Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BANTAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman KM. 30 Kec. Bantan Kode Pos 28754
Email : bantansmkn1@gmail.com
Hp : 0823 8622 9994 NSS : 591 0902 12001, NPSN : 69857303, Akreditasi : B

Lampiran Surat Permohonan

Nama Sekolah : SMKN 1 BANTAN


NPSN : 69857303
Alamat : Jl. Jend. Sudirman KM. 30 Bantan Timur
Kecamatan : Bantan

JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA


NO KELAS DAN ROMBEL
KELSELURUHAN MUSLIM

1. 11 ATPH 9 7
2. 11 TBSM 15 14
3. 12 ATPH 9 8
4. 12 APAT 23 23

Bantan Timur, 30 Maret 2020

Pengawas PAI Kepala Sekolah

HASBULLAH S, Ag AGUS SISWANTO, ST


NIP. 19691204 200501 1 008 NIP. 19781113 200801 1 004
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BANTAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman KM. 30 Kec. Bantan Kode Pos 28754
Email : bantansmkn1@gmail.com
Hp : 0823 8622 9994 NSS : 591 0902 12001, NPSN : 69857303, Akreditasi : B

Bengkalis, 30 Maret 2020

Nomor : 421.5/smkn 1-BTN/UM/2020/51


Lamp :
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth. :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Bengkalis
di Bengkalis

Dengan ini kami Kepala SMKN 1 Bantan bermaksud mengajukan


permohonan Dispensasi di SIAGA PENDIS online, atas nama guru kami :

Nama : KHASNAWI, S. Ag
NIP : 19781008 200801 1 013
Tempat/tgl lahir : Bantan Tua, 8 Oktober 1978
Alamat Sekolah : Jl. Jend. Sudirman KM. 30 Bantan timur

Guru tersebut mengajar di SMKN 1 Bantan dengan jumlah siswa yang tidak
memenuhi Rasio 1 : 15 sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan
Islam Nomor 7180 tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan
Profesi Guru Pendidikan Agama Islam.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan data Jumlah siswa tahun pelajaran
2019/2020.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perkenan Bapak kami


sampaikan terimakasih.

Pengawas PAI Kepala Sekolah

HASBULLAH S, Ag AGUS SISWANTO, ST


NIP. 19691204 200501 1 008 NIP. 19781113 200801 1 004
PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 BANTAN
Alamat : Jl. Jend. Sudirman KM. 30 Kec. Bantan Kode Pos 28754
Email : bantansmkn1@gmail.com
Hp : 0823 8622 9994 NSS : 591 0902 12001, NPSN : 69857303, Akreditasi : B

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.5/SMKN 1 BTN-UM//2020/52

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : AGUS SISWANTO, ST


NIP : 19781113 200801 1 004
Tempat, Tanggal Lahir : Teluk Pambang,13 September 1978
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Bambu Kuning No. 162

Menerangkan bahwa :

Nama Sekolah : KHASNAWI, S. Ag


Alamat Sekolah : Jl. Imam Bulqin
RT/RW : 002/002
Desa : Pasiran
Kecamatan : Bantan
Kabupaten : Bengkalis

Adalah benar Sekolah tersebut berada di daerah yang jumlah penduduk usia sekolahnya sedikit
berdasarkan surat keterangan dari Kepala Desa Bantan Timur Nomor :
…………………………………………………………………………………….
Adapun jumlah Siswa pada sekolah ini adalah 85 siswa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bantan Timur, 30 Maret 2020


Kepala Sekolah

AGUS SISWANTO, ST
NIP. 19781113 200801 1 004