Master Skoring Akred Puskesmas

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

Maksimal
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan 10
jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan 10
masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan 10
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 10

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait
yang bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 10

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR SKOR
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian Maksimal DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif 10
untuk memberikan umpan balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10

masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat 10

terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Kriteria 1.1.3. SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan 10
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 10

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan 10
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun 10
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 10

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas 10
program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi 10

dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 10

Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh 10
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring 10
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 10
penyelenggaraan pelayanan dan tindak lanjutnya
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 10

terhadap perencanaan operasional jika diperlukan
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan 10
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 10

pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program 10
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang 10

jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR

Elemen Penilaian Maksimal DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 10
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 10

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10

ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 10

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 10
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 10

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan 10

rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 10
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan
menjamin keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 10

kegiatan didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 10

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak
terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 10
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya
pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 10

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan 10
kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk 10

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 10

memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 10

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 10
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 10
pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 10
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 10

keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 10
keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian 10
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan 10

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10

penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 10

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan 10
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan 10
diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan 10

acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 10

dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis

jenis pelayanan yang kebutuhan masyarakat
disediakan. RUK sebagai dasar
Brosur, flyer. poster, web, papan
yang disusun terdapat penetapan jenis-jenis pengumuman, MMC
analisis kebutuhan pelayanan, bukti
SK, Panduan,
masyarakat SOP
sebagai Bukti-bukti
pertemuan oleh tim
komunikasi dengan
dasar penetapan pelaksanaan
perencanaan untuk
masyarakat
jenis-jenis pelayanan komunikasi timbal
membahas analisis
Hasil-hasil identifikasi
balik denganmasyarakat
kebutuhan dan
masyarakat
yang digunakan
harapan untuk
masyarakaat
dasar dikumpulkan
yang menetapkan
Rencana Lima Hasil analisis
prioritas
melalui dan
kegiatan
Tahunan, RUK dan kebutuhan
menyusun
survei rencana
dan/atau
RPK masyarakat.
lainBukti
(RUK/Renstra)
kegiatan
lokmin penyusunan
RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
Notulen
program rapat
dan lintas Cocokan program dengan Bagaimana kepala
penyusunan
sektor visi, misi, tupoksi puskesmas dan
perencanaan puskesmas, dan hasil penanggung jawab
Puskesmas terdapat analisis kebutuhan program
agenda paparan ka masyarakat menyelaraskan
#DIV/0! puskesmas ttg visi, rencana yang
misi, fungsi dan disusun dengan
REKOMENDASI Regulasi tupoksi puskesmas,
Dokumen Bukti Observasi visiWawancara
misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK
Bukti-bukti adanya
umpan balik
masyarakat (survey,
pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses

komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas
Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
#DIV/0!

Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
Notulen rapat pada Bagaimana kepala

waktu kepala puskesmas
puskesmas/penanggun mendorong staf
g jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi pengarahan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa
perubahan mekanisme
kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
#DIV/0!

Rencana lima
tahunan (kalau
BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
RPK Puskesmas Cocokan dengan alokasi

lengkap dengan anggaran dari Dinas
rencana anggaran
Bukti pertemuan
lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
Cocokan apakah RUK

dan RPK berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP
Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

Renstra, RUK,dan RPK,
#DIV/0!

SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
sesuai dengan
panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
SK Kepala Bukti pelaksanaan
Puskesmas tentang monitoring
penetapan indikator menggunakan
prioritas
SK Kepala untuk indikator yang
bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring dan
Puskesmas tentang ditetapkan
monitoring dan tindak mekanisme
menilai kinerja
penetapan indikator lanjutnya baik oleh montioring kinerja
prioritas untuk kepala puskesmas
monitoring dan maupun para
menilai kinerja penanggung jawab
Kebijakan untuk Bukti perubahan

melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
misalnya melalui dalam rapat lokakarya
lokakarya mini mini
#DIV/0!

SK Kepala
Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pemberitahuan/sosialis pasien/sasaran
asi kepada tentang jenis-jenis
masyarakat/pelanggan pelayanan yang
ada di puskesmas
#DIV/0!

Rekam bukti wawancara dengan
pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas program dan lintas sektor untuk
lintas sektor tentang mengetahui
tujuan, sasaran, tugas pemahaman
pokok, fungsi, dan mereka ttg tujuan,
Hasil evaluasi
kegiatan dan
puskesmas Penilaian surveior wawancara pada
sasaran, tupoksi
tindak lanjut terhadap terhadap informasi yang pasien/sasaran
dan kegiatan
penyampaian disampaikan apakah program
puskesmas tentang
informasi kepada mudah dipahami kejelasan dan
masyarakat, sasaran ketepatan
program, lintas informasi yang
program, lintas sector diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
#DIV/0!

Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
akses terhadap petugas kemudahan akses: akses pasien apakah
yang melayani masuk puskesmas, puskesmas mudah
program, dan akses kejelasan tanda penunjuk dijangkau
terhadap Puskesmas arah
pengamatan proses wawancara pada

pelayanan pada pasien pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
Bukti evaluasi
ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut

dalam bentuk
perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP komunikasi komunikasi dengan
dengan masyarakat masyarakat untuk
(lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi
kemudahan akses
Bukti adanya media

komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Bukti upaya bagaimana proses
menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun pemberiahuan UKM maupun
misalnya lewat telpon UKP
atau surat menyurat.
Hasil evaluasi Mengambil sampel jadual

terhadap pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan apakah sesuai UKM dan bukti
dengan jadwal pelaksanaannya
#DIV/0!

SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
minilokakarya lintas puskesmas/penang
sector dan lintas gung
program, dan jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komuni
kasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
Pedoman/panduan Bukti
tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan
kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
Hasil kajian dan
tindak lanjut thd
masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
Bukti-bukti perbaikan
alur kerja dalam
pelaksanaan program
dan
Buktipelayanan
pelaksanaan bagaimana proses
Puskesmas (melalui
konsultasi pelaksana komunikasi dan
proses PDCA)
dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
Kebijakan tentang lakukan observasi selama
kewajiban kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana pelaksanaan
administrasi dalam prosedur, dan ketertiban
penyelenggaraan dilakukan, dan bila ada
pelayanan dan dukungan tehnologi yang
administrasi digunakan oleh
manajemen,ketersedi puskesmas dalam
aan, SOP tentang pelayanan
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
cocokan hasil Dukungan kepala
wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
#DIV/0!

SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Hasil analisis dan

rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
#DIV/0!

SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut
penilaian dalam
bentuk perbaikan
kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan

indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
Rencana lima surveior mengambil

tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang ada
RPK dengan dalam perencanaan
pentahapan dicocokan dengan target-
pencapaian indicator target SPM dari Dinas
kinerja yang jelas Kesehatan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
#DIV/0!

Hasil penilaian kinerja
dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada
Hasilpihak-pihak
pembandingkan
terkait, misalnya
data kinerja terhadap
distribusi
standar dannotulen
rapat lokakarya
kajibanding mini,
dengan
distribusi hasil
Puskesmas lain, serta
Penilain Kinerja
tindak lanjutnya
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
Bukti tindak lanjut

penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
Surveior melakukan pemanfaatan data
pengecekan apakah RUK penilaian kinerja
memuat data dan analisis untuk perencanaan
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
#DIV/0!
BAB.II. Kepemimpinan dan Man
Puskesmas 0
Kabuaten/Kota 0
Tanggal 0
Surveior 0
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang 10
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang 10

daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah 10
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10

Jumlah 0 40
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 10
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 10
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 10
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 30
SKOR
KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian
Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 10
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 10
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang 10
dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10

Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis 10
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis 10

dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 10
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin 10

memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0 70
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung 10
jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan 10
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10
sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang 10

bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 10

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10

oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan 10

yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 10
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10

Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10

penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20
SKOR
KRITERIA 2.3.4. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 10

sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan 10

karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan 10
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10

pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0 60
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, 10

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru 10

baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 10

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 10

Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai 10

dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan 10

tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 10

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 10

Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk 10

mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10

dibakukan.
Jumlah 0 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR

Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran 10

serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam 10
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 10
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi,
tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 10
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari 10

pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 10
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 10
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman 10

dan prosedur.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan 10
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi 10
hasil komunikasi internal.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 10
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 10

jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 10

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap 10
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung 10
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 10
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 0 60
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 10
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan 10
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus 10
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan 10
retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi 10
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi 10
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak 10
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 10

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh 10
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, 10

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0 20
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang 10

jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada 10

kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 10
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 10
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 10

evaluasi
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas 10
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan 10

Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai 10

dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda 10
empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program 10
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 0 100
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang Hasil analisis
disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan sebagai dasar
jenis-jenis pelayanan penetapan jenis-jenis
pelayanan, bukti
Brosur,
pertemuanflyer.
oleh tim poster, web, papan
perencanaan untuk pengumuman,
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Bukti-bukti
membahas analisis MMC
masyarakat pelaksanaan
kebutuhan masyarakat
komunikasi
yang digunakantimbal
untuk
balik dengan
dasar menetapkan
Hasil-hasil identifikasi
masyarakat
prioritas
kebutuhan dan
dan
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis
menyusun rencana
harapan masyarakaat
kebutuhan
(RUK/Renstra)
yang dikumpulkan
masyarakat. Bukti
melalui kegiatan
lokmin penyusunan
survei dan/atau
RUK dan RPK dengan
kegiatan lain
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
Notulen rapat Cocokan program
penyusunan dengan visi, misi,
perencanaan tupoksi puskesmas,
Puskesmas terdapat dan hasil analisis
agenda paparan ka kebutuhan
puskesmas ttg visi, masyarakat
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
#VALUE!

Bukti-bukti adanya
umpan balik
masyarakat (survey,
pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Hasil identifikasi dan

masyarakat untuk mendapat umpan balik dari analisis umpan balik
masyarakat (lihat pada 1.1.1) masyarakat
Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
#VALUE!

Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
Notulen rapat pada
waktu kepala
puskesmas/penanggun
g jawab UKM/UKP
memberi pengarahan
kepada anak buah
Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa
perubahan mekanisme
kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
#VALUE!

Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis Anggaran)
RPK Puskesmas lengkap dengan rencana Cocokan dengan
anggaran alokasi anggaran
dari Dinas
Bukti pertemuan
lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
Cocokan apakah
RUK dan RPK
berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP
Renstra, RUK, RPK Cocokan

kesesuaian Renstra,
RUK,dan RPK,
#VALUE!

SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti
pelaksanaan
monitoring kinerja
sesuai dengan
panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Bukti pelaksanaan

indikator prioritas untuk monitoring dan menilai monitoring
kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan menggunakan
bukti pelaksanaan
indikator prioritas untuk monitoring dan menilai indikator
monitoringyang
dan tindak
Kebijakan untuk melakukan revisi rencana Bukti perubahan
ditetapkan
kinerja lanjutnya baik oleh
operasional, misalnya melalui lokakarya mini rencana operasional
kepala puskesmas
(jika diperlukan)
maupun para
dalam rapat lokakarya
penanggung jawab
mini
#DIV/0!

SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas
Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialis
#DIV/0!
asi kepada
masyarakat/pelanggan
Rekam bukti
pemberian informasi
lintas program dan
lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan Penilaian surveior

tindak lanjut terhadap terhadap informasi
penyampaian yang disampaikan
informasi kepada apakah mudah
masyarakat, sasaran dipahami
program, lintas
program, lintas sector
#VALUE!
Hasil evaluasi tentang penilaian surveior
akses terhadap petugas thd kemudahan
yang melayani akses: akses masuk
program, dan akses puskesmas,
terhadap Puskesmas kejelasan tanda
penunjuk arah
pengamatan proses
pelayanan pada
pasien
Bukti evaluasi
ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut

dalam bentuk
perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Bukti adanya media

komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Bukti upaya
menyepakati jadual
baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
Hasil evaluasi Mengambil sampel
terhadap pelaksanaan jadual pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai program UKM dan
dengan jadwal bukti
pelaksanaannya
#DIV/0!

SK, panduan , dan SOP koordinasi Bukti pelaksanaan
koordinasi melalui
minilokakarya lintas
sector dan lintas
program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
Pedoman/panduan tata naskah Bukti

pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan
kajian masalah dan
tindak lanjutnya (bukti
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
Hasil kajian dan

tindak lanjut thd
masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
Bukti-bukti perbaikan
alur kerja dalam
pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
Bukti pelaksanaan
konsultasi pelaksana
dengan penanggung
jawab
SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1) Bukti pelaksanaan

koordinasi
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib lakukan observasi

administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan selama kegiatan
dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP survei bagaimana
tentang penyelenggaraan program, SOP tentang pelaksanaan
cocokan hasil
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib prosedur, dan
wawancara dengan
administrasi (misalnya tertib administrasi surat ketertiban
#DIV/0! bukti-bukti yang ada
menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib dilakukan, dan bila
dalam pelaksanaan
adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi ada dukungan
logistic) tehnologi yang
digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) balik masyarakat yang
disampaikan
Hasil analisis dan

rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
Bukti evaluasi thd

tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
#DIV/0!

SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
Bukti tindak lanjut
penilaian dalam
bentuk perbaikan
kinerja
SK tentang indikator-indikator yang digunakan Bukti pengumpulan

untuk penilaian kinerja data indicator kinerja
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan surveior

pentahapan pencapaian indicator kinerja yang mengambil sampel
jelas kegiatan yang ada
dalam perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas
Kesehatan
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
#DIV/0!

Hasil penilaian kinerja
dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut

penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
Surveior
melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana
Laporan penilaian
kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
#DIV/0!
KAK tentang Kajian Periodik terhadap akuntabilitas

Penanggung jawab upaya Puskesmas
Wawancara
Bagaimana
kepala puskesmas
dan penanggung
jawab program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan
visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Wawancara
Bagaimana
proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Wawancara
Bagaimana
kepala puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
Wawancara
Wawancara
bagaimana
mekanisme
montioring
kinerja
Wawancara
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-
jenis pelayanan
yang ada di
puskesmas
Wawancara
wawancara
dengan staf
puskesmas dan
lintas sektor
untuk mengetahui
pemahaman
mereka ttg
tujuan, sasaran,
tupoksi dan
kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan
kebutuhan
pasien/sasaran
program
Wawancara
wawancara
dengan pasien
apakah
puskesmas
mudah dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
Wawancara
bagaimana proses
menyepakati
jadual pelayanan
baik UKM
maupun UKP
Wawancara
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/penan
ggung
jawab/koordinato
r, dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komu
nikasi dilakukan
di puskesmas
untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Wawancara
Wawancara
Wawancara
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk
perencanaan
BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Puskesmas 0
Kab/ Kota 0
Tanggal 0
Surveior 0

Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 10
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 10

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 10
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan 10
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0 40
SKOR
KRITERIA 3.1.3. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 10

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait 10
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30
KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR

Elemen Penilaian Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 10
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 10
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 10
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 10
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 10
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 10
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 10
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak 10
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 10
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 10
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Pus
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
10
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
10
Jumlah 0 70
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
10
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan
kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan
10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
10
Jumlah 0 20
KRITERIA 5.7.2. SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasa
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

