LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA BERAT (CKB)

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON

KABUPATEN PEKALONGAN

Dosen Pembimbing Akademik : Khusnul Khotimah S.Kep,.Ns,.M.Kep.

Dosen Pembimbing Klinik : Nurefendi, S.Kep,.Ns.

Disusun oleh :

Moh. Okky Kusfanto

1419002572

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2020
 HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON
KABUPATEN PEKALONGAN

Disusun Guna Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh

Moh. Okky Kusfanto

NPM. 1419002572

Diperiksa dan disetujui oleh :

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Nurefendi, S.Kep,.Ns. Khusnul Khotimah S.Kep,.Ns,.M.Kep.

 BAB I
LANDASAN TEORI

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius di
antara penyakit nuerologik dan merupakan proporsi epidemic
sebagai hasil kecelakaan jalan raya ( Brunner & Suddarth’s, 2002 )
b. Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)
c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah
kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury
baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi
& Rita Yuliani, 2001)
d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-
lintas maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda
keras atau kecelakaan kerja

2. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 )

Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :
a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal :
kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak.
b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau
vacum.

3. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 )

Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala
tumpul dan cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya
berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda
tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan.
Adanya penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera
termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
 Benturan benda tajam, pukulan

Kepala

Trauma kepala

Jejas / kerusakan jaringan

Iskemik

Hipoksia

Aliran darah ke
otak ↓ Perub. Metabolisme aerob
jadi anaerob & penimbunan
as. Laktat
↑ TIK

PCo² ↑
Hipersensitifitas Po² ↓
Ph ↓

Kematian
Gg. pemompaan natrium
dan kalium

Oedema otak
4. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 )
1) Sakit kepala, mual, muntah
2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad)
3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive
4) Pupil anisokor
5) TD turun
6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara

kuantitatif kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam
deskripsi beratnya penderita cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang
dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada
fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari
30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur
tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan
atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio
cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.

Skala Koma Glasgow

No RESPON NILAI
1 Membuka Mata :  
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
 -Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
2 Verbal :  
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
-Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik :  
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
-Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15
 
5. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Kebocoran plasma
d. TIK meningkat
e. Infeksi
f. Lesi pada tingkat sel
g. Epilepsi
h. Perubahan aliran darah dan metabolisme otak
i. Kelainan respirasi akut

6. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 )

a. Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL
hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan
otak.
 Indikasi CT Scan adalah :
 Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak
menghilang setelah pemberian obat – obatan analgesia/anti
muntah.
 Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna
terdapat lesi intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
 Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor
ekstracranial telah disingkirkan (karena penurunan GCS dapat
terjadi karena misal terjadi shock, febris, dll).
 Adanya lateralisasi.
 Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai,
misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat
hemiparese/plegi kanan.
 Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
 Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik
dari GCS.
 Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).
b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
c. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral,
seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis
e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur),
pergeseran struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).

7. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 )

a. Tindakan terhadap peningkatan TIK
 Pemantauan TIK dengan ketat.
 Oksigenasi adekuat
 Pemberian manitol
  Penggunaan steroid
 Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
 Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain
 Dukung ventilasi
 Pencegahan kejang
 Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
 Terapi antikonvulsan
 CPZ untuk menenangkan pasien
 NGT

a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus

segera dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian
neuron dapat terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.
c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra
indikasi, posisi deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK
d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme
e. Pengontrolan tekanan darah
f. Drainase CSS
g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan
isosorbid dapat digunakan untuk menurunkan TIK

B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 )
a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan
segera setelah kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
  Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene
stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh
PTIK
 Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
 Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke
batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf
kranial.
 Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal,
nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia,
hiperalgesia, riwayat kejang.
c. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
d. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi
e. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
f. Eliminasi
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan
g. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara,
vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik 
hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
i. Nyeri / ketidaknyamanan
 Gejala : sakit kepala
Tanda : wajah menyeringai, gelisah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema
serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan
intracranial
c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak
ruang akibat penumpukan cairan / darah dalam otak
d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik
e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

3. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan dan criteria

Tindakan Raional
Keperawatan hasil
1. Perubahan Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji adan
perfusi tindakan keperawatan neurologis secara kecenderungan p
jaringan selama 4 x 24 jam, teratur tingkat kesadaran d
serebral b/d diharapkan potensial peningkatan T
edema perubahan perfusi 2. Pantau tanda-tanda 2. Mempertahakan ali
serebral jaringan hilang vital darah keotak y
dan dengan criteria : konsisten
peningkata -Tak ada peningkatan 3. Evaluasi keadaan 3. Untuk menetukan apak
n tekanan TIK pupil batang otak masih baik
intrakranial -Tanda vital normal 4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan aliran ba
. TD :110 /70 -120 /80 untuk meninggikan vena dari kepala, sehing
mmHg kepala 15-30º atau akan mengurangi kong
N : 60-90 */mnt kepala disejajarkan dan edema
R : 18-24 */mnt 5. Kolaborasi dengan 5. Diuretik dapat digunak
S :36-37 ºC tim medis untuk pada fase akut un
pemberian diuretik menurunkan air dari
otak
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui kond
b/d kerusakan tindakan keperawatan keadaan umum klien klien
jaringan otak selama 4 x 24 jam, 2. Ajarkan latihan 2. Membantu mengurangi
dan diharapkan nyeri akut teknik relaksasi nyeri
peningkatan berkurang dengan 3. Buat posisi 3. Mengurangi nyeri dan r
tekanan criteria : kepala sejajar mual dan muntah
intracranial -Klien tenang, dengan kaki 4. Agar klien dapat
-Nyeri kepala dan 4. Kurangi beristirahat
pusing hilang stimulus / batasi 5. mengurangi rasa nyeri d
-Skala nyeri 1-2 pengunjung sakit kepala
-Tanda vital normal : 5. Kolaborasi
TD :110 / 70-120 / 80 dengan tim medis
mmHg dalam pemberian
N :60-90 * / menit obat
 R :18-24 * / menit
S :36-37 ºC
3 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui kond
terjadinya tindakkan kesadaran klien
peningkatan keperawatan selama 4 2. Monitor tanda-tanda 2. dapat memba
intra cranial x 24 jam, diharapkan vital mengetahui keadaan kli
b/d adanya peningkatan TIK 3. Kaji kemampuan 3. Mengetahui kemaju
proses desak tidak terjadi dengan sensorik dan motorik klien
ruang akibat criteria : ( ROM, kekuatan
penumpukan -Kesadaran stabil otot)
cairan / darah -Pupil isokor 4. Bantu klien untuk 4. Agar TIK tidak mening
dalam otak -Reflek baik menghindari batuk,
-Tidak mual dan muntah atau
muntah mengejan saat BAB

Setelah dilakukan
4 Kurang tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengeta
mandiri selama 4 x 24 jam, kemandirian klien tingkat kemampuan kl
dalam diharapkan klien dalam merawat diri dalam merawat diri
merawat diri mampu: 2. Bantu klien dalam 2. Mengurangi rasa le
b/d - Merawat diri melakukan aktivitas klien
kelemahan sendiri secara sehari-hari
fisik bertahap 3. Libatkan klien 3. Membantu klien dal
dalam beraktivitas merawat diri sec
memenuhi bertahap
kebutuhannya
4. Kolaborasi dengan 4. membantu keefekti
tim medis asuhan keperawatan y
diberikan
5 Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda 1. Mengetahui infeksi sed
infeksi b/d tindakan keperawatan infeksi pada luka mungkin sehingga da
tindakan selama 4 x 24 jam, (Rubor, dolor, dilakukan intervensi y
invasif diharapkan resiko kalor, tumor, tepat
infeksi tidak terjadi fungtiolessa) 2. Meminimalkan
dengan criteria : 2. Rawat luka dengan kontaminasi sila
-Tidak ditemukan teknik steril dengan perawat kep
tanda-tanda infeksi 3. Anjurkan klien klien
seperti robor, dolor, untuk 3. Protein sangat bergu
kalor, tumor, memaksimalkan dalam pro
fungtiolessa gizi terutama pertumbuhan sel
-Tidak ada pus/ anah protein
-Tanda vital normal: 4. Berikan antibiotic: 4. Mencegah adanya infe
S :36-37 ºC Ceftriaxon 2x 1 gr
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2,

EGC, Jakarta, 2002.
2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000.
3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,
Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005.
4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto; 2001.
5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi
3.Jakarta: EGC; 2003.
6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-
kepala.html
7. http://ppniklaten.com/index.php?
option=com_content&view=article&id=68:cedera-kepala&catid=38:ppni-
ak-category&Itemid=66
8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-
bedah-kmb/askep-cedera-kepala/