Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

Robekan pada jalan lahir merupakan salah satu penyebab utama pendarahan
pasca persalinan. Pasien dengan perdarahan pasca persalinan yang tidak mendapat
penanganan yang baik bisa menyebabkan kematian ibu, sekaligus meningkatkan
mordibitas dan mortalitas ibu. Robekan pada jalan lahir bisa bervariasi tergantung
dari penyebab terjadinya trauma pada daerah jalan lahir. Trauma bisa menyebabkan
robekan pada daerah perineum, vagina dan serviks. Trauma juga bisa terjadi akibat
tindakan semasa persalinan seperti tindakan episiotomi. 1,4
Ruptur Perineum terjadi karena adanya ruptur spontan maupun tindakan
episiotomi perineum yang dilakukan. Episiotomi itu sendiri harus dilakukan atas
indikasi antara lain: bayi besar, partus prematurus, perineum kaku, persalinan dengan
kelainan letak, persalinan dengan menggunakan alat bantu baik forceps maupun
vakum. Apabila episiotomi tidak dilakukan atas indikasi yang tepat, maka
menyebabkan peningkatan angka kejadian dan derajat kerusakan pada daerah
perineum.1,4
Ruptur pada daerah perineum merupakan penyebab tersering kematian ibu
yang dihubungkan dengan persalinan pervaginam. Ruptur pada anal spingter
merupakan komplikasi terbesar yang dapat mempengaruhi kualitas hidup seorang
wanita. 1,4

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI
Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak

antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. jaringan yang mendukung

perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis. Diafragma

urogenitalis merupakan bagian eksterna dari diafragma pelvis yaitu di daerah area

segitiga di antara tuber isciadika dan simfisis pubis. Diafragma urogenital meliputi

muskulus transversus perineum profunda, otot konstriktor uretra dan fasia internal

maupun eksternal yang menutupinya.1,3

Diafragma pelvis dibentuk oleh otot-otot coccygis dan levator ani yang

terdiri dari 3 otot penting yaitu : m.puborektalis, m.pubococcygis, dan

m.iliococcygis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, di

antaranya lewat urethra, vagina dan rektum. Perineum berbatas sebagai berikut : 2

1. Ligamentum arkuata di bagian depan tengah.

2. Arkus ischiopubic dan tuber ischii di bagian lateral depan.

3. Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang.

4. Tulang coccygis dibagian belakang tengah.

Letak sfingter anal eksterna sangat dekat dengan fourchette vagina.

Kerusakan sfingter baik pada sfingter eksterna dan interna meningkatkan

2
kemungkinan terjadinya inkontinensia alvi setelah persalinan pervaginam. Daerah

perineum terdiri dari 2 bagian, yaitu : 2

1. Regio anal di sebelah belakang : terdapat m. sfingter ani eksterna yang

melingkari anus.

2. Regio urogenitalis : terdapat m. bulbocavernosus, m.transversus perineumlis

superfisialis dan m. ischiocavernosus.

Perineum mendapat pasokan darah terutama dari arteri pudenda interna dan

cabang-cabangnya. Persarafan perineum terutama oleh nervus pudendus dan

cabang-cabangnya. Oleh sebab itu, dalam menjahit robekan perineum dapat

dilakukan anestesi blok pudendus.

Otot levator ani kiri dan kanan bertemu di tengah-tengah antara anus dan

vagina yang diperkuat oleh tendon sentral perineum. Di tempat ini bertemu otot-

otot bulbocavernosus, muskulus transversus perinei superfisialis, dan sfingter ani

eksternal. Struktur ini membentuk perineum body yang memberi dukungan bagi

perineum. Dalam persalinan sering mengalami laserasi, kecuali dilakuakn

episiotomi yang adekuat.3

3
Gambar 1. Genitalia eksterna wanita

Gambar 2. Anatomi anorektum

4
Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan syaraf yaitu berasal dari

arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a.

