Anda di halaman 1dari 91

BAB I

PENDAHULUAN

Partus merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam

uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus dapat dipengaruhi 3 faktor penting yang

disebut dengan 3P, yakni “Power, Passage dan Passenger”. Jika terdapat kelainan

pada faktor-faktor tersebut dapat mengakibatkan partus lama atau partus macet.

Partus macet ialah keadaan dari suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan

berlangsung lama sehingga dapat menimbulkan komplikasi ibu maupun janin (anak).

Komplikasi tersering partus macet pada ibu dapat berupa infeksi, gangguan elektrolit,

dehidrasi, robekan jalan lahir dan terjadinya fistula pada buli-buli, vagina maupun

rahim. Sedangkan pada bayi dapat terjadi trauma persalinan, gawat janin hingga

kematian janin.1,2

Di dapatkan data secara epidemilogis pada kehamilan tunggal didapatkan

presentasi kepala sebesar 96,8%, bokong 2,7%, letak lintang 0,3%, majemuk 0,1%,

muka 0,05% dan dahi 0,01%. Dalam keadaan normal, presentasi janin adalah

belakang kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi transversal (saat

masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior (setelah melewati pintu tengah

panggul).3,4

Salah satu penyebab partus macet yang disebabkan kelainan letak janin ialah

malposisi janin. Malposisi janin merupakan posisi abnormal dari verteks kepala janin

1
(dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu. Atau malposisi

adalah kepala janin relatif terhadap pelvis degan oksiput sebagai titik referensi.1,3,5

Letak janin (situs) di dalam rahim dapat dalam letak memajang, melintang ataupun

miring terhadap sumbu rahim. Pada letak memanjang di bagian bawah dapat berupa

kepala ataupun bokong. Pada kehamilan dengan kepala berada di bagian bawah

disebut presentasi kepala dan bila bokong berada dibagian bawah disebut presentasi

bokong. Janin yang melintang biasa bahu di bagian bawah sehingga disebut

presentasi bahu.1,2

Pada kehamilan normal didapatkan terbawah kepala yang fleksi dengan ubun-

ubun kecil terendah sebagai penunjuk yang berada di segmen depan, disebut

presentasi belakang kepala ubun-ubun kecil depan, kanan depan atau kiri depan dan

keadaan ini dinamakan normoposisi.1,2

Menghadapi wanita yang dalam proses persalinan, harus mengetahui letak dan

posisi janin di dalam kandungan. Hal ini penting untuk menentukan apakah

persalinan dapat berlangsung normal / spontan, atau diperlukan tindakan lain untuk

membantu menyelesaikan proses persalinan.1,7

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI PANGGUL

Panggul (Pelvis) terdiri atas :


1. Bagian Keras yang dibentuk oleh tulang dan sendi.
2. Bagian Lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum.
Panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul, merupakan suatu corong.
Bagian atas yang lebar disebut dengan panggul besar (pelvis mayor), yang
mendukung isi perut. Panggul besar tak mempunyai arti penting dalam ilmu
kebidanan, tetapi kadang-kadang ukuran dan bentuknya dapat memberi
gambaran mengenai ukuran panggul kecil. Bagian bawah atau panggul kecil
(pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan
lahir.1
Terdiri atas 4 buah tulang : 1
a. 2 Tulang Pangkal Paha (Ossa Coxae)
b. 1 Tulang Kelangkang (Ossa Sacrum)
c. 1 Tulang Tungging (Ossa Coccygis).

3
Gambar 1. Tulang Pembentuk Panggul

Gambar 2. Bentuk Panggul Normal Wanita

1. Bagian lunak : (Otot, jaringan dan ligament)


Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus yang
dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar
vagina). Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan kontraksi

4
pada uteri berubah menjadi dua bagian yakni bagian atas berotot dan tebal dan
bagian bawah yang berotot pasif dan berdinding tipis. Kontraksi korpus uteri
menyebabkan janin tertekan ke bawah, terdorong ke arah serviks.1,2,4
Serviks kemudian menipis dan berdilatasi (terbuka) secukupnya sehingga
memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina. Sebenarnya saat
turun, serviks ditarik ke atas dan lebih tinggi dari bagian terendah janin. 1,2,4

Ligament penyangga uterus, terdiri dari : 1,2


- Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) : Ligamen
terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks
dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis.
- Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak
banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan
kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan.
- Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) :
Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus
kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan.
- Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus
kearah lateral.
- Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari
infundibulum ke dinding pelvis.

2. Bagian keras tulang pelvis ( rangka panggul )


Tulang pelvis terdiri dari 4 tulang : sacrum, koksigeus, dua tulang
inominata. Masing masing tulang inominata dibentuk oleh penyatuan ilium,
iskium, dan pubis. Pelvis sejati adalah bagian penting dalam persalinan. Di
atas dibatasi oeh promotoriumdan ala sacrum, dan di batas atas dan dibawah
oleh aperture pelvis inferior. Sedangkan sendi (artikulasio) terdiri dari : 1,4

5
 2 buah artikulasio sacroiliaca : menghubungkan os sacrum dan os ilium
 1 buah artikulasio sacro coccygea : menghubungkan os sacrum dan os
coccyges
 1 buah symphisis pubis : menghubungkan 2 tulang symphisis

 Empat jenis panggul menurut Caldwell dan Moloy : 1


 Ginekoid (tipe wanita klasik) : paling ideal, bulat : 45 % wanita
 Android (mirip pinggul pria) : segitiga : 15%
 Antropoid (mirip panggul kera antropoid) : agak lonjong seperti telur :
35%
 Platipeloid (panggul pipih) : picak, menyempitkan arah muka belakang :
5%

Gambar 3. Jenis Bentuk Panggul

6
 Bidang Hodge

Gambar 4. Bidang Hodge Panggul

Bidang hodge digunakan untuk menentukan sampai dimanakah bagian


terendah janin turun dalam panggul selama persalinan. 4

Bidang – bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah


bagian terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan. 4
 Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas symphysis dan
promontorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
 Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak
setinggi bawah symphysis.
 Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I dan II
terletak setinggi spina ischiadicaa kanan dan kiri.
 Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, III,
terletak setinggi ujung os. Coccygis.1

7
Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk menentukan tempat
bagian depan anak dalam panggul, maka telah ditentukan 4 bidang: 1
1. Pintu Atas Panggul (PAP)
2. Bidang Luas Panggul
3. Bidang Sempit Panggung
4. Pintu Bawah Panggul (PBP)

PINTU ATAS PANGGUL


Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil, berbentuk bulat oval.
Batas-batasnya ialah Promontorium, Sayap Sacrum, Linea Innominata, Ramus
Superior Ossis Pubis dan pinggir atas Symphysis. 1

Terdapat 3 ukuran dari PAP : 1


a. Ukuran muka belakang (Diameter Anteroposterior)
Dari promontorium ke pinggir atas symphisis, ukuran lebih kurang 11 cm
disebut Conjugata Vera. Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari
panggul. Sebetulnya Conjugata Vera bukan ukuran yang terpendek antara
promontorium dan symphysis. Ukuran yang terpendek adalah Conjugata
Obstetrica, dari promontorium dan symphysis beberapa mm, dibawah pinggir
atas symphisis.1
 Pada wanita hidup Conjugata Vera tak dapat diukur dengan langsung,
tapi dapat diperhitungkan dari Conjugata Diagonalis (dari promontorium
ke pinggir bawah symphisis).
 Conjugata Diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan
pemeriksaan dalam. Jika panggul sempit, Conjugata Vera dapat
diperhitungkan dengan mengurangi Conjugata Diagonalis dengan 1 ½ - 2

8
cm (CV = CD - 1 ½). Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk
mencari promontorium.
b. Ukuran melintang
Ukuran terbesar antara Linea Innominata diambil tegak lurus pada
Conjungtiva Vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm)
c. Ukuran serong
Dari Articulatio Sacro Iliaca ke Tuberculum pubicum dari belahan panggul
yang beretentangan (13 cm).1

Gambar 5. Pintu Atas Panggul

9
BIDANG LUAS PANGGUL (BIDANG TENGAH PANGGUL)
Adalah bidang dengan ukuran terbesar. Terbentang   antara   pertengahan  
simfisis pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sakral ke II dan III.1
Ukuran RTP (Ruang Tengah Panggul) : 1
1. Bidang luas panggul : pertengahan symphisis ke pertemuan os sacrum 2
dan 3. Sekitar 12,75 x 12,5 cm. Dalam persalinan tidak mengalami
kesukaran.
2. Bidang sempit panggul : tepi bawah symphisis menuju spina ischiadica.
Sekitar 11,5 x 11 cm.
3. Jarak kedua spina 10 - 11 cm.

