
laporan kinerja unit/instalasi, laporan keuangan, dan laporan
capaian indikator mutu.
3) Laporan mutu disajikan sesuai data Indikator Area Klinis,
Indikator Area Manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien, dan Indikator Mutu Unit

4. Penyebaran/Diseminasi Data.
Penyebaran data ditentukan sebagai berikut:
1) Data pasien dalam rekam medik hanya bisa diakses oleh
Profesional Pemberi Asuhan (dokter/dokter gigi, perawat,
bidan, gizi, dan petugas yang telah disumpah untuk menjaga
kerahasiaan data pasien). Data rekam medik dapat diakses
oleh pasien atau pihak yang berwenang sesuai ketentuan
tentang kerahasiaan data pasien. Data rekam medik juga dapat
dijadikan data dalam penyusunan Clinical Pathways untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
2) Laporan pelayanan diberikan dari masing-masing
instalasi/bagian/unit ke pimpinan rumah sakit untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan /Dinkes Kota dan hanya
bisa diakses oleh Manajemen RSU. Semara Ratih. Namun

6
 dalam keperluan tertentu seperti presentasi atau
menampilkan profil RSU. Semara Ratih data tersebut dapat
ditampilkan.
3) Data mutu dikumpulkan oleh tim mutu dan dilaporkan kepada
Pimpinan. Data ini dapat ditampilkan kepada publik dalam
bentuk data analisa baik tabel maupun grafik.

b. Data Eksternal
Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit
dapat membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik
lokal, secara nasional maupun internasional. Pembandingan kinerja adalah
suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan dan
pendokumentasian tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan
dan mereka yang berbelanja atau membayar untuk pelayanan kesehatan
memerlukan informasi demikian. Data base eksternal variasinya sangat luas,
dari data base asuransi hingga yang dikelola perhimpunan Profesi. Sesuai
dengan yang dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan rumah sakit
diwajibkan berkontribusi pada beberapa data base eksternal.
Dalam konteks RSU. Semara Ratih, data untuk keperluan eksternal
meliputi :
a) Data untuk laporan rutin ke dinas kesehatan dihimpun dari laporan
rekam medik.
b) Data untuk laporan ke bpjs dihimpun lewat sistem Ina Cbg’s
sesuai ketentuan. Penyajian data meliputi:
1. Untuk laporan ke Diskes dan Dinkes Kota, disajikan
sesuai ketentuan dari dinas kesehatan.
2. Untuk laporan ke BPJS digunakan data dari software Ina
Cbg’s sesuai ketentuan Kementrian Kesehatan dan BPJS.
3. Data mutu dari rumah sakit lain digunakan sebagai
perbandingan capaian mutu RSU. Semara Ratih. Data ini
diolah oleh tim mutu RSU. Semara Ratih.

7
 4. Data mutu RSU. Semara Ratih juga dapat diberikan kepada
rumah sakit lain yang memintanya untuk keperluan
perbandingan data mutu dalam proses akreditasi.

c. Kerahasiaan Data
Khusus untuk data rekam medik pasien, ketentuan mengenai
kerahasiaannya telah ditetapkan dalam Pedoman Pelayanan Rekam Medis.

3. Analisa data
Analisis data merupakan kegiatan mengolah/memproses data yang telah
dikumpulkan menjadi informasi yang disajikan dalam bentuk grafik, histogram
ataupun bentuk lainnya agar lebih mudah dipahami. Metode analisis data yang
dipakai:
a. Analisis Deskriptif/ berdasarkan karakteristik data.
b. Analisis Komparatif/perbandingan.
c. Analisis hubungan dalam dan antar program. Langkah-langkah dalam
melakukan analisa data meliputi:
1. Petugas menentukan metode analisis yang di pakai.
2. Petugas mengambil data-data yang akan dianalisa.
3. Petugas melakukan validasi data.
4. Petugas mengubah bentuk data (transform) dari data narasi menjadi
bentuk angka/tabel.
5. Petugas melakukan pengelompokan data.
6. Petugas membuat grafik/histogram ataupun bentuk lainnya yang
diperlukan.
7. Petugas melakukan validasi informasi.
8. Petugas mengembalikan data-data yang telah dianalisa.
9. Petugas mencatat informasi ke dalam buku register.
10. Petugas menyimpan arsip informasi.
11. Petugas melaporkan informasi kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.

8
4. Pencarian kembali data
Pencarian kembali data merupakan kegiatan proses pencarian data sesuai dengan
permintaan/kebutuhan, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Petugas mengidentifikasi kebutuhan/permintaan data.
b. Petugas mencari jenis dan nomor data di buku register data.
c. Petugas peminjam.mencari data di dalam file penyimpanan.
d. Petugas mencatat dalam buku peminjaman data jika data dipinjam.
e. Petugas meminta tanda tangan

5. Pelaporan dan distribusi informasi

Pada tahap ini kegiatannya adalah melaporkan informasi yang telah dibuat
kepada atasan/Dinas kesehatan serta mendistribusikan informasi kepada
instansi/lintas sektor/pihak lain yang dianggap memiliki hubungan/korelasi
dengan informasi yang dibuat, dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Petugas menentukan tujuan pelaporan dan distribusi Informasi.
b. Petugas mencatat dalam buku pelaporan dan distribusi Informasi.
c. Petugas menyerahkan informasi kepada Kaurtu.
d. Kaurtu membuat surat pengantar.
e. Kaurtu mencatat dalam buku surat keluar.
f. Kaurtu mengirimkan informasi sesuai alamat tujuan.