EP 3 10
tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

EP 4 10
yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

EP 5 10
puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

EP 6 10
puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

EP 7 pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
EP 1 10
di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai 10
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur 10
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan 10

fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama 10

dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0 60
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
EP 1 10
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban masing- 10
masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ 10
keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

EP 5 10
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
EP 7 agar pasien/ keluarga pasien memperoleh 10
pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan

EP 8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam 10
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0 80
SKOR
Maksimal
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

EP 1 klinis yang dipahami oleh petugas 10
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas

EP 3 10
berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
EP 4 klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan 10
rujukan konsultatif)
Jumlah 0 40

1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
EP 1 10
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

EP 2 membatasi hambatan pada waktu pasien 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 0 30
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 10
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 2 10
kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 3 10
standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

EP 4 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 40

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
EP 1 dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat 10
dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 10
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
EP 3 10
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
Jumlah 0 30
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas

EP 1 melaksanakan proses triase untuk 10
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

EP 2 10
ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3 10
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
EP 4 10
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0 40
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

EP 1 10
profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika 10
diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak 10
sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
EP 4 10
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Jumlah 0 40
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian awal 10
pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

EP 2 10
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan 10
petugas
Jumlah 0 30

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1 10
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
EP 2 10
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan 10
kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan 10
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

EP 5 hasil tindak lanjut. 10
Jumlah 0 50
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 10
layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

EP 2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 10
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3 10
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,

EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 0 40

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

EP 2 10
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi 10
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan

EP 5 10
diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan

EP 6 10
dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat

EP 7 10
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0 70
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

EP 1 mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu 10
yang berisiko yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan

EP 2 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh

EP 3 10
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent

EP 4 10
didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 10
pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0 50

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1 10
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan 10
layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

EP 3 10
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0 40

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
EP 1 cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

EP 2 sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus 10
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan
Jumlah 0 30

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

EP 3 10
tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan

EP 4 10
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0 40
1. Selama proses rujukan secara langsung semua

EP 1 10
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor

EP 2 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 0 20

1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
EP 1 10
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman 10

dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

EP 4 10
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 10
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan

EP 6 10
berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

EP 7 10
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai 10
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0 80
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

EP 1 10
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan 10

pasien gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 3 10
pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

EP 4 yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat 10
darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
EP 5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang 10
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0 50

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan 10
dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

EP 2 10
Jumlah 0 20

1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1 menilai pelaksanaan layanan klinis. 10
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

EP 4 10
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

EP 5 10
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 0 50
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
EP 1 10
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan

EP 2 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan 10

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0 40

EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam 10
pelaksanaan layanan

EP 2 10
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

EP 3 dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga 10
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 0 30
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
EP 1 10
untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
EP 2 pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari 10
keputusan mereka.

EP 3 pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab 10
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

EP 4 pasien dan keluarganya tentang tersedianya 10
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0 40

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 1 10
sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

EP 2 10
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

EP 3 10
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi 10
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal 10

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 50

1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
EP 1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum 10
melaksanakan pembedahan

EP 2 pembedahan minor merencanakan asuhan 10
pembedahan berdasarkan hasil kajian.

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 3 10
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus

EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
EP 5 10
yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam

EP 6 10
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

EP 7 selama dan segera setelah pembedahan dan 10
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 0 70
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan

EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2 10
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca)
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam 10
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah 0 40
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien

EP 1 10
tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua 10
pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

EP 3 10
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
EP 4 makanan yang diberikan konsisten dengan 10
kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0 50
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku

EP 1 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

EP 2 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10
khusus
Jumlah 0 30
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada

EP 1 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

EP 4 10
dalam rekam medis
Jumlah 0 40
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak

EP 1 10
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

EP 2 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut 10
pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

EP 4 pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan 10
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

EP 5 bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut 10
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 0 50
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan 10
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

EP 3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut 10
Jumlah 0 30
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
EP 1 10
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang 10
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP

EP 3 10
rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
OR Maksimal
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan pemahaman petugas ttg
sosialisasi, bukti prosedur pendaftaran
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg

brosur, leaflet, poster, prosedur pendaftaran
dsb
Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
survey pelanggan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan
SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses
tindak lanjut pendaftaran
identifikasi pasien
Media informasi di
tempat pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien
Hasil evaluasi terhadap mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
penyampaian informasi butuhkan
di tempat pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, wawancara pada pasien:
informasi pada ketersediaan apakah mudah
pasien/masyarakat (lihat informasi tentang mendapat informasi
1.1.1) sarana pelayanan, seperti yang diminta
antara lain tarif, jenis pada EP 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
Logbook (catatan)
tanggapan petugas
ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas
rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg
kewajiban jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban
pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan pasien
petugas kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
Persyaratan kompetensi pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
petugas, pola kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
ketenagaan, dan pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg
kesesuaian terhadap hak dan kewajiban
persyaratan kompetensi pasien
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
koordinasi dalam koordinasi koordinasi
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi hak Proses pemberian

dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan
baik kepada pasien kewajiban pasien
(misal brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi SOP