Gambar 6. Bidang Luas dan Sempit Panggul

10
PINTU BAWAH PANGGUL
Pintu bawah panggul bukan satu bidang tapi terdiri dari dua segitiga dengan
dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri
dan kanan. Puncak  segitiga  yang belakang adalah ujung os. Sacrum, sisinya
adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan. Segitiga depan dibatasi oleh
arcus pubis.1

Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan 3 ukuran: 1


1. Ukuran muka belakang : Dari pinggir bawah symphysis ke ujung sacrum
(11,5 cm)
2. Ukuran melintang ialah : Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan
sebelah dalam (10,5 cm)
3. Diameter Sagitalis Posterior : Dari ujung Sacrum ke pertengahan ukuran
melintang (7,5 cm)

11
Gambar 7. Pintu Bawah Panggul
2.2 MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran janin yang viable dari dalam
uterus melalui vagina kedunia luar. Persalinan dimulai dengan munculnya HIS
persalinan. Menjelang persalinan terjadi perubahan-perubahan yang sifatnya
fisiologis yang pada ibu/maternal yang nantinya berperan mendukung proses
persalinan. Berikut akan dibahas proses dalam persalinan normal.7,8,10

2.2.1 Etiologi terjadinya persalinan

Adapun teori-teori yang menjadi penyebab persalinan antara lain:5,6

1. Perubahan pada struktur uterus dan sirkulasi uterus (sirkulasi uteroplasenta)

Pada minggu-minggu akhir kehamilan bagian otot-otot uterus makin


membesar dan menegang. Hal ini menyebabkan terganggunya aliran darah

12
menuju otot uterus terutama pada bagian arteri spiralis yang mensuplai
darah keplasenta. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi uteroplasenta
yang mengakibatkan degradasi plasenta dan menurunnya nutrisi untuk janin.
Mulai menurunya asupan nutrisi janin akan memberi rangsangan untuk
dimulainnya proses persalinan. 1,2,3,5

2. Faktor neurologis

Tegangan rahim yang semakin meningkat seiring bertambah besarnya


janin menyebabkan terjadinya penekanan pada ganglion servikale dari
pleksus Frankenhauser dibelakang serviks. Perangsangan ganglion ini
mampu membangkitkan kontraksi uterus yang merupakan awal dari proses
partu.1,2

3. Perubahan Hormonal dan kimiawi

Secara umum hormon progesteron dan relaxin bekerja terutama untuk


mempertahankan kehamilan dengan cara meredam aktivitas/kontraksi
miometrium. Dalam kehamilan, kerja progesteron mampu mengimbangi
efek estrogen yang meski berperan dalam proliferasi kelenjar, juga memiliki
efek meningkatkan kontraksi uterus. Sehingga keberadaan kedua hormon ini
selama kehamilan dalam keadaan seimbang sangat penting artinya.
Menjelang parturitas, dimana meski plasenta Menjelang parturitas, dimana
meski plasenta semakin tua pembentukan kedua hormon ini tidak berubah.
Perubahan terutama terjadi pada reaktifitas jaringan terhadap hormon terkait
dengan keberadaan reseptornya. Dimana efek akhirnya adalah terjadi
peningkatan kerja estrogen dan penurunan efek progesteron.1,2,3,6

2.2 Fisiologi Persalinan Normal

13
Menjelang persalinan terjadi perubahan pada ibu hamil yang berperan
mendukung/menginduksi proses persalinan. Adapun perubahan-perubahan
tersebut meliputi perubahan pada sistem hormonal, struktur anatomi dan fisiologi
pada tubuh ibu, terutama pada sistem reproduksi. Semakin tua pembentukan
kedua hormon ini tidak berubah. Perubahan terutama terjadi pada reaktifitas
jaringan terhadap hormon terkait dengan keberadaan reseptornya. Dimana efek
akhirnya adalah terjadi peningkatan kerja estrogen dan penurunan efek
progesteron.1,2,3

 Perubahan Hormonal
Tidak banyak terjadi perubahan pada kadar hormon estrogen dan progesteron
menjelang partus. Meski didapat peningkatan kerja hormon estrogen dan
insufisiensi efek progesteron, hal ini lebih disebabkan perubahan pada reseptor
hormon. Menjelang partus, PRA (progesteron reseptor A) yang bekerja
menginhibisi efek progesteron, jumlahnya meningkat sedang PRB (progesteron
receptor B) yang kerjanya berkebalikan dengan PRA malah menurun. Hal inilah
yang menyebabkan fungsi utama progesteron untuk menjaga kehamilan jadi
berkurang.1,3
Hal ini juga didukung dengan peningkatan reseptor estrogen α (ERA). ERA
selama kehamilan dihambat kerjanya oleh progesteron, sehingga peningkatan
jumlah reseptor ini akan membantu peningkatan aktifitas estrogen. Dimana
estrogen sangat berperan untuk merangsang kontraksi uterus. Efek estrogen
yang berperan menunjang kontraksi adalah efeknya dalam aktivasi formasi gap-
junction, meningkatkan reseptor oxytocin dan COX-2 serta meningkatkan
sintesis prostaglandin.3
Prostaglandin dan oxytocin juga meningkat menjelang partus. Selain
dipengaruhi peningkatan estrogen, sekresi PG juga berasal langsung dari paru
janin yang juga mensekresikan PAF. Membran janin juga mensekresi PAF
(platelets activating factors) yang berperan menginisiasi kontraksi uterus.1,2,3

14
 Perubahan Anatomi
Perubahan anatomi yang penting terjadi menjelang persalinan adalah pada
jalan lahir dan jaringan lunak rongga panggul. Dibawah pengaruh estrogen
jaringan otot dan ligamen berelaksasi sehingga memudahkan akomodasi dari
panggul ketika bayi melewati rongga panggul. Pada uterus, miometrium
membesar dan menjelang persalinan akan mulai muncul HIS (kontraksi uterus).
Setiap selesai kontraksi HIS, miometrium akan memendek. Hal ini akan
menyebabkan tarikan pada SBR (ismus) yang memiliki jaringan otot yang lebih
sedikit, dan selanjutnya akan menyebabkan tarikan pada serviks sehingga
serviks akan mulai menipis dan berdilatasi.1,2,3,4

 Perubahan Fisiologis
Menjelang persalinan akan dimulai suatu kontraksi uterus yang disebut HIS
persalinan. Selain itu, karena pengaruh estrogen dan prostaglandin serviks akan
menjadi makin lunak hipermukus dan hipervaskularisasi. Hal ini akan
menyebabkan sekresi lendir oleh kelenjar yang nantinya akan memberikan
tampakan bloody show (mukus bercampur darah) yang merupakan salah satu
tanda in partu. Apabila pembukaan sudah lengkap, ibu akan mulai memiliki
refleks meneran yang nantinya dapat membantu kelahiran bayi. 1,2,3,4
2.3 Mekanisme Persalinan Normal
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada
presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ±
23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, dan ± 8% di kiri belakang.
Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh
kolon sigmoid dan rektum.1,7

I. Kala Persalinan

15
Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 1 :
Kala I : Kala pendataran dan dilatasi serviks, dimulai ketika telah tercapai
kontraksi uterus yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan
dilatasi serviks, dan berakhir ketika serviks sudah membuka
lengkap (sekitar 10 cm)
Kala II : Kala pengeluaran janin (ekspulsi janin), dimulai ketika dilatasi
serviks sudah lengkap, dan berakhir ketika janin sudah lahir.
Kala III : Waktu untuk pelepasan dan ekspulsi plasenta
Kala IV : Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

A. Kala I (Kala Pembukaan)


Pada kala pembukaan, his belum begitu kuat, datangnya setiap 10-15 menit
dan tidak seberapa mengganggu ibu, sehingga ibu seringkali masih dapat
berjalan. Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek,
kontraksi juga menjadi lebih kuat dan lebih lama. Lender berdarah bertambah
banyak.6
Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita
tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang
bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau
mendatar.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :6
1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:
- Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi
menjadi 4 cm

16
- Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm
- Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun


terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi
lebih pendek.7

Gambar 8. Kurva Friedmen9

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan


multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih

17
dulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium
uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai
apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I
berlangsung kira-kira 12 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam. 1,6

Gambar 8. Pendataran dan pembukaan serviks pada primigravida dan


multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)


Fase ini dimulai ketika dilatasi serviks lengkap dan berakhir dengan pelahiran
janin. Durasi sekira 50 menit untuk nulipara dan sekitar 20 menit multipara, tetapi
sangat bervariasi.6,7
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kontraksi selama 50-100
detik, kira-kira tiap 2-3 menit. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang
panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu
secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Gejala yang dapat dirasakan6 :
1. Tekanan pada rectum
2. Hendak buang air besar
3. Perineum mulai menonjol dan melebar

18
4. Anus membuka
5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam
vulva pada waktu his.

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan
suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum.
Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota
bayi.1,10

C. Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)


Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan plasenta, (2) fase pengeluaran
plasenta. Setelah anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah
beberapa menit. His ini dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan
uri, sehingga terletak pada segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada
masa ini, uterus akan teraba sebagai tumor yang keras, segmen atas melebar
karena mengandung plasenta, dan fundus uteri teraba sedikit di bawah pusat1,6.
Lamanya kala III kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan
waktu 2-3 menit.3

Tanda-tanda pelepasan plasenta :6,7


- Uterus menjadi bundar dan lebih kaku
- Keluar darah yang banyak (±250 cc) dan tiba-tiba
- Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir
- Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim di dalam abdomen sehingga lebih
mudah digerakkan.

Pelahiran plasenta sebaiknya tidak boleh dipaksa sebelum pelepasan plasenta


karena dapat menyebabkan inverse uterus.7

19
D. Kala IV (Kala Pengawasan)
Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok
penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :8
1) kontraksi uterus harus baik,
2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,
3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,
4) kandung kencing harus kosong,
5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,
6) resume keadaan umum bayi, dan
7) resume keadaan umum ibu.