hemorrhoidalis inferior, a. perineumlis dan a. dorsalis klitoris.1,3

Gambar 3. Otot-otot perineum

5
Gambar 4. Persarafan perineum

2.2. DEFINISI
Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa. Perineum adalah
lantai pelvis dan struktur yang berhubungan yang menempati pintu bawah panggul;
bagian ini dibatasi disebelah anterior oleh simfisis pubis, di sebelah lateral oleh
tuber ischiadikum, dan di sebelah posterior oleh os. coccygeus, dan dibagi kedalam
“the anterior urogenital triangle and the posterior anal triangle”.1,2,3
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan tak jarang juga
pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan
memastikan kepala janin tidak melalui dasar panggul dengan terlalu cepat.
(menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat.)
Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama,
karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan

6
melemahkan otot-otot dan fascia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu
lama.1,2,3 
2.3  FAKTOR RISIKO  RUPTUR  PERINEUM

Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana: 6,7,8


1. Penggunaan forceps
2. Berat bayi lebih dari 3,5 kg
3. Primiparitas
4. Induksi
5. Anastesi epidural
6. Kala 2 memanjang lebih dari 1 jam
7. Distosia bahu
8. Etnik asian
9. Episiotomi mediana

2.4. KLASIFIKASI RUPTUR PERINEUM


 Ruptur Perineum Spontan
Luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan
tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan
biasanya tidak teratur. Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 derajat: 1,4,9,10

 Derajat I
Bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit perineum pada
perlukaan tingkat I, bila hanya berupa luka lecet, tidak perlu penjahitan.

 Derajat II

7
Ada perlukaan yang lebih dalam dan bisa meluas ke vagina dengan melukai
fascia serta otot-otot diafragma urogenitalia. Pada perlukaan tingkat II,
hendaknya luka dijahit kembali secara cermat. Lapisa otot dijahit dengan jahitan
simpul dengan katgut kromik no 0 atau 00, dengan mencegah terjadinya rongga
mati (dead space). Adanya rongga mati antara jahitan-jahitan memudahkan
tertimbunnya darah beku dan terjadinya radang terutama oleh kuma-kuman
anaerobe. Lapisan kulit dijahit dengan benang katgut kromik atau benang
sintetik yang baik secara simpul (interrupted suture). Jahitan hendaknya jangan
terlalu ketat agar tempat perlukaan tidak timbul edema.

 Derajat III
Perlukaan lebih luas dan lebih dalam dari tingkat II menyebabkan muskulus
sfingter ani eksterna terputus. Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral,
tetapi dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus
levator ani yang terjadi pada waktu persalinan normal atau persalinan dengan
alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga
tidak kelihatan dari luar dan mengakibatkan terbentuknya hematoma.
Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul sehingga mudah
terjadi lapsus genitalis. Robekan perineum juga dapat mengakibatkan robekan
jarinagn pararektal sehingga rectum terlepas dari jaringan sekitarnya.
Diagnosis ruptur perineum juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan
lansung. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul pendarahan yang bisa
bersifat pendarahan arterial. Perlukaan perineum tingkat III memerlukan teknik
penjahitan khusus. Langkah pertama yang terenting ialah menemukan kedua
ujung muskulus sfingter ani eksternus yang terputus.
Perlukaan perineum pada waktu persalinan sebenarnya dapat dicegah.
Perlukaan ini umumnya terjadi pada saat melahirkan kepala. Oleh kerana itu,
keterampilan melahirkan kepala janin sangat menentukan sampai seberapa jauh

8
dapat terjadinya perlukaan pada perineum. Untuk mencegah terjadinya,
perlukaan perineum yang bentuknya tidak teratur, dianjurkan episiotomi.
Pada perlukaan perineum tingkat III yang tidak dijahit misalnya pada
persalinan yang ditolong dukun akan terjadinya inkontinesia alvi. Pada
perlukaan perineum seperti ini, memerlukan waktu sekurang-kurangnya 3-
6bulan pasca persalinan, sebelum luka perineum ini dapat dijahit kembali.

 Derajat IV
Robekan pada perineum yang mengenai eksterna dan interna spingter ani dan
epithelium ani. 

Gambar. 5

Teknik menjahit robekan perineum


 Derajat I        
Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan hanya dengan memakai
catgut yang dijahitkan secara jelujur (continuous suture) atau dengan cara angka
delapan (figure of eight).5

9
Gambar 6 : Laserasi derajat 1. 11

 Derajat II       
Laserasi derajat II melibatkan fascia dan otot (muskulus perinei transversalis)
dari badan perineum tapi tidak mengenai sfinkter anus. Robekan ini biasanya
melebar ke atas pada salah satu atau kedua sisi vagina, membentu luka segitiga
yang ireguler. Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II
atau III, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka
pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan
sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terlebih dahulu, kemudian
digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan.
Mula-mula otot dijahit dengan catgut. Kemudian selaput lendir vagina dijahit
dengan catgut secara interuptus atau kontinu. Penjahitan selaput lendir vagina
dimulai dari puncak robekan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan benang
secara interuptus.