SOP alur pelayanan alur pelayanan. Hasil pemahaman petugas ttg
pasien evaluasi pemahaman prosedur pelayanan klinis
petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pasien pelayanan
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
dengan sarana pelaksanaan
kesehatan untuk rujukan.pelayanan
rujukan klinis, rujukan klinis dengan fasiltas
diganostik, dan rujukan pelayanan kesehatan
konsultatif, yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
Bukti
bahasa,upaya tindakdan
kebiasaan
lanjut untuk lain.
penghalang mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya,
Bukti kebiasaan, dan
adanya
penghalang lain
pelaksanaan dalam
tindak
pelayanan.
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
SOP pengkajian awal

klinis (screening)
Persyaratan Bukti hasil kesesuaian

kompetensi, pola tenaga yang ada dengan
ketenagaan, dan persyaratan kompetensi
kondisi ketenagaan
yang memberikan
SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis pelayanan klinis, telaah petugas: acuan dalam
SOP asuhan
rekam medis tertutup memberikan
keperawatan, dan maupun terbuka pelayanan/asuhan
asuhan profesi
kesehatan yang lain
Dalam kebijakan telaah rekam medis
pelayanan klinis agar tertutup maupun
terbuka: dilihat
tercantum keharusan pencatatan yang tertib
praktisi klinis untuk thd pemeriksaan
tidak melakukan penunjang dtindakan dan
pengulangan yang tidak pengobatan yang
perlu baik dalam diberikan
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
menetapkan informasi pertemuan dan
yang harus ada pada
rekam medis kesepakatan isi rekam
medis
SOP kajian awal yang telaah rekam medis

memuat informasi apa tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
saja yang harus meliputi informasi untuk
diperoleh selama kajian medis, kajian
proses pengkajian keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi antar
SOP koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam petugas pemberi
pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
komunikasi tentang pelayanan tercatat telaah rekam medis dengan petugas
informasi kajian dalam rekam medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
kepada petugas/unit rekam medis terbuka
terkait
Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd proses

triase di ruang gawat triasi
darurat/ruang pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
proses pelaksanaan pemahaman bagaimana
petugas yang triase memprioritaskan pasien
SOP rujukan pasien melayanai di gawat berdasar urgensi
emergensi (yang darurat
Bukti resume medis proses rujukan pasien,
memuat proses pasien yang dirujuk bagaimana proses
stabilisasi, dan yang menunjukkan
rujukan jika pasien dalam
memastikan kesiapan kondisi tidak stabil
kondisi stabil pada saat
tempat rujukan untuk dirujuk (telaah rekam
menerima rujukan) medis)
bukti kelengkapan STR,

SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada petugas

Puskesmas tentang pada kasus yang bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
kebijakan SOP ditangani antar profesi pendekatan tim,
penangan kasus yang misalnya kasus tb baru,
membutuhkan kasus DHF, dsb
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
petugas, jika tidak kerangka acuan
tersedia tenaga pelatihan
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
Jadual pemeliharaan,
SOP pemeliharaan jadual kalibrasi Bukti
peralatan, SOP pelaksanaan
sterilisasi peralatan pemeliharaan alat dan
yang perlu disterilisasi, kalibrasi
jadwal pemeliharaan
alat
SOP pemeliharaan sarana
(gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan,
dan kebijakan menjamin Bukti pelaksanaan
keamanan peralatan pemeliharaan sarana,
yang digunakan dan peralatan.Bukti
termasuk tidak boleh pengecekan peralatan
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
yang telah
disposable. disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan
peralatan disposable
Kebijakan pelayanan
klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika pemahaman petugas
diperlukan penanganan Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan dan
secara tim. tentang kebijakan prosedur penyusunan
pelayanan klinis, dan rencana asuhan
prosedur penyusunan
rencana layanan medis,
dan layanan
Bukti terpadu
evaluasi
Kebijakan, panduan, kesesuaian layanan
dan SOP audit klinis klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP pada

telaah rekam medis
Bukti SOAP pada
rekam medis
Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan
pelayanan klinis biologis, psikologis,
memuat bagaimana social, spiritual, dan
proses penyusunan tata nilai dalam rekam
rencana layanan medis pasien
dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan bagi

SK Kepala Puskesmas pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
tentang hak dan memberi pelayanan
kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan dengan

jika perlu pelayanan layanan denganSOAP
Dokumentasi pendekatan tim
pendekatan timdisiplin
dengan pendekatan tim dari berbagai
praktisi klinis yang
terkait dalam rekam bukti SOAP pada telaah
Dokumentasi rekam medis dan
medis
pelaksanaan asuhan tahapan waktu
sesuai dengan berbagai pelayanan
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
Proses kajian awal pada
Bukti catatan risiko pasien
pengobatan dalamrisiko
Bukti identifikasi
rekam medis.
pada saat kajianBukti
pasien
edukasi pasien ttg efek
Proses edukasi pasien ttg
samping dan risiko efek samping dan risiko
pengobatan pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan
pendidikan pasien pada
rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
Daftar tindakan yang

memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
Kebijakan, panduan dan
SOP informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)
Kebijakan, panduan, dan

SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
rujukan) (cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat klinis ttg bagaimana
rujukan survei ada pasien yang proses rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes yang kriteria rujukan, dan
lain bagaimana memastikan
SOP periapan pasien akan diterima di
pasien/keluarga untuk tempat rujukan
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi proses

rujukan, jika pada saat
survei ada pasien yang
dirujuk ke faskes yang
Bukti catatan rujukan lain, perhatikan isi
sda, perhatikan cata
dalam rekam medis penyampaian
informasi kepada
apakah meliputi yang pasien/keluarga
diminta pada EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada
pasien rujukan
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
sda, periksa
kondisi isi resume
pasien
klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume
kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien akan
mengatur isi resume pelayanan lebih lanjut
klinis
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses

kebijakan/panduan kegiatan monitoring rujukan pada pasien kritis
rujukan apakah ada pasien pada rujukan
ketentuan untuk langsung
melakukan monitoring
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
kondisi pasien pada
kebijakan/panduan dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
pasien
rujukanyang dirujuk
apakah ada kompeten kriteria tertentu untuk
persyaratan kompetensi petugas yang boleh
untuk petugas klinis yang mendampingi, dan apa
mendampingi selama yang dilakukan petugas
proses rujukan selama mendampingi
Panduan Praktik Klinis

dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan

untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

audit/compliance thd digunakan dalam proses
SOP pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat dan praktisi klinis yang
pada rekam medis, lain
Catatan dalam rekam pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
medis
Bukti
dengan tentang
dokumentasi SOAP
kondisi pasien
perkembangan
pada
(padarekam pasien,
medis
saat telaah rekam
Catatan dalam rekam
perubahanrencana
medis tertutup/terbuka)
medis tentang
layanan, dan
perkembangan pasien,
pelaksanaan layanan
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko
Kebijakan pelayanan tinggi yang biasa
Kebijakan pelayanan
klinis memuat ditangani. Bukti
klinis memuat
kebijakan tentang pelaksanaan pertemuan
kebijakan
penanganan tentang
pasien untuk mengidentifikasi
penanganan pasien
gawat darurat,SOP kasus-kasus gawat
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien darurat dan berisiko
penanganan
gawat daruratpasien tinggi
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam

SOP kewaspadaan
universal thd infeksi dan
penanganan pasien
berisiko tinggi

SOP pemberian
obat/cairan intravena
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana

obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada kasus) obat/cairan intravena
SK ttg indikator untuk

monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
indikator kinerja, lihat monitoring dan evaluasi proses monitoring dan
1.3.1) terhadap layanan klinis evaluasi layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil
pengumpulan indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan
dan SOP identifikasi
keluhan pasien dan
penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan
Bukti (lihatlanjut
tindak 1.2.6. EP 2)
terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan
tindak lanjut thd keluhan
pelanggan
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
tentang kebijakan proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pelayanan pengulangan yang tidak
klinis/pedoman perlu
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
SK
jika Kepala
terjadi Puskesmas
tentang pelayanan
pengulangan
klinis, pedoman
pelayanan
diagnostik,klinis juga
tindakan,
memuat kewajiban
atau pemberian obat,
untuk
petugas menjamin
kesehatan
kesinambungan
wajib memberitahu dalam
pelayanan.SOP-SOP Tanyakan bagaimana
layanan klinis yang proses/upaya untuk
berisi alur pelayanan menjamin
kesinambungan
klinis, pemeriksaan Kelengkapan Tanyakan
pelayananbagaimana
pada pasien
penunjang, pendokumentasian integrasi pelayanan klinis
pengobatan/tindakan rekam medis baik dan penunjang untuk
tindakan, pengobatan mencegah terjadinya
dan rujukan yang maupun pemeriksaan pengulangan yang tidak
menjamin penunjang sebagai upaya perlu
kesinambungan untuk mencegah
layanan pengulangan yang tidak
perl
Form penyampaian
informasi jika menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan
Kebijakan, panduan, SOP pengobatan, dan bukti Menanyakan bagaiaman
penolakan/tidak form yang terisi jika proses jika pasien
melanjutkan pengobatan ada pasien yang menolak/tidak
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa
penyampaian informasi saja yang disampaikan
jika pasien menolak/tidak petugas pada
melanjutkan pengobatan pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda sda
sda sda
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Ketersediaan pelayanan
Puskesmas. SK tentang sesuai dengan kebijakan
jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam
rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
Catatan
sebelumpada rekam
dilakukan
medis yang
pembedahan
membuktikan adanya
rencana asuhan
Catatan
tindakanpada rekam
bedah Tanyakan pada dokter
medis yang bagaimana proses
membuktikan adanya asesmen, rencana
penjelasan oleh dokter pembedahan, tindakan
ttg risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi postensial, penyampaian informasi
bukti informedkepada
dan alternatif consent pada pasien
pada kasus pembedahan
pasien/keluarga
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam

medis berisi laporan
operasi
Bukti catatan rekam
medis berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam

pelayanan klinis rekam medis thd
pelaksanaan
memuat kewajiban penyuluhan/pendidikan
praktisi klinis untuk pasien/keluarga
melakukan penyuluhan Bukti catatan dalam
dan pendidikan pasien. rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
cek ketersediaan
diminta pada EP 2 lakukan observasi Tanyakan bagaimana
panduan, dan cek pelaksanaan melakukan
catatan ttg metoda yang pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan
digunakan dalam pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien
memberikan metoda dan media yang mempunyai
penyuluhan/pendidikan digunakan keterbatasan/kendala
pada pasien (bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd
efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pe
nyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Lakukan observasi proses

penyediaan makanan
pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara reguler
SOP penyediaan bukti catatan pemesanan

makanan pada pasien diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam Lakukan wawancara
rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
pasien terkait dengan dan petugas gizi: apakah
pembatasan diit (pada dan bagaimana edukasi
kasus-kasus yang tentang diit diberikan
memerlukan pada pasien/keluarga,
pembatasan diit), jika jika pasien/keluarga
keluarga menyediakan membawa makanan
makanan sendiri sendiri
SOP penyiapan proses penyiapan
makanan dan distribusi makanan apakah
mengurangi risiko
makanan kontaminasi dan
mencerminkan upaya pembusukan, perhatikan
proses penyimpanan
mengurangi risiko higiene dalam
makanan apakahpenyiapan
terhadap kontaminsasi makanan
mengurangi risiko
dan pembusukan kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan

asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis
Bukti catatan dalam

rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
SOP pemulangan dan

tindak lanjutpelayanan
Kebijakan
klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan
klinis yang memuat
kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Bukti pelaksanaan tindak
SOP tindak lanjut lanjut rujukan balik
terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti penyampaian
penanganan pasien informasi tentang (dan
yang memerlukan penyediaan) alternative
rujukan tetapi tidak pelayanan pada pasien
mungkin dilakukan yang semestinya
dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
Bukti
tindakbahwa pasien
lanjut layanan
paham tentang
pada saat pemulangan
informasi yang
atau rujukan
diberikan (dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau
rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan

rujukan memuat identifikasi
kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien
identifikasi pada saat rujukan
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan
Catatan dalam rekam tanyakan pada petugas

medis yang apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
menyatakan rujukan dan bagaimana
informasisebagaimana informasi ttg pilihan tsb
diminta pada EP 2 disampaikan
sudah diberikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

rujukan yang memuat rujukan sesuai kriteria
kriteria rujukan rujukan
BAB.VIII. Manajemen Pen
Puskesmang
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
Maksimal
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di 10
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

EP 2 yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka 10
pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 3 10
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

EP 4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan 10
berpengalaman
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal

EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, 10
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10
3. Dilakukan pemantauan secara berkala

EP 3 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

EP 4 10
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
EP 5 10
atau pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

EP 7 kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan

EP 8 alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur 10
kesehatan dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil 10
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

EP 10 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 110
SKOR
Maksimal
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

EP 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 10
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. 10
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 10
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 30

Maksimal
1. Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang

EP 2 10
kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

EP 3 kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 10
diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

EP 4 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

EP 5 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 yang harus tersedia 10
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3 10
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

EP 4 untuk mengevaluasi semua reagensia agar 10
memberikan hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label

EP 5 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan rentang 10
nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala 10

seperlunya
Jumlah 0 40
SKOR
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

EP 1 mutu pelayanan laboratorium 10
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak 10
yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 10
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan

EP 4 10
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 7 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0 70

Maksimal
1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
EP 1 10
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program

EP 2 10
keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas 10
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 10
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

EP 5 lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 10
kerja
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0 70
SKOR
Maksimal
1. Terdapat metode yang digunakan untuk

EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan 10
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

EP 2 10
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

EP 4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 10
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada
EP 5 10
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat
darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 10
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 8 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0 80
SKOR
Maksimal
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
EP 1 10
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang

EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang 10
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
EP 3 10
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

EP 4 10
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

EP 6 dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 10
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 10
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Jumlah 0 90

Maksimal
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2 10
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
EP 3 10
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
EP 4 yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga 10
pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau 10
efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

EP 6 penyimpanan obat di rumah 10
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

EP 7 10
obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

EP 8 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 80
SKOR
Maksimal
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1 obat 10
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam

EP 2 rekam medis 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3 10
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD

EP 4 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0 40
SKOR
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

EP 1 10
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur 10
baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan untuk 10
pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 10
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
EP 1 segera untuk memenuhi kebutuhan yang 10
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

EP 2 obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi 10
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

EP 3 tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah 10
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan yang 10
berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

EP 2 adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien.
Jumlah 0 20
SKOR
Maksimal
1. Terdapat program keamanan radiasi yang

EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya 10
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
EP 2 10
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait, 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan bahan 10
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 10
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 6 diberi orientasi tentang prosedur dan praktik 10
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan 10
bahan berbahaya
Jumlah 0 70
SKOR
Maksimal
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1 10
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 10
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,

EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

EP 2 10
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

EP 3 kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan 10
pasien
Jumlah 0 30

Maksimal
1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10
3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3 10
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4 10
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5 10
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 6 10
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah 0 60
SKOR
Maksimal
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 10
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting 10

lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 10
sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
EP 4 10
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap 10

dan akurat
Jumlah 0 50
SKOR
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1 seseorang yang kompeten 10
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas

EP 2 10
yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
EP 3 mempertahankan kebijakan dan prosedur, 10
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 melakukan pengawasan administrasi ditetapkan 10
dan dilaksanakan.