II Proses Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE,


PASSENGER.6:

A. Tenaga yang mendorong anak keluar (POWER), yaitu :


 His
His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. His adalah salah
satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup
kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. His
yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-
otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek, sedangkan bagian bawah uterus
dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan mudah
tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. Kontraksi yang sempurna
adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di fundus uteri. 1,8,9

20
Pada bulan terakhir kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah
terdapat kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu. His
ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan kontraksi Braxton Hicks,
sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan
lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang
ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek,
tidak bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His
pendahuluan tidak bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan
dengan his persalinan yang makin lama makin kuat. Hal yang paling
penting adalah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada
serviks. 1,8,9
His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim.
Bertentangan dengan sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat
nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu
kontraksi, tekanan oleh serabut otot rahim yang berkontraksi pada ganglion
saraf di dalam serviks dan segmen bawah rahim, regangan serviks, atau
regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu kontraksi.1,6

Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai
berikut :8
 Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik
 Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai
35 mmHg.
 Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul
sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

 Tenaga mengejan/meneran
Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang
mendorong anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut

21
yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan
hanya dapat berhasil jika pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif
sewaktu kontraksi rahim.1,9
Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang
lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga
mengejan juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

Gambar 10. His dan tegangan amnion

B. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan


(PASSAGE)

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan
berlangsung sebagai berikut :7,8,11
1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan
Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu
segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah
rahim yang terbentuk dari isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan
antara segmen atas dan bawah rahim lebih jelas lagi. Segmen atas

22
memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya bertambah tebal
dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang
peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan
karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan
mendorong anak keluar sedangkan segmen bawah dan serviks
mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran yang tipis dan
teregang yang akan dilalui bayi.

2. Sifat kontraksi otot rahim


Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :1,8
 Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan
sebelum kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun
tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi.
Dengan retraksi, rongga rahim mengecil dan anak berangsur di dorong
ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang.
Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan, apalagi
setelah bayi lahir.

 Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri
dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen
bawah rahim. Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan
kontraksi di bagian atas, tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.
Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, isi rahim
tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi, pengecilan segmen
atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim. Akibat hal
tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan
segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit
demi sedikit terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena
segmen atas makin tebal dan segmen bawah makin tipis, batas antar

23
segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut
“lingkaran retraksi fisiologis”.
Jika segmen bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas
lagi dan naik mendekati pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi
patologis” atau “lingkaran Bandl” yang merupakan tanda ancaman
robekan rahim dan muncul jika bagian depan tidak dapat maju,
misalnya karena pangul sempit.

3. Perubahan bentuk rahim


Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan
ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh
perubahan bentuk ini ialah sebagai berikut :1,5
a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak
berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian,
kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke
dalam pintu atas panggul.
b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan
menarik segmen bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu penyebab
pembukaan serviks.

4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan


Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus
berkontraksi, otot-otot ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi
lebih pendek. Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang
punggung berpindah ke depan dan mendesak dinding perut depan ke depan.
Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi penting karena dengan demikian
sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan adanya kontraksi
ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak dapat

24
naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu
kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.1,8

5. Perubahan pada serviks


Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks.
Pembukaan serviks ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.

- Pendataran serviks
Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa
sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan
pinggir yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.
- Pembukaan serviks
Pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum menjadi suatu
lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.

6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul


Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul
ditentukan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar
panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala
sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan
oleh bagian oleh bagian depan tampak pada perineum yang menonjol dan tipis,
sedangkan anus menjadi terbuka.1.3.4

C. Gerakan anak pada persalinan (PASSENGER)

 Passenger

25
Passenger terkait dengan ukuran dan posisi janin menjelang kelahiran.
Adapun untuk ukuran, yang penting diperhatikan adalah ukuran kepala janin
yang memang merupakan bagian tubuh terbesar janin.1,6,7

Selain ukuran diameter kepala, anatomi janin juga digambarkan dalam 5


kategori yaitu letak, posisi, habitus, presentasi, dan variasi. 1,2,3

o Letak, menggambarkan axis janin terhadap axis ibu. Dapat longitudinal,


horizontal atau obliq. Letak normal ketika mulai memasuki PAP adalah
longitudinal
o Presentasi, menggambarkan bagian janin yang menempati posisi
terbawah (pertama masuk pelvis). Dapat presentasi kepala, bokong atau
melintang. Presentasi normal adalah pesentasi kepala belakang/UUK.
o Habitus/sikap, berupa gerakan/ posisi tubuh janin dan letak/posisi
ekstremitas. Normal kepala janin fleksi, tangan terlipat kedada, kaki fleksi
pada lutut dan pangkal paha.
o Posisi, menggambarkan bagian tertentu dalam presentasi apakah berada di
dekstra atau sinistra. Normal UUK bisa berada dibagian dekatra maupun
sinistra
o Variasi, terkait dengan posisi dan presentasi janin. Ada beberapa variasi
dalam posisi, yaitu posisi kanan dapat posterior, anterior atau transversal.

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah
presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri
melintang lebih sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu,

26
akan diuraikan pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi
ubun-ubun kecil kiri melintang.3,4

Gambar 11. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

27
1. Engagement

Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal


kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut
sebagai engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir
kehamilan atau tidak mengalami engage hingga setelah permulaan persalinan.
Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul dan majunya kepala. 6,7

Gambar 11 . Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke


dalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir
kehamilan. Tetapi pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
Masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura
sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. 6,7

Sinklitisme
Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang
kepala, engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati
pintu atas panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis
melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling

28
sering kita temukan. Apabila diameter biparietal tersebut sejajar dengan
bidang panggul, kepala berada dalam sinklitisme.1,7

Gambar 12 . Sinklitisme

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian


depan dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak
lurus terhadap pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut
tidak tercapai, kepala berada dalam keadaan asinklitisme.1,8

Asinklitisme
Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat
sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi
asinklitismus posterior yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya
dari asinklitismus anterior.1

29
Gambar 13. Asinklitismus anterior Gambar 14. Asinklitismus posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun


jika derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada
panggul yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari
asinklitismus posterior ke anterior mempermudah desensus dengan
memungkinkan kepala janin mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah
yang paling luas di rongga panggul.1,7

2. Descens (penurunan kepala)


Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara,
engagement dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut
mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita
multipara, desensus biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens
terjadi akibat satu atau lebih dari empat gaya7 :
a. Tekanan cairan amnion
b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen
d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

30
3. Fleksi
Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke
dada janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan
diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.7

Gambar 16. Proses Fleksi

31
Gambar 17 . Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C)
Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)


Putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian rupa sehingga
bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Pada
presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil
dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran paksi
dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi merupakan
suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,
khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. 1,4
Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan
majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai ke Hodge III
kadangkadang baru terjadi setelah kepala sampai di dasar panggul.6

32
Gambar 17 . Mekanisme persalinan pada posisi oksiput anterior kiri

Gambar 18 . Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A).


Asinklitismus posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B)
asinklitismus anterior, (C) Engagement, (D)Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 6:


a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala

33
b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah
depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator
ani kiri dan kanan.
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah
ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada
pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus
mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan
tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan
yang satu mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan
dasar panggul yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah
depan atas.6
Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput
sehingga pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar,
dahi hidung, mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang
menjadi pusat pemutaran disebut hipomoklion.5.

Gambar 20 . Permulaan ekstensi Gambar 21. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar

34
Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung
anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi
dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar).
Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang
sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter
anteroposterior pintu bawah panggul.6

Gambar 22 . Rotasi eksterna

7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi
hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan
selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.6

35
Gambar 24 . Kelahiran bahu depan Gambar 25 . Kelahiran bahu bela

2.3 MALPRESENTASI

Malpresentasi adalah semua presentasi selain presentasi belakang kepala.


Malpresentasi janin terdiri dari presentasi dahi, presentasi muka, presentasi majemuk,
presentasi bokong (letak sungsang), dan presentasi bahu (letak lintang).
Jenis malprestentasi :1,2,3
1. Presentasi Dahi
2. Presentasi Muka
3. Presentasi puncak Kepala
4. Presentasi os Parietalis
5. Presentasi majemuk
6. Presentasi Bokong (letak Sungsang)
7. Presentasi Bahu (letak Lintang)

2.3.1 Presentassi Dahi


Presentasi dahi terjadi saat kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada

pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun-ubun

besar dan pangkal hidung. Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat

dilahirkan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui

36
panggul. Janin dengan ukuran kecil dan punggungnya berada diposterior atau

ukuran panggul yang sedemikian luas mungkin dapat dilahirkan pervaginam.

Angka kejadian sangat rendah (1:4000).1,3

Patofisiologi

Karena kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia


maksilloparietalis yang lebih besar daripada lingkar pintu atas panggul maka janin
dengan berat dan besar normal tidak bisa lahir secara pervaginam dan kepala baru
dapat turun bila terjadi molase berat dan juga bila janin yang kecil masih mungkin
lahir spontan. Hal itu bisa mengakibatkan persalinan lama, robekan jalan lahir
yang lebih luas dan kematian perinatal.1,3

Faktor predisposisi

 Polihidaramnion (0,4%)

 Berat badan lahir <1500 g (0,19%)

 Prematuritas (0,16%)

 Postmaturitas (0,1%).

 Panggul sempit

 Janin besar

 Multiparitas

 Kelainan janin (anansefalus)

37
Diagnosis

Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal

dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontalis, dan ubun-ubun

besar, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mulut janin. Apabila mulut dan dagu

janin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Pada palpasi

abdomen dapat teraba oksiput dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah. Pada

pemeriksaan abdomen dada janin akan teraba seperti punggung, dan bagian

kepala menonjol diarah yang berlawanan.  Pada auskultasi didapatkan DJJ

terdengar jelas di salah satu sisi abdomen ibu.1,3

Mekanisme persalinan

Dalam kehamilan dapat dicoba dengan Perasat Schatz. Dalam persalinan

dapat dicoba dengan Perasat Thorn. Pada umumnya presentasi dahi bersifat

sementara untuk kemudian dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala,

presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. Perubahan presentasi dapat terjadi

terutama pada janin kecil atau pada janin mati yang sudah mengalami maserasi.

