NAMA: GITA SYAFITRI HARUN

NIM : 13462.18.008

TUGAS UTS MIK IV

NS. ROSDIANA KAHARU S,KEP.M.M

1. KEPEMILIKAN DAN KERAHASIAAN DOKUMEN REKAM MEDIS

Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh rumah
sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingatkan karena catatan yang terdapat dalam berkas
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan Kesehatan
kepada pasien jadi bukti dokumentasi tersebut sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap
segala usahanya dalam menyembuhkan pasien
Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan Instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kepada pasien:
a) Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
Instansi pelayaan kesehatan, kecuali  atas izin Pimpinan dan dengan
sepengetahuan Kepala Unit Rekam Medis yang peraturannya digariskan oleh
rumah sakit
b) Petugas Unit Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
c) Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis
d) maka petugas Rekam Medis harus menghayati sebagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan
maupun tata cara pengelolaan berkas secara terkecil yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat diberikan 
 perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien

Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam
medis dirahasiakan Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Kerahasiaan Rekam Medis Pada dasarnya informasi yang bersumber dari
rekam medis ada dua kategori:

1) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

2) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

Sifat Kerahasiaan Rekam Medis;

1) Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan ,
serta hanya informasi itu yang hanya dikirmkan
2) Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan surat kuasa
pasien di surat izin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan pada saat pasien
dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam RM
3) Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tntang syah
tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengsyahkan tanda tangannya di
notaris terlebih dahulu Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa
gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya)
4) Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali
bila ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas)

Berdasarkan hukum sudah dijelaskan bahwa berkas rekam medis merupakan milik
rumah sakit dan isi rekam medis merupakan milik pasien, Jadi sudah sewajarnya pihak
rumah sakit benar-benar menjaga kerahasiaan dari berkas rekam medis itu sendiri.
Dengan kaitannya kepemilikan isi berkas rekam medis, pasien hanya berhak
mendapatkan penjelasan dari dokter yang merawat/menanganinya. Dokter atau pihak lain
tidak berhak memberikan penjelasan kepada pasien, kecuali dokter yang merawat
 tersebut telah memberi wewenang kepada dokter lain untuk memberikan penjelasan
kepada pasien.

2. INTEGRITAS DAN KOREKSI DRM

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap atau
tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan;
a) Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan Kesehatan
b) Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta
terburu-buru sehingga tidak terbaca
c) Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-
hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan.

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat 2 jenis analisis, yaitu :

1) Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis. Tujuannya:
a) Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada
saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk
menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud
dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi
b) Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih
lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dan kasus
hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat.
c) Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
2) Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap. Tujuannya;
a) Mendukung kualitas Informasi
b) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik
yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk
penagihan
c) Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti
rugi pada masa yang akan dating
d) Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan
e) Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.

Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat dengan cara;

1) Statistik Ketidak lengkapan

2) Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis
3) Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap

Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis;

1) Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam medis atau Memberi
tanda dengan selotip/stempel di map rekam medis
2) Rekam Medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau
diletakan di ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing-masing petugas yang
akan mengisi ketidaklengkapan.

Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap;

1) Peyimpanan disatukan dalam file RM permanen

2) Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi
3) Dipisah, dan diberi No. RM

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis;

1) Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2) Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed
Tahun 1997
3) Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan
berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja.
 Keuntungan & Kerugiannya;

1) Penyimpanan dlm RM permanen meyulitkan untuk mendapatkannya/mencari

kembali.
2) Pemisahan dengangn memberi nama ruangan/petugas memudahkan untuk
mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak
petugas yang harus melengkapi
3. PENGAMANAN DAN HAK AKSES TERHADAP DRM
Pengelolaan Rekam Medis ;
Sudra (2010) menjelaskan bahwa pengelolaan rekam medis di rumah sakit
biasanya di lakukan oleh manajemen rumah sakit.
Semua informasi yang di hasilkan tentang seorang pasien dalam fasilitas kesehatan harus
di golongkan sebagai bagian dari rekam medis. Manajemen informasi kesehatan tidak
hanya mengumpulkan data pasien di fasilitas tersebut (misalnya rumah sakit) tetapi juga
melindungi dan menjaga kerahasiaannya, melakukan intrepretasi dan menganalisanya
untuk membuat keputusan.
Penggunaan rekam medis atau informasi kesehatan bervariasi mulai dari
pelayanan kesehatan pasien dasar hingga akreditasi rumah sakit, dari kecenderungan
peningkatan kualitas sampai riset medis dan pendidikan.
Pengelolaan rekam medis di suatu rumah sakit harus di laksanakan secara benar,
karena dalam rekam medis terkandung nilai-nilai vital.
1. Nilai administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai rekam medis. Karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis.
2. Nilai hukum
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakan hukum

Kekuatan hukum rekam medis

 Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk
pengembangan sistem informasi kesehatan manajemen kesehatan yang terintegrasi.
Tujuan utama adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta untuk pengambilan
keputusan. Dokumen rekam medis (DRM) termasuk bagian penting terhadap arsip bukti
tertulis telah dilakukan serangkaian tindakan medis (Karjono,2011).

Karjono (2011) rekam medis yang baik merupakan arsip yang memiliki nilai
informasi kesehatan dan nilai hukum sebagai medikal lekal yang dapat digunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan serta tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien selama mendapatkan perawatan di suatu organisasi penyedia layanan kesehatan
baik rawat inap maupun rawat jalan (Brontowasisto, 2012)

Rekam medis elektronik secara praktis dapat diartikan sebagai proses

pemeliharaan informasi kesehatan secara elektronik mengenai status kesehatan dan
perawatan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien(Ardianto, 2010).

Rekam medis elektronik merupakan salah satu kemajuan dibidang teknologi

informasi yang sangat bermanfaat bagi pelayanan kesehatan, baik rumah sakit maupun
klinik kesehatan (Hariadi, 2011).

ASPEK- ASPEK KEAMANAN;

1. Aithentication (otentikasi) : agar penerima informasi dapat memastikan keaslian

pesan tersebut datang dari orang yang dimintai informasi. Artinya informasi yang
diterima benar dari orang yang dikehendaki.
2. Integrity (integritas) : keaslian pesan yang dikirim melalui sebuah jaringan dan dapat
dipastikan dapat dipastikan pesan yang dikirim tidak dapat dimodifikasi oleh orang
yang tidak berhak dalam perjalan pengiriman informasi tersebut.
3. Authority (wewenang) : Informasi yang berada pada sistem jaringan tidak dapat
dimodifikasi oleh orang yang tidak berhak.
4. Confidentiality (kerahasiaan): merupakan usaha untuk menjaga informasi dari orang
yang tidak behak mengakses. 
5. Privacy (privasi) : lebih kearah data-data yang sifatnya private.
6. Availability (ketersediaan) aspek yang menjamin bahwa data akan tersedia saat
dibutuhkan, memastikan user yang berhak dapat menggunakan informasi dan
perangkat terkait.

Keamanan sistem mengacu pada perlindungan terhadap semua sumberdaya informasi

organisasi dari ancaman oleh pihak-pihak yang tidak berwenang. Institusi/organisasi
menerapkan suatu program keamanan sistem yang efektif dengan mengidentifikasi
berbagai kelemahan dan kemudian menerapkan perlawanan dan perlindungan yang
diperlukan. Keamanan sistem dimaksudkan untuk mencapai tiga tujuan utama yaitu;
kerahasiaan, ketersediaan dan integritas.