Lampiran 1 :

Pengkajian Khusus Gerontik

1. Masalah kesehatan kronis

No Keluhan kesehatan / gejala yang di Selalu Sering Jaran Tidak

. rasakan klien dalam waktu 3 bulan (3) (2) g (1) pernah
terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (0)
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur ⁕
2. Mata berair
B. Fungsi Pendengaran
1. Pendengaran berkurang ⁕
2. Telinga berdenging
C. Fungsi Paru-paru
1. Batuk lama disertai keringat malam ⁕
2. Sesak napas ⁕
3. Berdahak/sputum ⁕
D. Fungsi Jantung
1. Jantung berdebar-debar ⁕
2. Cepat lelah ⁕
3. Nyeri dada ⁕
E. Fungsi Pencernaan
1. Mual/muntah ⁕
2. Nyeri ulu hati ⁕
3. Makan & minum banyak (berlebihan) ⁕
4. perubahan kebiasan BAK/BAB ⁕
(mencret/sembeli)
F. Fungsi Pergerakan
1. Nyeri kaki saat jalan ⁕
2. Nyeri pinggang dan tulang belakang ⁕
3. Nyeri persendian dan bengkak ⁕
G. Fungsi Persyarafan
1. Lumpuh/kelemahan pada satu atau ⁕
tangan
2. Kehilangan rasa ⁕
3. Gemetar/tremor ⁕
4. Nyeri pegal pada daerah tengkuk ⁕
H. Fungsi Saluran Perkemihan
1. BAK banyak ⁕
2. Sering BAK pada malam hari ⁕
3. Tidak mampu mengontrol pengeluaran ⁕
air kemih (ngompol)
Jumlah
Total 13

Analisa hasil :
 Skor < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis
ringan.
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis ringan
Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat.
2. Fungsi kognitif
Pengkajian status kognitif dan afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor No Pertanyaan Jawaban
+ -
V 1. Tanggal berapa hari ini ? 22 mei
V 2. Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, tahun) jumat, 2 Mei 2020
V 3. Apa nama tempat ini ? Rumah
V 4. Berapa nomor telepon anda ? -
V 4a. Di mana alamat anda ? (tanyakan bila klien Tanjung harapan
tidak mempunyai telepon)
V 5. Berapa umur anda ? 68
V 6. Kapan anda lahir ? -
V 7. Siapa presiden sekarang ? Jokowi
V 8. Siapa presiden sebelumnya ? Jokowi
V 9. Siapa nama kecil ibu anda ? Halifah
V 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 50.000-10.000 = 40.000
dari setiap angka baru, semua secara menurun 40.000-30.000 = 10.000
30.000-10.000 = 20.000
Jumlah kesalahan total 2

Analisa hasil :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : fungsi intelektual berat

3. Status fungsional

No Aktifitas Mandiri Tergantung

. (nilai 1) (niali 0)
1. Mandi di kamar (menggosok, membersihkan dan ⁕
meringkan badan)
2. Menyiapkan pakaian, menggunakan dan mengenakannya ⁕
3. Memakan makanan yang telah di siapkan ⁕
4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri ⁕
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
5. Buang air besar di WC (membersihkan dan ⁕
mengeringkan bokong)
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) ⁕
7. Buang air kecil di kamar mandi/WC (membersihkan dan ⁕
mengeringkan daerah kemaluan)
 8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih ⁕
9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ⁕
ruangan tanpa alat bantu seperti tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang ⁕
dianut
11. Melakukan pekerjaan rumah seperti merapikan tempat ⁕
tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan
ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan ⁕
keluarga
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan ⁕
uang sendiri)
14. Menggunakan sarana transportasi umum untuk bepergian ⁕
15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan (takaran ⁕
obat dan waktu minum obat tepat)
16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk ⁕
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan.
17. Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga dan menyalurkan
hobi)
Jumlah 15

Analisa hasil :
Skor 13-17 : mandiri
Skor 0-12 : ketergantungan

4. Pengkajian status fungsional yang belum di modifikasi

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
Kesimpulannya : bahwa klien mandiri

5. Status psikologis
Modifikasi skala depresi geriatrik yesavage

No Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir Jawaban

.
1 Merasa puas dengan hidup yang di jalani ? Ya Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda ? Tidak Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? Tidak Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya Ya
7 Di ganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat di ungkapkan? Tidak Tidak
8 Merasa bahagia di sebagian besar waktu ? Ya Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? Tidak Ya
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? Tidak Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu Tidak Tidak
yang bermanfaat ?
13 Sering kali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat di Tidak Tidak
bandingkan orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru Tidak Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat Ya Ya
22 Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak Tidak
23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? Tidak Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya Ya
28 Memilih menghindar dari kumpulan sosial ? Tidak Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya Ya
Jumlah 1

Analisa hasil :
= terganggu (nilai 1)

= normal (nilai 0)

Nilai 6-15 : depresi ringan sampai sedang

Nilai 16-30 : depresi berat
Nilai 0-5 : normal
6. Pengkajian status sosial
Status sosial lansia dapat di ukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian :
bila pertanyaan-pertanyaan yang di jawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skor
.
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3. Pertumbuha Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima 2
 n dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru.
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama.
Jumlah 10

Analisa hasil :
Skor 8-10 : fungsi sosial normal
Skor 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

Lampiran 2 :

Dokumentasi