Pada janin dengan ukuran normal, terutama apabila selaput ketuban sudah pecah,

biasanya tidak terjadi perubahan presentasi. Mekanisme persalinan pada

presentasi dahi hampir serupa dengan presentasi muka. Oleh karenanya, janin

kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya berada diposterior.1,7

Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi

molase yang hebat sehingga diameter oksipitomental akan berkurang dan

38
terbentuk caput succedaneum di daerah dahi. Persalinan dapat berlangsung

apabila molase tersebut membuat kepala bisa masuk panggul. Saat lahir melalui

pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirkan dahi, sinsiput, dan

oksiput. Proses selanjutnya terjadi ekstensi sehingga lahirkan wajah.1,7

Apabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan awal dengan selaput

ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini dimaksudkan

untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian

stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan

sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau

dicurigai adanya disproporsi kepala panggul. Presentasi dahi yang menetap atau

dengan selaput ketuban yang pecah sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk

melahirkannya. Jangan melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum,

forsep, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan morbiditas dan

mortalitas.1,7

Penanganan

Sebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara

bedah sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan

mortalitas perinatal. Apabila presentasi didiagnosis pada persalinan awal dengan

selaput ketuban yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. Observasi ini

dimaksudkan untuk menunggu kemungkinan perubahan presentasi secara

spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus

39
dilakukan dengan sangat hati-hati dan tidak boleh dilakukan bila tidak terjadi

penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala panggul. Presentasi

dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah sebaiknya

dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.1,8,11

Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam kedalam rongga panggul,

dapat diusahakan mengubah presentasi dengan parasat thorn, tetapi jika tidak

berhasil, sebaiknya dilakukan SC. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga

panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan sebaiknya dilakukan

SC.1,11

Penanganan lain yaitu : jika janin mati dan pembukaan lengkap dilakukan
kraniotomi.

Prognosis

Persalinan berlangsung lama akan meningkatkan morbiditas ibu dan mortalitas

janin (20%)

2.3.2 Presentassi Muka


Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput

mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya.7,11

Patofisiologi

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal
ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia

40
trakeloparietal yang sedikit lebih besar dari pada sirkumferensia
suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan dapat terjadi karena  adanya kesempitan
panggul dan janin besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka karena
kepala menagalami defleksi.7,11

Faktor predisposisi

Umumnya adanya faktor yang menyebabkan defleksi dan menghalangi fleksi


kepala.11

Primer dari awal kepala sudah defleksi dan kepala tidak mungkin mengadakan
fleksi, yaitu kelainan janin yang tidak mungkin diperbaiki anensefalus,
meningokel, struma kongenital, kista leher, higroma koli, kelainan tulang/
otot leher dan lilitan tali pusat.

Sekunder adanya gangguan penurunan kepala :panggul sempit/kepala besar


(disproporsi kepala panggul), presentasi rangkap, tumor previa, disfungsi
uteus hipotonik, gerakan janan leluasa, hidramnion, perut gantung, gerakan
janan kurang leluasa, janin mati, janin besar dan posisi uterus miring.

Diagnosis

Diagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat


diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu.
Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin didekat
punggung janin. Rontgenologis/USG bila pemeriksaan luar/dalam sulit.5,11

Pada waktu persalinan, sering kali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat
keliru menjadi presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan mulut mirip
dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49% kasus presentasi muka tidak terdiagnosis
sebelum kala II.5,11

41
Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi

belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan

(descent), rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. Sebelum masuk

panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih

presentasi dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan

menyebabkan kepala lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi

muka. Ketika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau obliq.5,11

Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini

adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan cara

mengubah posisi dagu kearah anterior. Apabila dagu berputar kearah posterior, maka

kepala akan tertahan oleh sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut,

dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi

maserasi, bahu, dan kepala dapat secara bersamaan masuk kedalam panggul, sehingga

meskipun dagu diposteior kepala dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian

tidak dapat terjadi pada janin seukuran cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior

akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut

muncul ke vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat berada di simfisis.5,11

Sesuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala

sehingga berturut-turut lahirkan hidung, mata, dahi, dan oksiput. Setelah kepala lahir,

karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan kearah

anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan

42
kembali dengan arah punggung janin.5,11

Gambar 26. Presentasi muka

Penanganan

Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi

muka hendak dilahirkan pervaginam. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan

berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih

dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu

berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan

persalinan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah

pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi,

atau atas indikasi obstetri lainnya.5,7,11

43
Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada

tanda-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah

anterior atau mengubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala

sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan

bayi presentasi muka menggunakan ekstrasi vakum tidak diperkenankan. Pada janin

yang meninggal, kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan

kraniotomi atau bedah sesar.1,11

Pada persalinan dengan presentasi muka harus dilakukan pemeriksaan yang teliti
untuk menentukan adanya disproporsi sefalopelvik dan apabila ada harus dilakukan
seksio sesarea. Dan indikasi lain dilakukannya Sc yaitu posisi mento posterior
persistens dan sulitnya kepala turun dalam rongga panggul (CPD). Dan apabila
pembukaan belum lengkap, dan tidak ada tanda- tanda CPD, dilakukan drip oksitosin
dan lakukan persalinan sama dengan persalinan vertex.5,11
Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka menjadi
presentasi belakang kepala dengan cara perasat Thorn. Dan syarat yang harus
dipenuhi yaitu:8,11
 Dagu harus berada dibelakang, sebab bila dagu berada di depan akan terjadi
presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil dibelakang yang tidak lebih
menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di
depan.
 Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah didorong ke atas.

Pada janin aterm, kemajuan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum
osterior karena dahi janin tertekan simfisis ibu. Banyak presentasi mentum posterior
yang berubah spontan menjadi presentasi mentum anterioir pada tahap akhir
persalinan. Posisi ditentukan oleh dagu ( mento ), jadi ada posisi :1,11

44
- Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan
- Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan
- Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang
- Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang

Penanganan Khusus
a.       Posisi Dagu Anterior
1)      Jika pembukaan lengkap :
Biarkan persalinan spontan; jika kemajuan lambat dan tidak terdapat tanda-
tanda obstruksi, percepat persalinan dengan oksitoksin, jika kepala tidak
turun dengan baik, lakukan ekstraksi wnam (forsep).5,10
2)      Jika pembukaan tidak lengakap dan tidak ada tanda-tanda obstruksi :
- Akselerasi dengan oksitoksin, periksa kemajuan persalinan secara presentasi
verteks.5,10
b.      Posisi dagu posterior.5,10
1)      Jika pembukaan serviks lengkap, lahirkan dengan seksio sesarea
2)      Jika pembukaan serviks tidak lengkap, nilai penurunan, rotasi, dan kemajuan
persalinan. Jika macet, lakukan seksio sesarea
3)      Jika janin mati, lakukan kraniotomi (kalau terampil); atau seksio sesarea

Pengelolaan

Periksa apakah ada kelainan panggul. Dalam kehamilan pada mentoposterior


dapat dicoba konversi dengan perasat Schatz. Dalam persalinan konservatif dengan
tidur miring ke sebelah dagu karena mentoanterior dapat lahir spontan, dan pada
mentoposterior. Pada mentoposterior 80-90% menjadi mentoanterior dan secara aktif
dengan konversi dengan perasat Ziegenspeek/ Thorn (Boudaloque) atau koreksi
secara manual atau forsipal. Bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan maka
pada mentoposterior lakukan seksio sesar dan pada mentoanterior lakukan ekstrakti

45
forsep bila syarat dipenuhi (kepala sudah di dasar panggul dan dagu kedepan), bila
syarat belum dipenuhi ikakukan seksio sesar.5,10

Prognosis

Persalinan akan berlangsung lama, morbiditas ibu meningkat dan mortalitas 2,5-
5%.10

Catatan mengenai konversi

Batasan : Ialah tindakan merubah presentasi kepala defleksi menjadi presentasi


kepala fleksi.1,10

Syarat : Dagu belakang (dagu depan dapat lahir spontan dan kalau dikonversi akan
menjadi posisi oksipitopsoterior yang kurang menguntungkan dibanding dengan dagu
depan). Kepala belum jauh turun ke rongga panggul tak ada disproporsi kepala
panggul da tidak ada disproporsi kepala panggul.1,10

Teknik

a. Perasat Schatz
Semua tangan dari luar , satu tangan memegang bokong dan ditarik ke bagian
kecil tangan yang lain meninjau dada janin.
b. Perasat Ziegenspeek
Syarat pembukaan kecil,ketuban sudah pecah.

Teknik,asisten meninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke


bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang
kepala melakukan fleksi kepala.

c. Perasat Thorn atau Boudaloque

46
Syarat: pembukaan besar, ketuban sedah pecah.

Teknik, asisten meninju dada janin, operator tangan luar menarik bokong ke
bagian kecil tangan dalam, jempol di bawah dagu dan jari yang lain memegang
kepala melakukan fleksi kepala.

Gambar 27. Parasat Thorn

2.3.3 Presentassi Puncak Kepala


Presentasi kepala dengan defleksi/ ekstensi minimal dengan ubun-ubun besar
merupakan bagian terendah.1,8

Etiologi

Kelainan panggul, kerusakan dasar panggul, janin kecil/mati, kepala janin bulat.

Sedangkan sebab lainnya yaitu :5,6


Penyebabnya keadaan – keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan
yang menghalangi terjadinya fleksi kepala.
1.  Sering ditemukan pada janin besar atau panggul sempit.

