Mataram, ..........................

Kepada Yth.,
Direktur Utama
PT. BPRS Dinar Ashri
Jl. Sriwijaya No.394 Blok X-XI Mataram

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia Nya kepada kita semua, dan
semoga kita selalu diberikan kemudahan dalam menjalankan aktivitas kita sehari-hari, Amin.

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
NIP/NIK/NRP :
Nomor Telpon :

Dan telah mendapat persetujuan suami/istri saya:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Bersama ini, saya atas sepengatahuan dan persetujuan istri/suami saya mengajukan permohonan pembiayaan
Refinancing sebesar Rp................................. kepada PT.BPRS Dinar Ashri dengan jangka waktu .................
bulan, atas aset saya berupa:
1. ..........................................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................................
dimana sumber pembayaran berasal dari Tunjangan Profesi/Sertifikasi saya.

Segala resiko, sanksi, dan biaya yang timbul akibat adanya pembiayaan ini, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya, serta saya bersedia memenuhi dan mematuhi seluruh ketentuan BPRS Dinar Ashri tanpa
kecuali.

Besar harapan kami agar sekiranya permohonan kami dapat di kabulkan. Demikian yang dapat kami
sampaikan dan atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Menyetujui Pemohon

............................................ ............................................
Suami/Istri NIP.....................