Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ...........

GAMPONG ..................
KECAMATAN .................

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NO : / ......... / SKD / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Keuchik Gampong Lipah Rayeuk


Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen,menerangkan bahwa.

Nama : .......................
Jenis Kelamin : .......................
Tempat / Tgl Lahir : .......................
Pekerjaan : .......................
Status : .......................
Agama : .......................
Alamat : .......................

Nama tersebut di atas benar adalah warga kami Gampong ................


Kecamatan .............. Kabupaten ................ yang pada saat ini berdomisili di
Gampong ............... Kecamatan ........... Kabupaten ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk


dapat digunakan sebagaimana semestinya

..................., ....................
Keuchik Gampong ................

..............

Anda mungkin juga menyukai