47
2.  Multiparitas, perut gantung
3.  Anensefalus, tumor leher bagian depan
.
Patofisiologi
Pada kehamilan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada
dalam keadaan fleksi tetapi pada kasus ini fleksi tidak terjadi sehingga kepala dalam
keadaan defleksi, jadi yang melewati jalan lahir adalah sirkumferensia
frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis ialah glabella.
Dengan posisi seperti itu mengakibatkan terjadinya partus lama dan robekan jalan
lahir yang lebih luas selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat maka
mortalitas perinatal agak tinggi.5,6

Diagnosis

Denominator ubun-ubun besar. Periksa luar sulit untuk mendiagnosisnya, periksa


dalam ubun-ubun besar terendah dan di depan, setelah lahir didapatkan kaput
suksedaneum di ubun-ubun besar.5,6

Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke depan atau
sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.5,6
Diagnosis kedudukan : Presentasi puncak kepala
1. Pemeriksaan abdominal
a. Sumbu panjang janin sejajar dengan sumbu panjang ibu
b. Di atas panggul teraba kepala
c. Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi
yang   berlawanan
d. Di fundus uteri teraba bokong
e. Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan
jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.5,10

48
2. Auskultsi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada
sisi yang sama dengan punggung janin.5,10
3. Pemeriksaan vaginal
a.  Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,
b. Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal.
Keduanya sama tinggi dalam panggul.5,10
4. Pemeriksaan sinar- X
Pemeriksaan radiologis Presentasi Puncak Kepala membantu dalam menegakkan
diagnosis kedudukan dan menilai panggul.5,10

Mekanisme persalinan

Ukuran yang melalui jalan lahir distansia oksipito-frontalis (11,5cm),


sirkumferensia oksipito-frontalis (34 cm). Kepala turun ke rongga panggul dengan
ubun-ubun besar terendah dan semakin turun semakin susah/sulit meraba ubun-ubun
kecil, kalau kepala sudah di bidang tengah panggul (bentuk bulat) tahanan jalan lahir
di depan dan di belakang sama. Kalau punggung janin di belakang maka ubun-ubun
besar akan ke depan kalau punggung janin di depan maka ubun-ubun besar akan ke
belakang dan menjadi presentasi belakang kepala. Kalau ubun-ubun besar ke depan
maka selanjutnya glabela (batas rambut-dahi) sebagai hipomoklion kepala
mengadakan fleksi maka lehirlah belakang kepala melalui perineum, kepala
mengadakan defleksi maka lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu di bawah
simfisis.5,10

Pengelolaan

49
Konservatif dengan ibu tidur kearah punggung janin pada umumnya dapat lahir
spontan.5,10

a. Dapat ditunggu kelahiran spontan


b. Episiotomi
c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul,
maka dilakukan  ekstraksi forcep. Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 %
bisa lahir spontan. Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak
yang lahir di dapati caput daerah UUB .5,10

Prognosis

Persalinan akan berlangsung lama sehingga kemungkinan terjadi partus lama


robekan jalan lahir luas, meningkatnya morbiditas dan mortalitas janin.5,10

2.3.4 Presentassi os parietalis


Presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi dan tulang parietal merupakan bagian
yang terendah.1,11

Etiologi
Panggul picak/kelainan panggul (platipeloid), panggul corong dimana dinding
panggul konvergen dari atas ke bawah; panggul corong ada 2 macam :1,10

1) Panggul corong dengan kesempitan diameter anteroposterior, ujung sakrum ke


depan atau lengkung panggul mendatar
2) Panggul corong dengan kesempitan diameter trasversal dan spina iskiadika
menonjol atau pubis runcing.

50
Jenisnya :
a. Presentasi Parietalis Anterior
Tulang parietal anterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga
sinklitisme anterior atau obliquitas Naegele.1,10

Mekanisme persalinan

Kepala masuk pintu atas panggul dengan sutura sagitalis dekat ke


promontorium dan tulang parietal anterior terendah. Tulang parietal posterior
sangkut di promontorium dan tulang parietal anterior akan turun. Kemudian
tulang parietal posterior akan lepas, dan hal ini baru dapat terjadi apabila kepala
mengecil dengan molase berat, dan kemungkinan kepala turun dan terjadi
persalinan pervaginam.1 ,10

b. Presentasi parietalis posterior

Tulang parietal posterior merupakan bagian terendah, dinamakan juga


asinklitisme posterior atau obliquitas Litzmann.1, 10

Mekanisme persalinan
Kepala masuk pintu atas panggul dengan tul;ang parietal posterior terendah,
sutura sagitalis dekat ke simfisis. Dalam hal ini turunnya kepala dari pintu atas
panggul agak sulit karena kepala sangkut di simfisis, tulang parietal posterior
akan turun. Akan tetapi tulang-tulang parietale poaterior sudah mengenai dan
sangkut di simfisis maka kepala sangat sulit untuk turun.1,10

Prognosis
Presentasi parietalis anterior masih mungkin partus pervagimam sedangkan
parietalis posterior tak dapat partus pervagimam.1,10

2.3.5 Presentasi Ganda (Majemuk)

51
Adalah keadaan dimana bagian kecil janin menumbung disamping bagian besar
janin dan bersama-sama memasuki panggul.1,5
Misalnya tangan disamping kepala, kaki disamping kepala, atau tangan disamping
bokong.1,5

Etiologi
Letak rangkap terjadi pada keadaan dimana pintu atas panggul tidak dimasuki
seluruhnya oleh bagian terbawah janin, seperti pada :1,3
a.   Panggul sempit
b.   Janin yang kecil atau mati
c.   Multipara, karena dinding perut sudah kendor da kepala masih tinggi
d.   Gemelli

Diagnosis

Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikirkan apabila terjadi

kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin

(kepala atau bokong) tidak dapat masuk panggul terutama setelah terjadi pecah

ketuban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila

pada presentasi kepala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau apabila pada

presentasi bokong teraba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk

dapat ditegakkan.1,3,5

Mekanisnme persalinan

Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi

apabila janinya sangat kecil (sedemikian sehingga panggul dapat dilalui bagian

terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyertainya), atau apabila janin

52
mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan dapat terjadi

sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi bokong apabila

terjadi reposisi baik secara spontan ataupun melaui upaya. 1,3,5

Penanganan

Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali

pusat atau tidak. Adanya prolaps tali pusat akan menimbulkan keadaaan emergensi

bagi janin dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk mengatasi

akibat prolaps tali pusat tersebut dari pada presentasi majemuknya. Hal-hal yang

perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali pusat,

pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada

tidaknya kehamilan kembar. Bergantung pada keadaan-keadaan tersebut persalinan

dapat berlangsung vaginal atau pun abdominal. 1,3,5

Apabila tidak terjadi prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan

persalinan dengan seksama. Pada kasus-kasus presentasi majemuk dengan kemajuan

persalinan yang baik (fase aktif pembukaan serviks minimal 1cm/jam, atau pada kala

2 terjai penurunan kepala), umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah

pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas yang

prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. Selanjutnya pertolongan

persalinan dilakukan sebagaimana biasanya. 1,3,5

Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet (biasanya pada

pembukaan serviks praktis lengkap), dilakukan upaya reposisi ekstremitas yang

prolaps. Tekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin (kepala atau

53
bokong) dilonggarkan dulu denga cara membuat ibu dalam posisi dada-lutut (knee

chest position). Apabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi terlebih dahulu.

Dorong ekstremitas yang prolaps kearah kranial, tahan hingga timbul his yang akan

menekan kepala atau bokong memasuki panggul. Seiring dengan turunnya bagian

terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini

ditunjukkan denga tidak teraba lagi ekstremitas yang prolaps. Apabila tindakan

reposisi itu gagal, maka dilakukan bedah sesar utnk melahirkannya.1

Penanganan Khusus
Persalinan spontan hanya bisa terjadi jika janin sangat kecil atau mati dan
maserasi. Persalinan macet terjadi pada fase ekspulsi. Lengan yang mengalami
prolaps kadang-kadang dapat diubah posisinya :1,5,10
a.  Bantulah ibu untuk mengambil posisi knee-chest (posisi trendelenburg)
b. Sorong tangan keatas keluar dari simfisis pubis dan pertahankan disana sampai
timbul kontraksi kemudian dorong kepala masuk kedalam panggul.
c.  Lanjutkan dengan penatalaksanaan untuk persalinan normal.
d.  Jika prosedur gagal atau terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea.

2.3.5 Presentasi bokong (letak sungsang)

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.

Presentasi bokong terdiri dari beberapa macam, yaitu: 1,3,10

1.   Presentasi bokong murni

54
2.   Presentasi bokong kaki / bokong sempurna

3.   Presentasi lutut

4.   Presentasi kaki

Presentasi Bokong Murni (Frank Breech Presentation)

Bagian terbawah adalah bokong saja, sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan
ekstensi. Presentasi bokong murni adalah yang tersering pada presentasi bokong.
kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala
janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. 1,4

Gambar 29. Presentasi bokong murni (frank breech presentation).