EP 5 mempertahankan program kontrol mutu 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan

EP 6 10
me-review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah 0 60
SKOR
Maksimal
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

EP 1 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2 metode tes. 10
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 harian hasil pemeriksaan. 10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan

EP 4 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 0 50
SKOR
Maksimal
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 10
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan 10
standar nasional atau lokal
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

EP 1 10
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang

EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi

EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi yang 10
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun 10
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3 10
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 0 30
SKOR
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,

EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas 10
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

EP 2 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

EP 3 10
rekam medis
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
EP 1 10
secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

EP 2 sistem lain yang digunakan dipantau secara 10
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

EP 3 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

EP 4 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur 10
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6 10
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0 60
Maksimal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 10
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah 10
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

EP 3 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan 10
prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan 10
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Ada rencana program untuk menjamin
EP 1 10
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

EP 2 dalam perencanaan dan pelaksanaan program 10
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,

EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 10
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

EP 4 10
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
EP 1 kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang 10
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
EP 2 10
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

EP 3 10
prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4 10
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
EP 1 10
di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

EP 2 ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis 10
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

EP 3 10
dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 10

EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar 10
tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0 50

Maksimal
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
EP 1 Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan 10
kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan 10
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
EP 3 10
sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
EP 4 tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan 10
kualifikasi
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

EP 1 yang memberikan pelayanan klinis secara 10
berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

EP 2 10
hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan

EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0 30
SKOR
Maksimal
1. Tersedia informasi mengenai peluang

EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan 10
yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 10
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0 40
SKOR
Maksimal
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan 10
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan 10
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi 10
setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klin
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
SKOR
Maksimal
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

EP 1
merencanakan dan mengevaluasi mutu 10
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 10
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara 10
berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4
melakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko 10
dalam pelayanan klinis.
EP 7
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 10
analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.
EP 9
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10 peningkatan keselamatan pasien 10
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0 100 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 10
dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 10
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

EP 3 sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak 10
lanjuti
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 10
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
EP 2
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 10
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu 10
dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 10
akan diperbaiki

EP 5
klinis menyusun rencana perbaikan 10
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas

EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
EP 1 dan dibakukan didasarkan atas prioritas 10
fungsi dan proses pelayanan
EP 2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan 10
acuan yang jelas
EP 3
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10
dalam penyusunan standar
EP 4
4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5
5. Penyusunan standar/prosedur layanan 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
EP 1
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0 40 50%
SKOR
Maksimal
EP 1
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut

EP 3 melibatkan tenaga profesi kesehatan yang 10
terkait
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
EP 1
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2
2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 3
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 0 10
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10
dengan baik
EP 3
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan

EP 4
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
EP 1
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 10
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

EP 5
keselamatan pasien disusun dengan 10
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10
direncanakan
EP 7
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 80 0.00%
SKOR
Maksimal
1. Petugas mencatat peningkatan setelah

EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

EP 2
dengan menggunakan indikator-indikator 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal

EP 1
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil 10
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 540
CAPAIAN 0.00%
ningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

PMPK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0
5 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 0
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 0
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 0
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
UH BAB
ul otomatis.
SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
MAKSIMUM CAPAIAN BAB TERAKREDITASI DASAR MADYA UTAMA
E.P
590 0.00% 1 PPP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
1210 0.00% 2 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
320 0.00% 3 PMP < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60%
530 0.00% 4 UKMBS < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
1010 0.00% 5 KMUKM < 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
290 0.00% 6 SKM < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60%
1510 0.00% 7 LKBP < 60% ≥ 60% ≥ 60% ≥ 80%
1720 0.00% 8 MPLK < 20% ≥ 20% ≥ 60% ≥ 80%
540 0.00% 9 PMKP < 20% ≥ 20% ≥ 40% ≥ 60%
7720
0.00%
TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Master Skoring Akred Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Skoring Akred Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR DOKUMEN FAKTA DAN ANALISA

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 10

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 10

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat 10

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 10

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 10

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi 10

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 10

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 10

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 10

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang 10

1.2.3. SKOR SKOR

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 10

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 10

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 10

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 10

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan 10

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 10

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 10

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 10

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk 10

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 10

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 10

Jumlah 0 110 0.00%

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 10

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 10

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan 10

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 10

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan 10

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 10

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 10

SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis

SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Notulen rapat pada Bagaimana kepala

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

RPK Puskesmas Cocokan dengan alokasi

Cocokan apakah RUK

Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Kebijakan untuk Bukti perubahan

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

pengamatan proses wawancara pada

Bukti tindak lanjut

Bukti adanya media

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Hasil evaluasi Mengambil sampel jadual

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Hasil analisis dan

Bukti tindak lanjut

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

SK tentang indikator- Bukti pengumpulan

Rencana lima surveior mengambil

REKOMENDASI Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

Bukti tindak lanjut