Anda di halaman 1dari 19

DAFTAR TILIK BINTEK DAN RTL

KEGIATAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN PAYUDARA


PROGRAM PELAYANAN PENCEGAHAN PENYAKIT KANKER DAN KELAINAN DARAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL BINTEK :

A. STRUKTUR
1. PELAKSANAAN & PELAYANAN IVA
Hari :
Jam :

2. PETUGAS KESEHATAN YANG TERLATIH IVA


Jumlah
Dokter : Tahun :

Bidan : Tahun :

Petugas Kesehatan Yang Pindah


No Nama Puskesmas
1.
2.
3.
4.

3. PETUGAS KESEHATAN TERLATIH KRIO

4. PELAYANAN TINDAKAN KRIO


Hari :
Jam :

B. FASILITAS & PERLENGKAPAN


1. Ruangan
a. Ruang Tunggu :
Ruang Periksa :
Ruang Ganti Baju Pasien :
Toilet :
Wastafel/Tempat Cuci Tangan :

2. Kebersihan :
3. Bahan Habis Pakai :
4. Alat Krio :

C. SISTEM RUJUKAN

D. MANAJEMEN DATA
1. Form Status :
2. Pengisian Registrasi :
3. Target :
4. Capaian :

E. INOVASI PROGRAM
1.
2.
3.
4.
5.

a. Desa Saking Cinta


1. Ada Berapa Desa Saking Cinta :

2. Tanggal Pembentukan Desa Saking Cinta :

3. Apakah Ada Kader IVA :

4. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi :

b. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas :

F. PEMBIAYAAN

G. SARAN

H. RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Bintek

NIP. NIP.
DAFTAR TILIK BINTEK DAN RTL
KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT MASALAH KESEHATAN JIWA
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL BINTEK :

A. STRUKTUR
1. PELAKSANAAN & PELAYANAN KESEHATAN JIWA
a. Pelayanan di Puskesmas
Hari :
Jam :
b. Home Visite & Monitoring Therapy
Hari :
Jam :

b. Apakah Banyak Penemuan Pasien Kaus Baru?

c. Apakah Ada Pasien Pasung ?

d. Apakah Ada Pasien Yang Mencoba Bunuh Diri?

e. Apakah dilakukan penyuluhan di luar gedung?

f. Bagaimana Kebutuhan Obat (Oral & Injek) apakah tercukupi?

2. PETUGAS YANG TERLATIH KESEHATAN JIWA


Nakes : Tahun :
Petugas Kesehatan Yang Pindah : Puskesmas :

B. FASILITAS & PERLENGKAPAN


1. Apakah Ada Ruangan Periksa Pasien ODGJ?

2. Apakah Ada Form Pemeriksaan RSQ (Responding Spiritual Question)?

3. Apakah metode 2 menit digunakan?

4. Apakah Tersedia Jacket Fiksasi?

C. SISTEM RUJUKAN

D. MANAJEMEN DATA
1. Form Status :
2. Pengisian Buku Registrasi :
3. Target SPM :
4. Capaian SPM :
5. Capaian Pelayanan :

E. INOVASI PROGRAM

Desa/Kelurahan
1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas :

2. Apakah ada Kader Keswa di setiap Desa :

3. Apakah Kader Keswa Aktif :

4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien :

5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi :

F. PEMBIAYAAN
G. SARAN

H. RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Bintek

NIP. NIP.
DAFTAR TILIK BINTEK DAN RTL
KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN MASALAH PENYALAHGUNAAN NAPZA
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL BINTEK :

A. STRUKTUR
1. PELAKSANAAN & PELAYANAN PASIEN NAPZA
a. Pelayanan di Puskesmas
Hari :
Jam :
b. Home Visite & Monitoring Therapy
Hari :
Jam :

c. Apakah dilakukan penjaringan pasien NAPZA di luar gedung?

d. Apakah Banyak Penemuan Pasien NAPZA?

e. Apakah dilakukan penyuluhan di luar gedung?

f. Bagaimana Kebutuhan Obat (Oral & Injek) apakah tercukupi?

2. PETUGAS YANG TERLATIH KESEHATAN JIWA


Nakes : Tahun :

Petugas Kesehatan Yang Pindah : Puskesmas :


B. FASILITAS & PERLENGKAPAN
1. Apakah Ada Ruangan Periksa Pasien NAPZA?

2. Apakah Pemeriksaan Pasien Menggunakan Format ASIST?

C. SISTEM RUJUKAN

D. MANAJEMEN DATA
1. Form Status :
2. Pengisian Buku Registrasi :
3. Capaian Pelayanan :

E. INOVASI PROGRAM

Desa/Kelurahan
1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas :

2. Apakah ada Kader NAPZA di setiap Desa :

3. Apakah Kader NAPZA Aktif :

4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien :

5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi :

F. PEMBIAYAAN

G. SARAN
H. RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Bintek

NIP. NIP.
DAFTAR TILIK MONEV DAN RTL
KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN & PENDENGARAN
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL MONEV :

A. STRUKTUR
1. PELAKSANAAN & PELAYANAN KESEHATAN INDERA (PENGLIHATAN & PENDENGARAN)

a. Apakah dilakukan penjaringan pasien risiko gangguan indra penglihatan dan pendengaran?

b. Apakah Banyak Penemuan Pasien Gangguan Indra Penglihatan dan Pendengaran?

c. Apakah dilakukan penyuluhan di luar gedung?

d. Bagaimana Kebutuhan Obat (Oral & Injek) apakah tercukupi?