Presentasi Bokong Kaki (Complete Breech Presentation)

Bagian terbawah adalah bokong dengan kaki disampingnya, sendi paha dan sendi

lutut dalam keadaan fleksi.1,4,10

55
 

Gambar 30. Presentasi bokong sempurna (Complete breech presentation)

Presentasi Lutut

Bagian terbawahnya adalah lutut.5,8

Terbagi menjadi 2:1,5,8

 Presentasi lutut sempurna : bagian terbawah adalah kedua lutut

 Presentasi lutut tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu lutut

Presentasi Kaki

Bagian terbawah adalah kaki.8

Terbagi menjadi 2:3,8

 Presentasi kaki sempurna : bagian terbawah adalah kedua kaki

 Presentasi kaki tidak sempurna : bagian terbawah hanya ada satu kaki

56
Gambar 31. Presentasi kaki

Gambar 32. Berbagai Posisi Letak Sungsang

Etiologi

Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri
dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik berat janin dekat
kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala. Presentasi
bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuai diri

57
tersebut dan perubahan titik berat janin. Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan
lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/
bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin
kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus),
hidramnion. Oligohidramnion, kaki mejungkit.1,3,8

Patofisiologi pada presentasi bokong

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban

relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau

letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih

besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas

di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah

uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,

janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.1,8

Presentasi bokong yang menetap dapat disebabkan oleh abnormalitas dari bayi,

volume cairan amnion, lokasi plasenta, kelainan uterus, tonus otot uterus yang lemah

dan prematuritas.8

Diagnosis

58
Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh
dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama
kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaanya. Dapat ditelusuri dari riwayat
kehamilan sebelumnya apakah ada sungsang.5,8

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukan


bahwa :5,8,11
1. Leopold I : akan teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala.
2. Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.
3. Leopold III - IV : teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang
bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-
olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah
kepala.
4. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih
tinggi daripada umbilicus, yang pada keadaan normal berada di bawah umbilicus.

Pada pemeriksaan dalam apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak


dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban
banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai
dengan adanya sacrum, kedua tuberositas ischii dan anus. Bila dapat diraba kaki,
maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada
tangan ditemukan ibu jari yang letaknya lebih sejajar dengan jari-jari lain dan
panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan
lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan
bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus
mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut, akan
teraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan dan pipi akan

59
membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberositas ischii membentuk garis
lurus.5,8

Pada presentasi bokong sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong,
sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya teraba satu kaki
disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sacrum dan
proses untuk diagnosis sendiri.1,5,9

Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan keadaan


kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin.1,5

Beberapa perbedaan

- Lutut : Teraba satu tulang bundar dan dapat digerakan (patela)


- Siku : Teraba ulna runcing tidak dapat digerakan
- Kaki : Tumit runcing bila kaki bersudut ± 90º dengan tungkai jari kaki
letaknya dalam satu jajar dan jari lebih pendek dari telapak kaki yang lain.
- Tangan: Jari tangan lebih panjang dari jari kaki dibandingkan dengan telapak
Jari jempol tidak jajar dengan jari
- Anus : Lobang kecil yang sulit dimasuki ujung jari ke dalamnya, Tidak ada
rasa diisap, Kadang-kadang ujung jari mekoneum
- Mulut : Lobangnya dapat dimasuki jari, kedalamnya dalamnya teraba rahang
atas dan bawah, Mengisap ujung jari, Jari kelihatan bersih.3,5,10

Prognosis
 Prognosis ibu
Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan
pervaginam maupun verbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan
lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala.

60
 Prognosis janin
Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala
morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei. Pada janin mortalitas 3 kali
lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala dan juga
morbiditasnya lebih tinggi. Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh
karena setelah sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan
mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi
aspirasi air ketuban/ mekonium/ lender/ darah. Waktu kepala janin masuk pintu
atas panggul, tali pusat terjepit antara kepalan dan panggul, sehingga bahaya
anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah
tali pusat lahir.3,5
Perdarahan intraknial disebabkan karenaepala janin harus lahir dalam yang
relatif pendek sehingga kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.
Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi
kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis. Pertolongan
terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi sekonyong-
konyong mengadakan dekompresi. Kerusakan tulang belakang karena tarikan
terlalu kuat terutama pada daerah servikal sering terjadi tali pusat menumbung
oleh karena bagian bawah tidak menutupi pintu atas panggul karena pertolongan
dapat terjadi fraktura humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada
pleksus brakialis.3,5

Pengelolaan

 Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya

61
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.4
Pada kasus dimana versi luar gagal / janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan harus lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang
dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (secsio sesaria). Pervaginam
dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.1,4

Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang :1,3,5


1. Bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),
2. Pelvimetri,
3. Klinis yang adekuat,
4. Janin tidak terlalu besar,
5. Tidak ada riwayat seksia sesaria dengan indikasi CPD (Cephalo-Pelvic
Disproportion),
6. Kepala fleksi.

Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap, yaitu :1,3,11


1. Persalinan bokong
a. Bokong masuk PAP dalam posisi melintang atau miring,
b. Setelah trochanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trochanter depan berada di bawah simphisis, (Gambar 33A)
c. Penurunan bokong dengan trochanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrochanterica janin berada di PBP. (Gambar 33B)
d. Terjadi persalinan bokong, dengan trochanter depan sebagai hipomoklion,
e. Setelah trochanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trochanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir, (Gambar 2C)
f. Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu,

62
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. (Gambar
33D)

(A) (B) (C) (D)

Gambar 33. Mekanisme persalinan bokong

2. Persalinan bahu1,3,11
a. Bahu janin memasuki PAP dalam posisi melintang atau miring,
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul,
c. Terjadi putaran paksi dalam yang menempatkan bahu depan di bawah
symphisis dan bertindak sebagai hipomoklion,
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang,
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga
seluruh bahu janin lahir,
f. Kepala janin masuk PAP dengan posisi melintang atau miring,
g. Bahu melakukan putaran paksi luar.

3. Persalinan kepala.1,3,11
a. Kepala janin masuk PAP dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada di
bagian posterior,
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh
synphisis, kemudian terjadi putaran paksi dalam dan menempatkan suboksiput
sebagai hipomoklion,

63
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan
muka seluruhnya,
d. Setelah muka lahir, badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi
dapat lahir,
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan napas bebas dari lender
dan mekoneum untuk memperlancar pernapasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih
dari 8 (delapan) menit.

Jenis – jenis persalinan sungsang


1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu : Persalinan Spontan, Manual Aid, Ekstraksi
Sungsang.1,3,11
a. Persalinan Spontan
Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut Cara Bracht.1,11

Tahapan :1,11
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(scapula depan).
2. Tahapan kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya
mulut.
3. Tahapan ketiga : fase lambat, yaitu mulai dari lahirnya mulut sampai seluruh
kepala lahir.

64
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali
lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran,
janin harus selalu disediakan Cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berada di depan vulva.
Ketika timbul His, ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha.
Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 - 5 unit
Oksitosin i.m.
3. Episiotomy dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong
lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar
sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap His, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis
pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat
badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten
melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.
Dengan gerakan hiperlordosis ini, berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan,
dagu, mulut dan akhirnya kepala.
5. Janin yang baru lahir segera diletakkan di perut ibu. Bersihkan jalan napas dan
rawat tali pusat.1,11

o Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong
tidak ikut masuk ke dalam jalam lahir. Dan cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.11

65
o Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada keadaan panggul sempit,
janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
mengungkit atau menunjuk.11

Gambar 34. Hiperlordosis pada persalinan spontan

b. Manual Aid
Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.1,3,11

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari
awal sudah direncanakan untuk manual aid. 1,3,11

Tahapan : 1,3,11

66
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga
penolong.

Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : 1


a. Klasik (Deventer) c. Lovset
b. Mueller d. Bickenbach

Cara persalinan :

Gambar 35. Persalinan dengan spontan Bracht

Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai tali pusar lahir. Tahap kedua
melahirkan bahu dan lengan oleh penolong :1

a. Cara Klasik

67
Prinsip : melahirkan lengan belakang terlebih dahulu, karena lengan belakang
berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang
berada di bawah symphisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan
penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri
penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan
dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk
melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan
penolong dan ditarik cunam ke bwah sehingga punggung janin mendekati
punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntungan
cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak
sungsang, tetapi kerugiannya lengan janin janin relatif tinggi di dalam
panggunl, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
menimbulkan infeksi. 1,3,11

Gambar 36. Cara Klasik

68
b. Cara Mueller
Prinsip : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru
kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang
dengan femuro-pelvic, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina
sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari lain
mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke cunam ke bawah
sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah symphisis dan lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan
lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan
penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 37. Cara Mueller

69
c. Cara Lovset
Prinsip : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak - balik sambil
dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di
belakang akhirnya lahir dibawah symphisis dan lengan dapat dilahirkan. 1,3,11

Gambar 38.. Cara Lovset

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua
letak sungsang, dan minimal bahaya infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan
dilakukan pada sunsang dengan primigravida, janin besar, dan panggul sempit.
1,3,11

d. Cara Bickhenbach
Prinsip : melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik. 1,3,11

Tahap ketiga melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara : 1,3


a. Mauriceau (Veit - b. Najouks
Smellie)

70
c. Wigand Martin -
Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam Piper

71
a. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, sementara jari
keempat mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga
penolong yang lain mencengkram leher janin dari punggung. Kedua tangan
penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong
yang mencengkram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah symphisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-
ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin lahir. 1,3,11

Gambar 39. Cara Mauriceau (Veit – Smellie)

b. Cara Najouks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkram leher janin menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan
itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. 1,3,11

72
c. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap symphisis. Satu tangan penolong
mencengkram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan. 1,3,11

Gambar 40. Cara Prague Terbalik

d. Cara Cunam Piper


Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala, hanya saja
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak di bawah symphisis, cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka,
dahi dan akhirnya seluruh kepala janin lahir. 1,3,11

73
Gambar
41. Cara
Cunam
Piper

c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya


dengan memakai tenaga penolong.1

Teknik :
o Teknik Ekstraksi Kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi
dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang
yang di luar mendorong fundus uteri ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi
pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar
dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki
ditarik cunam ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipengang,
kemudian tarik cunam ke bawah, trochanter depan lahir. Kemudian pangkal
paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trochanter
belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir, maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelvik, badan
janin ditarik curam kebawah sampai pusar lahir. Selanjutnya, untuk melahirkan

74
badan janin yang lainnya, dilakukan cara persalinan yang sama seperti manual
aid.1,11

o Teknik Ekstraksi Bokong.


Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah
berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kai. Jari telunjuk tangan
penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha
dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trochanter tampak dibawah
symphisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan
paha, ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. 1,3,11
Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelvik kemudian janin
dapat dilahirkan dengan cara manual aid.1,3,11

d. Persalinan perabdominal (Seksio Sesaria)

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak
sungsang pervaginam member trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominal. 1,3,11

Persalinan diakhiri dengan seksio sesar, bila :1,5


1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (Disproporsi Feto-
Pelvic atau scor Zachtuchni Andros ≤ 3).

Tabel 1. Scor Zachtuchni Andros


Parameter Nilai

75
0 1 2
Paritas Primi Multi -
Pernah letak sungsang Tidak 1x ≥2x
TBBJ > 3650 gr > 3649 – 3176 gr < 3176 gr
Usia kehamilan > 39 minggu 38 minggu < 37 minggu
Penurunan < -3 -2 -1 atau >
Pembukaan serviks 2 cm 3 cm ≥ 4 cm

Keterangan :
 ≤ 3 : Persalinan perabdominal.
 4 : Evaluasi kembali secara cermat, khususnya BBJ, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam
 > 5 : Dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi / multigravida


3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan :
 Prematur (EFBW = 2000 gr)
 Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu).
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu : riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan :
 Hipertensi dalam persalinan
 Ketuban Pecah Dini.

 Kerugian Seksio Sesar pada persalinan letak sungsang :1,5


- Menimbulkan kecacatan pada otot rahim yang merupakan lokus minoris
resistensi.
- Terjadi infeksi

76
- Perdarahan.

 Keuntungan Seksio sesar pada persalinan sungsang :1,5


- Perdarahan dan trauma persalinan dapat dikendalikan
- Morbiditas dan mortalitas bayi rendah.

Komplikasi
komplikasi persalinan letak sungsang (trias komplikasi) antara lain : 1,5
1. Dari faktor ibu :
- Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta.
- Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis).
- Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, symphisidiolisis.
2. Dari faktor bayi :
- Perdarahan, seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-
alat vital intra-abdominal.
- Infeksi karena manipulasi
- Trauma persalinan seperti dislokasi / fraktur ekstremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intra-abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan facialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital
(mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati.

Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila
dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting
akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala
memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan
lepasnya plasenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama
dari 8 menit umbilicus dilahirkan, akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu

77
bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena
mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas. 1,5
Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering
dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,
tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.1,7

2.3.7 Presentasi Bahu (letak Lintang)


Letak lintang dalam kehamilan adalah suatu keadaan dimana janin melintang di
dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang
lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin,
sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di
depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).
Atau letak lintang adalah Bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu
memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat dimana janin melintang
di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada
sisi yang lain. Dari beberapa pendapat para ahli dapat disimpulkan bahwa letak
lintang adalah keadaan dimana posisi janin melintang.1,3
a.   Menurut letak kepala terbagi atas : 1,3
1). LLi I : kepala dikiri
2). Lli I : kepala dikanan
b.   Menurut posisi punggung terbagi atas
1)   Dorso anterior
2)   Dorso posterior
3)   Dorso superior
4)   Dorso inferior

Insiden

78
Angka kejadian letak lintang berkisar antar 0,5 sampai 2%. Dari beberapa jumlah
rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948),
Bandung 1,9%,. Greenhill melaporkan 0,3%.8,9

Etiologi : Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding
uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan
kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat
menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul
sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa. uterus subseptus.5,9

Patofisiologi
Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan –
kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor
panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada
persalinan.5,9

Diagnosis
a.    Pemeriksaan abdomen
Perut membuncit kesamping, sumbu panjang janin teraba melintang, tidak teraba
bagian besar (kepala atau bokong) pada simfisis pubis. Kepala biasanya teraba
didaerah pinggang.5,9

b.    Auskultasi
DJJ setinggi pusat kanan atau kiri5,9
c.     pemeriksaan vagina
 Teraba tulang iga, skapula,dan kalau tangan menumbung teraba tangan. Untuk
menetukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

79
 Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup kekanan atau kekiri. Bila kepala
terletak dikiri, ketiak menutup kekiri.
 Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan
klavikula.5,9
d.    Foto Rontgen : Tampak janin dalam letak lintang5,9

Mekanisme persalinan
o Fase I (kala I ketuban utuh) : Ibu kurang berbahaya karena janin belum turun ke
dalam panggul sehingga segmen bawah rahim belum menggencet janin. Janin
kurang berbahaya oleh karena belum tergencet segmen bawah rahim. 1,5
o Fase II (kala I, ketuban pecah)
Ibu berbahaya dan Janin berbahaya, karena bahu mulai masuk panggul, tapi
bawah rahim belum teregang, janin belum tergencet. Bahu akan bertambah
turun, segmen bawah rahim teregang dan segmen atas rahim tebal maka akan
gangguan sirkulasi uteroplasenter. 1,5
o Fase III (kala II)
Ibu sangat berbahaya dan Janin sangat berbahaya, Segmen bawah rahim
bertambah teregang, janin makin tergencet dan lama kelamaan badan janin tidak
dapat lagi didorong ke atas walaupun dalam keadaan narkosa yang dalam dan
keadaan ini dinamakan letak lintang kasep, kalau dilakukan pemutaran atau
pendorongan ke atas akan terjadi ruptura uteri. 1,5

Letak lintang tidak mungkin lahir spontan apabila janin normal dan panggul
normal jadi, letak lintang merupakan indikasi untuk bertindak.1,11

Dalam beberapa keadaan masih mungkin terjadi perubahan dalam mekanisme


persalinan pada letak lintang sehingga dapat lahir spontan.1,11

80
e. Evolusio Spontanea
 Cara Douglas

Karena his dan tenaga mengejan, maka janin masuk panggul, kepala di fosa
iliaka dan tertinggal di atas. Pada waktu bahu lahir di bawah simfisis dan sebagai
hipomoklin maka lahirlah berturut-turut perut, dada, bokong, kaki dan terakhir
kepala.1,11

 Cara Denman

Bahu dan kepala tertekan dan tertinggal di atas pintu atas panggul. Yang
tertekuk hebat adalah bagian punggung dan pinggang, lahirlah bokong, kaki perut,
dada, bahu dan terakhir kepala. 1,11

f. Konduplikasio korpore Roeder


Terjadi apabila panggul luas dan janin mati/ kecil, kepala tidak tertahan sehingga
kepala dan perut bersama-sama turun dalam panggul dengan berlipat dan lahir
bersama-sama, kemudian disusul dengan lahirnya bagian lain. 1,5,11

Kedua cara di atas (evolusio spontanea dan konduplikasi korpore) hanya mungkin
terjadi apabila panggul luas, janin kecil atau mati1

 Versio spontanea
Pada letak lintang dimana bokong terletak lebih rendah dari kepala pada
waktu persalinan, karena adanya his maka bokong terletak di fosa iliaka akan
menggelincir masuk ke dalam panggul dan terjadilah perubahan presentasi, dari
presentasi bahu menjadi presentasi bokong.1,5

 Rektifikasio spontanea
Pada letak dimana kepala terletak lebih rendah dari bokong pada waktu
persalinan dimana ada his maka kepala yang terletak di fosa iliaka adan

81
menggelincir dan akan masuk ke tangga panggul dan terjadilah perubahan
presentasi dari presentas bahu emnjadi presentasi kepala. 1,5

Pengelolaan
 Waktu kehamilan
Cari kausanya, bila kausa dapat disingkirkan dan tak ada kontra indikasi serta syarat
dipenuhi lakukan versi luar. 1,5

 Waktu persalinan
 Pervaginam
Kala I fase laten (pembukaan kurang dari 3 cm)

Pengelolaan sama dengan waktu kehamilan. Kala I akhir dilakukan versi luar
dalam keadaan sudah siap untuk melakukan tindakan versi dan ekstraksi (versi
luar dalam keadaan steril). Persalinan pervaginam dipertimbangkan janin ke-2
pada persalinan gemeli janin yang tidak dapat hidup di luar rahim, janin mati
dalam rahim. Persalinan pervaginam dengan versi dan ekstraksi bila syarat
dipenuhi, dan tak ada kontraindikasi. Macam persalinan pervaginam versi dan
ekstraksi untuk janin hidup dan embrioto,I pada janin mati. 1,5

 Perabdominam (Seksio sesar)

Indikasi
Ketuban pecah sebelum waktunya, mati pusat / tangan menumbang,
primigravida terutama primigravida tua, riwayat infertilitas / ingin ana,
postterm dan syarat versi dan ekstraksi tak dipenuhi. 1,5

82
Penanganan Khusus
a.  Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu debgab versi dan
ekstaksi, atau embriotomi bila janin sudah meninggal; atau perabdominam
: seksio sesarea. 1,5,11
b.   Tingkat pertolongan
1)   Bila ketuban belum pecah
a).   Pembukaan 5 cm  :  versi luar

 Versi luar
Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk
merubah/ memperbaiki presentasi janin. 1,5

Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak


lintang). 1,5

Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari


36 minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu
(pendapat lain dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih
dari 28 minggu pendapat lain, lakukan kapan saja) Ketuban utuh,
tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup, bagian
bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn
(pembukaan kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar dalam
keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan). 1,5

Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan,


pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat
rahim (sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir,
perdarahan antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion
hidrosefalus/ anensefalus. 1,5

83
Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak),
dinding perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki
janin menjungkit ke atas, lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his
sering, kelainan uterus (bentuk pendek/uterus septus/mioma uteri. 1,5

b).   Pembukaan 5 cm   : tunggu sampai hampir lengkap ketuban dipecahkan


versi dan ekstraksi. 1,5

2)    Bila ketuban sudah pecah. 1,5


a).    Baru pecah dan pembukaan lengkap    : versi dan ekstraksi
b).    Lama pecah                                          : seksio sesarea
c).    Letak lintang kasep, anak hidup          : seksio sesarea
d).   Letak lintang kasep, anak mati              : laparatomi, atau embriotomi secara
hati-hati.

