Anda di halaman 1dari 5

Formulir 10

BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR


Nomor :.4629/ 04/2020
Pada hari ini Rabu tanggal 29 bulan April tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan dan Pemusnahan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Apoteker/Pimpinan : Apt. Agus Supriono, S. Farm.
SIPA/SIK : 446/3466/1232/4
Nama Sarana : Apotek Berkah Farma
Alamat Sarana : Jalan Maju Mundur

Dengan disaksikan oleh :


1. Nama : Apt. Dini Maretha, S. Farm.)
Jabatan : Kepala HUMAS
NIP : 1576573463573436
2. Nama : Apt. Raghdah Nurdiani , S. Farm.)
Jabatan : Koordinator SDM
NIP : 1354677685578768
3. Nama : Budiman, A. Md. Far.
Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
SIPA/SIKTTK : 12324/3546/5769/3

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 13.00 bertempat di Apotek Berkah Farma kami
telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam lampiran.
Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara Enkapsulasi
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:
1. Kementerian Kesehatan RI c.q. Ditjen Bina Kefarmasisan dan Alat Kesehatan
2. Badan POM RI
3. Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
4. Pertinggal

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui:
Direktur, Jakarta, 29 April 2020
Penanggung Jawab/ Pimpinan
Tanda tangan dan stempel

(Apt. Agus Supriono, S. Farm.)


446/3466/1232/4
Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan
(Apt. Dini Maretha, S. Farm.)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(Apt. Raghdah Nurdiani , S. Farm.)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
(Budiman, A. Md. Far.)
Lampiran Berita Acara Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor:
Nomor :4529/04/ 2020
Daftar Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor yang dimusnahkan:

No. Urut Nama Obat Satuan Jumlah Harga Keterangan (Rusak/expire)


1 Kodein 10 mg 2 strip 20 Tablet Rp20.000,- Expire
2 Diazepam 5 mg 2 strip 20 Tablet Rp5.000,- Expire
3 Alpara 1,5 strip 15 Tablet Rp15.000,- Rusak

Mengetahui: Jakarta, 29 April 2020


Direktur, Penanggung Jawab/ Pimpinan
Tanda tangan dan stempel

(Apt. Agus Supriono, S. Farm.)


446/3466/1232/4
Saksi-saksi:
1. Petugas Kementerian Kesehatan RI,
Tanda tangan
(Apt. Dini Maretha, S. Farm.)
2. Petugas Badan POM
Tanda tangan
(Apt. Raghdah Nurdiani , S. Farm.)
3. Petugas sarana yang bersangkutan
Tanda tangan
( Budiman, A. Md. Farm.)
Formulir 1
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini Rabu tanggal 29 bulan April tahun 2020 sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Apotek , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : Apt. Agus Supriono, S. Farm.
Nomor SIPA : 446/3466/1232/4
Nama Apotek : Berkah Farma
Alamat Apotek : Jalan Maju Mundur
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : Budiman, A. Md. Far.
NIP : 14546567
Jabatan : TTK
2 Nama : Ani Budiyani, A. Md. Far.
NIP : 12435678
Jabatan : TTK

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.


Tempat dilakukan pemusnahan : Apotek Berkah Farma

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
Jakarta, 29 April 2020
Saksi-saksi
yang membuat berita acara
1
Budiman, A. Md. Far. Apt. Agus Supriono, S. Farm.

NIP. 14546567 446/3466/1232/4

2
Ani Budiyani, A. Md. Far.
NIP. 12435678
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan


1 Lodia 30 tablet Kadaluwarsa
2 Ibuprofen Tablet 30 tablet Kadaluwarsa
3 Amoxan Sirup 3 botol Rusak

Jakarta, 29 April 2020


Saksi-saksi
yang membuat berita acara
1
Budiman, A. Md. Far. Apt. Agus Supriono, S. Farm.

NIP. 14546567 446/3466/1232/4

2
Ani Budiyani, A. Md. Far.
NIP. 12435678