B. Sistem manajemen data

Panduan ini meliputi pengelolaan data baik untuk internal rumah sakit maupun
eksternal rumah sakit. RSU. Semara ratih harus mempunyai system manajemen
data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
 Data yang dimaksud meliputi data dari indicator mutu unit dan indicator mutu
prioritas rumah sakit.

9
 Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dan data hasil
monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
 Data hasil pengukuran budaya keselamatan

Seluruh data tersebut tintegrasi baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:

a. Pengumpulan data
b. Interpretasi data
c. Pelaporan,
d. Analisis,
e. Validasi data,
f. Publikasi data indikator mutu.(internal dan eksternal RS)
g. Bencmarking data

RSU. Semara Ratih menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data rumah sakit sesuai dengan sumber daya yang
ada di rumah sakit.

1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen RSU.
Semara Ratih lebih baik

1) Setiap unit kerja dan unit pelayanan yang telah memilih dan menetapkan
indikator mutu yang dilengkapi dengan profil /kamus indicator dilakukan
pengumpulan data dan pelaporannya kepada manajemen yang membidangi
unit terkait.
2) Komite PMKP melakukan koordinasi dan supervisi terkait
Penanggungjawab/PIC Data unit pelayanan dalam progress pengumpulan
data indikator mutu
3) Pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis
(IAK), indikator area manajemn (IAM) indikator sasaran keselamatan
pasien (ISKP) dalam mendukung asuhan pasien, manajemen RS,

10
 pengkajian praktik professional serta program PMKP baik indicator mutu
unit maupun indicator mutu prioritas secara menyeluruh.
4) RSU. Semara Ratih mengumpulkan data indikator meliputi :
 Data Indikator Mutu Nasional
 Data indikator Mutu Prioritas
 Data indikator mutu unit kerja
 Data idikator mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
atau perjanjian lainnya.
 Data indikator mutu Progna (Ponek)
 Data indikator mutu pada BAB PAB
 Data indikator hasil surveilancs PPI
 Data Insiden Keselamatan Pasien
 Data insiden/ Kejadian/ Kecelakaan di RS

5) Komite PMKP berkontribusi terhadap database eksternal dengan

menjamin keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan
data dan informasi tersebut disampaikan kepada badan di luar RS (ke
KARS dan Instansi lainnya) sesuai peraturan perundang-undangan ,
contoh: data 12 indikator mutu Kemenkes.
6) Tempat pengumpulan data
Tempat /satuan kerja yang mengumpulkan data indikator mutu dan
keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok
dan fungsi yang telah ditetapkan.
7) Langkah-langkah Pengumpulan Data :
a. Penanggung jawab /PIC pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT (bila RS
sudah mempunyai sistem IT untuk data indikatormutu yang sudah
dipilih dan ditetapkan unit kerja dan pimpinan RSU. Semara Ratih
b. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data
c. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik melalui
sistem IT
d. Interpretasi data

11
 2. Analisa Data
1) Analisis data merupakan salah satu kegiatan program PMKP untuk
mendukung asuhan pasien  dan manajemen RSU. Semara Ratih , tata laksana
analisis data meliputi :
a. Penggunaan statistik dalam melakukan (analisis data),
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:
 Membandingkan data RSU. Semara Ratih dari waktu ke
waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari
tahun ke tahun
 Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin
yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional
 Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi (KARS) atau organisasi professional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang
 Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan
yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines(panduan praktik klinik)

2) PIC Data Unit kerja dan Komite PMKP yang berpengalaman , pengetahuan dan
keterampilan yang tepat telah melakukan analisis data yang telah dikumpulkan
dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik seperti Run chart/
Control chart/ pareto/Bar Diagram

3) Analisis data telah dilakukan serta membandingkan data dari waktu ke waktu di
internal RSU. Semara Ratih dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data nasional/ internasional dan melakukan
perbandingan dengan standard an praktik terbaik berdasarkan referensi terkini.

4) PIC Data unit melaporkan hasil analisis data indikator mutu unit kepada
manajemen terkait ( Ka Bidang/Bagian) dan diteruskan ke Komite PMKP
dengan jadwal sesuai tertuang pada profil indikator mutu unit kerja
12
5) Komite PMKP RSU. Semara Ratih mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi :
a. Pengukuran capaian- capaian indicator area klinik dan area
manajemen
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas RSU. Semara Ratih.

3. Validasi Data
Validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data
yang akan dipublikasukan. Validasi data adalah alat penting untuk memahami
mutu dari data dan Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal
validasi data.

Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan. 

1) Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu

a. Merupakan pengukuran area klinis baru;
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah
sakit atau media lain;
d. Bila ada perubahan pengukuran;
e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;

2) Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:

a. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);

13
 b. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih
secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,
kasus, atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;
c. membandingkan data asli dengan data yang diumpulkan ulang;
d. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik;
e. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan
catatan alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel baru setelah semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan.

3) proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data
jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.

4) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
sesuai SPO dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data ,
serta mendokumentasikan bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil
validasi data.

4. Pelaporan
1) Laporan kegiatan PMKP terkait terkait pengumpulan data dan informasi yang
dimaksud meliputi :
a. indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang
bersumber dari area peayanan
b. indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator yang
bersumber dari area manajemen
c. indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien; dan
d. tingkat kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktik Klinik (PPK).

14
 e. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; danbudaya
keselamatan pasien
f. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
2) Laporan dari PIC/ Ka unit pelayanan/ unit kerja ke Manajemen terkait (Ka
Bidang/Bagian) serta Komite PMKP  sesuai regulasi di RS

3) Komite PMKP mengirimkan laporan kepada Direktur sebagai berikut :

a. Untuk indikator mutu (IAK,IAm dan ISKP) sesuai SPO dan profil
indicator mutu terkait
b. Data IKP dan sentinel paling lambat 2 x 24 jam
c. Hasil Root Cause Analysis(RCA)/ Analisis Akar Masalah (AAM)
dan Tim RCA tidak melewati waktu 45 hari termasuk waktu
penyampaian ke KARS dan Komite Nasional KPRS.

4) Direktur RSU. Semara Ratih bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan

hasil pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Pemilik atau representasi pemilik sebagai berikut :

a. Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari inikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan
capaian implementasi PPK dan CP serta penerapan sasaran keselamatan
pasien
b. Setiap 6 (enam) bulan melaporkan penerapan keselamatan pasien
mencakup
 Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/ IKP serta analisis akar
masalahnya /RCA;
 Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang
kejadian tersebut;
c. Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
d. Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

15
 1. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur wajib melaporkan
kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 x
24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah / RCA setelah 45 hari.
2. Bukti dokumentasi penyampaian laporan PMKP dari Direktur ke
pemilik dan representasi pemilik tepat waktu
 laporan capaian indikator mutu dan analisisnya setiap 3
(tiga) bulan sekali;
 laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) /IKP 6 (enam)
bulan sekali;
 laporan kejadian sentinel 1 x 24 jam, setiap ada kjadian dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan analisis
dengan menggunakan metode root cause analysis(RCA).

5. Publikasi Indikator Mutu

Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

C. Merencanakan dan merancang proses manajemen informasi

Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal. Dalam perencanaan
Kebutuhan Informasi rumah sakit perlu menggabungkan masukan dari berbagai
sumber, antara lain:

a. Para professional pemberi asuhan (PPA)

b. Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c. Badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit

16
 Pengguna data

badan/ pihak lain di luar RS

PPA, kepala bidang/divisi,
sesuai dengan peraturan
dan kepala unit pelayanan
perundang-undangan

17
 BAB III
DOKUMENTASI

A. Umum
Data pasien harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rekam
medis pasien di RSU. Semara Ratih terdiri atas rekam medis fisik dan rekam
medis elektronik. Pengisian rekam medik elektronik dilakukan oleh petugas
dengan membuka akun dengan password masing-masing. Data laporan rekam
medik, laporan indiktor mutu, laporan instalasi/bagian/unit didokumentasikan
dalam bentuk hardcopy dan softcopy yang dikirim melalui email ke pimpinan.
Pada periode tertentu terutama akhir tahun laporan tersebut akan dikumpulkan
dan dicetak sebagai laporan tahunan. Data mutu dan laporan insiden
didokumentasikan secara tertulis dengan formulir yang sudah ditetapkan dan
dikumpulkan oleh tim mutu RSU. Semara Ratih

B. Pada tahap pendokumentasian kegiatan yang dilakukan meliputi:

- Pengumpulan SPO-SPO pengumpulan data dan penyimpanan
data, pencarian kembali data, analisis data, pelaporan dan distribusi
informasi.
- Formulir / sensus pengumpulan data indikator mutu
- Dokumentasi bukti pengumpulan dan analisa data dari setiap indikator
mutu yang ditetapkan
- FormulirLaporan IKP
- Profil Indikator Mutu Unit kerja dan Mutu Prioritas.
- SK Komite PMKP
- SK PIC/Penanggung Jawab Pengumpul data
- Dokumen prosesanalisis data
- Dokumen laporan terintegrasi dengan IT

18
 BAB IV
PENUTUP

Demikian panduan pengelolaan data dan informasi ini dibuat untuk

menjadi acuan bagi petugas data rumah sakit. Panduan ini mencakup penetapan,
pengumpulan, analisa, penyajian dan penyebaran data. Semoga dengan
adanya panduan ini dapat meningkatkan mutu pelayanan di RSU. Semara Ratih

19