Menurut EASTMAN dan GREENHILL


1.    Bila ada panggul sempit, seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam
segala letak lintang, dengan anak hidup. 1,5
2.  Semua primigravida dengan LL harus ditolong dengan seksio sesarea
walaupun tidak ada panggul sempit. 1,5

Prognosis
o Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi
dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi
infeksi intrapartum. 1,5,11

84
o Bagi janin
Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh : 1,5,11
- Prolasus funiculi
- Trauma partus
- Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
- Ketuban pecah dini

2.4 MALPOSISI

Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil terbawah dan tetap berada di

samping atau di belakang.1,5,8

2.4.1 Posisi Oksipitalis Transversalis Persisten

Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di samping.

Biasanya posisi oksipitalis transversalis hanya bersifat sementara bila tidak ada

kelainan panggul, his dan janin, maka akan terjadi putar paksi dalam, sehingga

ubun-ubun kecil ke depan dan memungkinkan kelahiran pervaginam. Persalinan

akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I dan selama kala II. Pembukaan

serviks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak begitu baik dalam rongga

panggul dan tidak menekan ostium uteri internum secara merata. 1,5,8

Etiologi

Disebabkan oleh 1) kelainan panggul : panggul picak, panggul corong, otot

dasar panggul lemah pada multiparitas, bekas robekan otot-otot dasar panggul,2)

85
disfungsi uterus hipotonik, terutama disfungsi uterus hipotonik kala II, 3) kelainan

janin: janin kecil atau mati, kepala kecil dan bentuknya bundar, dan punggung

belakang. 1,5,11

Diagnosis

Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa dalam didapatkan sutura

sagitalis melintang dengan ubun-ubun kecil terendah berada di samping kanan

atau kiri. 1,5

Mekanisme persalinan

Pada posisi oksipitalis transversalis kalau tidak ada kelainan panggul, his dan

janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 45% ubun-ubun

kecil ke depan, 45% ke belakang dan hanya 5-10% tidak terjadi putar paksi

dalam dan ubun-ubun kecil tetap melintang. Persalinan terhenti dengan ubun-

ubun kecil tetap melintang baru di diagnosis posisi oksipitalis transversalis

persisten atau disebut juga transverse arrset. Bila transverse arrest dengan

penurunan kepala masih di atas spina iskiadika disebut dengan high transverse

arrest, kalau penurunan sudah di bawah spina iskiadika disebut deep transverse

arrest. 1,5,11

Pengelolaan

86
Pada high transverse arrest dapat dicoba dengan koreksi manual untuk memutar

ubun-ubun kecil ke depan dan bila gagal dilakukan seksio sesar. Pada deep

transverse arrest dapat dilakukan koreksi manual untuk memutar ubun-ubun kecil ke

depan/ ke belakang dan persalinan diselesaikan dengan forsep dengan ubun-ubun

depan atau belakang. Bila rotasi manual gagal maka dapat dicoba tanpa paksaan

dengan forsep memutar ubun-ubun kecil ke depan (cara Lange) atau kebelakang (cara

Mohrer) dan kelahiran tetap diselesaikan dengan forsep, bila gagal lakukan seksio

sesar. 1,5,11

2.4.2 Posisi Oksipitalis Posterior Persisten

Presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil menetap di segmen

belakang. Biasanya presentasi oksipitalis posterior hanya bersifat sementara bila tidak

ada kelainan panggul, his dan janin, dan hanya 8% yang menetap. Seperti pada posisi

oksipitalis transversalis persalinan akan berjalan lambat terutama pada akhir kala I

dan selama kala II. Pembukaan serviks mungkin tidak lengkap karena kepala tidak

begitu baik dalam rongga panggul dan tidak menekan ostium internum secara merata.
1,3,9

Etiologi

Disebabkan oleh 1) kelainan panggul ; panggul android (segmen anterior sempit),

panggul antropoid (diameter anterior lebih panjang dari diameter transversa),

kesempitan panggul tengah, 2) otot dasar panggul lemah; multiparitas, bekas robekan

87
otot-otot dasar panggul, 3) disfungsi uterus hipotonik, 4) janin kecil, kepala janin

panjang (dolikosefalus), sikap janin fleksinya kurang seperti janin dengan punggung

di kanan, 5) alat pengiring; ketuban pecah dini, plasenta yang terletak di uterus bagian

depan. Pada panggul android dan panggul antropoid sering terjadi ubun-ubun kecil

sudah berada di belakang mulai saat masuk pintu atas panggul sampai mencapai dasar

dan hal ini dinamakan posisi oksipitalis posterior direkta. 1,5,11

Diagnosis

Denominator ubun-ubun kecil. Pada periksa luar perut agak mendatar, bagian kecil

teraba di depan, kepala menonjol di atas pintu atas panggul (memberi kesan seperti

disproporsi kepala panggul) dan periksa dalam ubun-ubun kecil di segmen belakang,

kanan belakang, kiri belakang atau belakang.. 1,5

Mekanisme Persalinan

Pada ubun-ubun kecil di segmen belakang tidak ada kelainan panggul, his dan

kelainan janin, maka kemungkinan akan terjadi putar paksi dalam dan 80% ubun-

ubun kecil putar paksi 135º ke depan, 10% putar paksi 45º kesamping menjadi

transverse arrest, sebagian kecil (5-10%) ubun-ubun kecil ke belakang menjadi posisi

oksipito posterior persisten. Pada posisi oksipito posterior yang bukan persisten maka

mekanisme persalinan setelah kepala sampai di dasar panggul ubun-ubun besar ke

depan dan sebagai hipomoklion kepala mengadakan fleksi maka lahirlah belakang

88
kepala melalui perineum. Kemudian kepala mengadakan defleksi dan lahirlah

berturut-turut dahi, mata, mulut, dan dagu melalui bawah simfisis. 1,5

Pengelolaan

Usahakan untuk melakukan koreksi manual supaya ubun-ubun kecil berputar ke

depan dan persalinan secara spontan atau dengan forsep. Pada posisi oksipitalis

posterior persalinan lebih konsevatif dibanding dengan posisi oksipitalis posterior

persisten yang sulit untuk lahir spontan kalau tidak dapat dikoreksi maka dilahirkan

dengan tindakan ekstraksi vakum ekstraksi forsep secara Mohrer/Scanzoni, tapi

dengan segala pertimbangan. 1,5

BAB III

KESIMPULAN

Letak anak sangat penting berhubungan dengan prognosa persalinan. Beberapa


letak seperti letak lintang dan letak dahi tak dapat lahir spontan pada anak hidup dan

89
aterm dan jika tidak diperbaiki berbahaya bagi ibu maupun anak. Malpresentasi
adalah semua presentasi janin selain verteks . Malposisi adalah posisi kepala janin
relatif terhadap pelvis dengan oksiput sebagai titik referensi. Masalah; janin yg dalam
keadaan malpresentasi dan malposisi kemungkinan menyebabkan partus lama atau
partus macet, Malposisi dibagi dua jenis : Posisi oksipitslis transveralis persisten dan
Posisi oksipitalis posterior persisten . Jenis malpresentasi : Presentasi os parietalis,
Presentasi puncak kepala, Presentasi dahi, Pressentasi muka, Presentasi bokong (letak
sungsang), Presentasi majemuk dan Presentasi bahu (letak lintang).

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo Sarwono. 2011. Ilmu


kebidanan. Edisi 4. Jakarta. Bina Pustaka, hal581-598.

90
2. Wirakusumah FF, Mose JC, Handono B. Obstetri fisiologi ilmu kesehatan
reproduksi. Edisi ke 2. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Jakarta :
EGC. 2010.hal.80-119.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Haunth JC, Rouse DJ, Sponge CY.
Williams obstetrics. Edisi ke-23. Jakarta: EGC;2009.hal.494-510.
4. Taber B. Kapita selekta kedaruratan obstetric dan ginekoligi. Jakarta: EGC;
2002.
5. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Obstetri-Ginekologi RS. Dr. Hasan Sadikin,
Krisnadi SR; Mose JC, Effendi JS, (editor). Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUP/RSHS, Bandung Edisi 2, 2005, hal. 16-9.
6. Martaadisoebrata D, wirakusumah FF, Effendi JS. Obstetri patalogi. Edisi ke 2.
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. Jakarta; 2012.hal.135-160.
7. Rustam M. Sinopsis obstetric. Edisi ke-3. Jakarta : EGC; 2002.
8. Saifuddin, Abdul Bari. 2011. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Edisi
Ke-4 Cetakan Ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
9. Rukiah, Ai. 2010. “Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan)”. Buku
Kesehatan: Jakarta.
10. Winkjosastro, Hanifa, 2006. “Ilmu kebidanan”  Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo: Jakarta.
11. Chellious. 2011.” Malpresentasi Janin”,http://www.Worpres.com/diakses
tanggal 3 januari 2020.

91