12-12-2019

Kategori : TKHI Propinsi : LAMPUNG Kab/Kota : KAB. LAMPUNG TIMUR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1441 H / 2020 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1441 H / 2020 M sebagai :
TKHI/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 1807130205690004
Nama : MULYONO . .
Tempat Lahir : KEDUNG RINGIN
Tanggal Lahir : 02-05-1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 187/01/VIII/1992
Alamat : RT. 020 RW. 006 DUSUN VI DESA
BUMI JAWA KECAMATAN
BATANGHARI NUBAN
Kode Pos : 34192
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 082179760531
Email : MOELYONOH69@GMAIL.COM
Email : MULYONOH35@YAHOO.COM
Propinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG TIMUR
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 062375
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 07-07-1989
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 017/2012
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-09-2012
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTCLS / 2019 / -
#2 : BTLS / 2015 / -
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : PERNAH
Rentang Waktu #1 : 2018
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 196905021989121002
Nomor SK : 823.3/1194/20/SK/2013
Tanggal SK : 09-09-2013
Masa Kerja Pegawai : 18
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS PURBOLINGGO
(KABUPATEN LAMPUNG TIMUR)
Bagian : -
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PELAKSANA PERAWATAN
Mulai Tugas : 18-02-2019
Alamat Unit Kerja : JLN. NUSANTARA RAYA NO 4
Telp. Unit Kerja : 081274161382
Propinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KAB. LAMPUNG TIMUR

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN Ka.Sub.Bag Umum

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR dan Kepegawaian

NUR SYAMSU, SH SYAHRONI, SKM., M.KES

NIP.19611213 198803 1 004 NIP.19690502 1989 12 1 002

Pemohon

MULYONO . .
NIP/NRP : 196905021989121002
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT
PUSKESMAS PURBOLINGGO (KABUPATEN LAMPUNG TIMUR)

KEPADA YTH
PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI LAMPUNG
POBOX REKRUTMEN TKHI LAMPUNG - BANDAR LAMPUNG 35000
 HASIL TES POTENSI

Nama : MULYONO . .
Nomor Registrasi PKHI : NR144100019175
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1441 H / 2020 M
Hasil Tes Potensi : 59
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : MULYONO . .
Nomor Registrasi PKHI : NR144100019175
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1441 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
2 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
3 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
4 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
5 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
6 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
7 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
8 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
9 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
10 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
11 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
12 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
13 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
14 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
15 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRONI, SKM., M.KES

NIP/NRP : 19690502 1989 12 1 002

Jabatan : Ka.Sub.Bag Umum dan Kepegawaian

Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MULYONO . .
Nomor Registrasi PKHI : NR144100019175
NIP/NRP : 196905021989121002
Jabatan :Pelaksana Perawatan
Pangkat Golongan :III/d
Unit Kerja : PUSKESMAS PURBOLINGGO (KABUPATEN
LAMPUNG TIMUR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sukadana, 12 Desember 2019.
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN Ka.Sub.Bag Umum
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR dan Kepegawaian

. .
.
NUR SYAMSU, SH SYAHRONI, SKM., M.KES
NIP.19611213 198803 1 004 NIP.19690502 1989 12 1 002
Dilengkapi TTD
Dilengkapi TTD dan Cap Basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAHRONI, SKM., M.KES
NIP/NRP : 19690502 1989 12 1 002
Jabatan : Ka.Sub.Bag Umum dan Kepegawaian
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MULYONO . .
Nomor Registrasi PKHI : NR144100019175
NIP/NRP : 196905021989121002
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Pangkat Golongan : III/d
Unit Kerja : PUSKESMAS PURBOLINGGO (KABUPATEN
LAMPUNG TIMUR)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS PURBOLINGGO (KABUPATEN LAMPUNG
TIMUR) terhitung tanggal 18 Februari 2019 s/d saat ini memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
(dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi
elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)). Demikian, surat izin ini
dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Sukadana, 12 Desember 2019
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
Ka.Sub.Bag Umum
Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN dan Kepegawaian
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

NUR SYAMSU, SH SYAHRONI, SKM., M.KES

NIP.19611213 198803 1 004 NIP.19690502 1989 12 1 002
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYONO . .
Nomor Registrasi PKHI : NR144100019175
NIP/NRP : 196905021989121002
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Pangkat Golongan : III/d
Unit Kerja : PUSKESMAS PURBOLINGGO
(KABUPATEN LAMPUNG TIMUR)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Purbolinggo, 12 Desember 2019
Yang membuat peryataan

MULYONO
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 196905021989121002
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)