2. PETUGAS YANG TERLATIH KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN


Nakes : Tahun :

Petugas Kesehatan Yang Pindah : Puskesmas :

B. FASILITAS & PERLENGKAPAN


1. Apakah Ada Ruangan Periksa Pasien?

2. Apakah Pemeriksaan Pasien Menggunakan Instrumen Lengkap?


C. SISTEM RUJUKAN

D. MANAJEMEN DATA
1. Form Status :
2. Pengisian Buku Registrasi :
3. Capaian Pelayanan :

E. INOVASI PROGRAM

Desa/Kelurahan
1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas :

2. Apakah ada Kader Program Indra di setiap Desa :

3. Apakah Kader Program Indra Aktif :

4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien :

5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi :

F. PEMBIAYAAN

G. SARAN

H. RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Bintek

NIP. NIP.
DAFTAR TILIK MONEV DAN RTL
KEGIATAN PENINGKATAN PENCEGAHAN & PENGENDALIAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

PUSKESMAS :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL BINTEK :

A. STRUKTUR
1. PELAKSANAAN PELAYANAN PENINGKATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PJPD
a. Pelayanan di Puskesmas
Hari :
Jam :
b. Apakah ada jadwal pelayanan Posbindu desa ?
Hari :
Jam :

c. Apakah dilakukan penjaringan (pengukuran) Faktor Risiko PTM / PJPD : ............. / ...............

d. Ada berapa kelompok Posbindu desa ? : ........................


e. Ada berapa Kader Posbindu yang aktip : ........................ Org
f. Apakah ada KIT Posbindu PTM dan berapa jumlahnya ? : .........................
g. Berapa jumlah sasaran Usia Produktif masing-masing desa ? :
h. Apakah ada tersedia KMS FR-PTM dan cukup ? : ............... ..................
i. Apakah tersedia sarana KIE ?
j. Apakah dilakukan Konseling pada pasien Penyakit Tidak Menular ? :
k. Apakah ada kegiatan Upaya Berhenti Merokok (UBM) ?

2. PETUGAS YANG TERLATIH PANDU PTM


Nakes : Tahun :
Petugas Kesehatan Yang Pindah : Puskesmas :

B. FASILITAS & PERLENGKAPAN


1. Apakah Ada Ruangan Konseling Penderita PTM?

2. Apakah Pemeriksaan Pasien Menggunakan Instrumen Lengkap?

C. SISTEM RUJUKAN

D. MANAJEMEN DATA
1. Form Status :
2. Pengisian Buku Registrasi :
3. Capaian Pelayanan :

E. INOVASI PROGRAM

Desa/Kelurahan
1. Dukungan Lintas Program, Lintas Sektor, Kepala Puskesmas :

2. Apakah ada Kader Progrm Indra di setiap Desa :

3. Apakah Kader Program Indra Aktif :

4. Bagaimana Peran Keluarga Pasien :

5. Capaian Kunjungan Sebelum dan Sesudah Inovasi :

F. PEMBIAYAAN

G. SARAN
H. RENCANA TINDAK LANJUT

NO MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Bintek

NIP. NIP.
AFTAR TILIK MONEV DAN RTL
N & PENGENDALIAN PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
DALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN KESWA
ESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
No Puskesmas Rujukan KrioRS
1 Medangasem Puskesmas PedesRSUD Karawang
2 Tunggakjati
3 Jayakerta
4 Tirtajaya
5 Kalangsari
6 Pakisjaya
7 Batujaya
8 Sungai Buntu
9 Kutamukti
10 Kutawaliya
11 Cibuaya
12 Rengasdengklok
13 Jatisari
Puskesmas Cikampek
14 Tirtamulya
15 Cikampek Utara
16 Gempol
17 Pacing
18 Purwasari
19 Jomin
20 Kotabaru
21 Adiarsa Puskesmas Lemah Abahng
22 Anggadita
23 Klari
24 Curug
25 Karawang
26 Karawang Kulon
27 Nagasari
28 Majalaya
29 Plawad
30 Rawamerta
31 Balongsari
32 Tanjung Pur
33 Tunggakjati
34 Ciampel
35 Pasirukem Puskesmas Sukatani
36 Bayurlor
37 Cicinde
38 Cilamaya
39 Kertamukti
40 Lemah Duhur
41 Tempuran
42 Loji Puskesmas Pangkalan
43 Wanakerta
44 Telukjambe
45 Wadas

Anda mungkin juga menyukai