10
Gambar 7 : Laserasi Derajat II.

 Derajat III     


Laserasi derajat III meluas melewati kulit, membran mukosa, dan badan
perineum, dan melibatkan sfinkter anus. Sama seperti teknik menjadi pada
laserasi derajat 2, namun otot-otot levator ani dijahit terlebih dahulu dengan
jahitan interuptus.

11
Gambar 8: Laserasi Derajat III.
 Derajat IV     
Laserasi derajat IV meluas sampai mukosa rektum sampai ke lumen rektum.
Robekan di daerah uretra dengan perdarahan hebat bisa menyertai laserasi tipe
ini. Teknik menjahit : Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit.
Kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut
kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah
oleh karena robekan dikelm dengan klem Pean lurus, kemudian dijahit dengan 2-3
jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit
lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.

Gambar 9: Laserasi Derajat IV.

 Ruptur Perineum Yang Disengaja ( Episiotomi )

12
Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan
terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum
rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum.4,11,12
Di masa lalu, dianjurkan untuk melakukan episiotomi secara rutin yang
tujuannya adalah untuk mencegah robekan berlebihan pada perineum, membuat tepi
luka rata sehingga mudah dilakukan penjahitan , mencegah penyulit atau tahanan
pada kepala dan infeksi tetapi hal tersebut ternyata tidak didukung oleh bukti-bukti
ilmiah yang cukup. 4,11,12
Tetapi sebaliknya, hal ini tidak boleh diartikan bahwa episiotomi tidak boleh
dilakukan karena ada indikasi tertentu untuk melakukan episiotomi (misalnya,
persalinan dengan ekstraksi cunam, distosia bahu, rigiditas perineum, dsb). Para
penolong persalinan harus cermat membaca kata rutin pada episiotomi karena hal
itulah yang tidak dianjurkan, bukan episiotominya. 4,11,12

Episiotomi rutin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan :


1. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan berisiko hematoma
2. Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin
dibandingkan dengan tanpa episiotomi.
3. Meningkatnya nyeri pascapersalinan di daerah perineum
4. Meningkatnya resiko infeksi.7

 INDIKASI
Indikasi untuk melakukan episiotomi  dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak
janin. 4,11,12
1. Indikasi janin.
a.   Sewaktu melahirkan janin premature. Tujuannya untuk mencegah terjadinya
trauma yang berlebihan pada kepala janin.
b.  Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan cunam,
ekstraksi vakum, dan janin besar.

13
2. Indikasi ibu
Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan
terjadi robekan perineum, misal pada primipara, persalinan sungsang, persalinan
dengan cunam, ekstraksi vakum, dan anak besar.
Namun indikasi sekarang yang digunakan untuk melakukan episiotomi telah
banyak berubah. Indikasi untuk melakukan episiotomi untuk mempercepat kelahiran
bayi bila didapatkan : 4,11,12
1. Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan.
2. Penyulit kelahiran pervaginam ( sungsang, distosia bahu, ekstraksi cunam
(forcep) atau ekstraksi vakum )
3. Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan
persalinan7 

Tujuan menjahit laserari atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali


jaringan tub uh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Ingat bahwa setiap
kali jarum masuk kedalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat
yang potensial untuk timbulnya infeksi. 4,11,12

 TEKNIK EPISTOTOMI
 Episiotomi medialis
a. Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai
batas atas otot-otot sfingter ani.

14
Gambar 9. Epistotomi Medialis
o Perineum digunting mulai dari ujung paling bawah introitus vagina
menuju anus melalui kulit, selaput lender vagina, fasia dan otot perineum.
o Otot perineum kiri dan kanan dijahit dan dirapatkan.
o Pinggir fasia kiri dan kanan dijahit dan dirapatkan.
o Selaput lendir vagina dan kulit perineum dijahit dengan benang sutera.

b. Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perineum kiri dan
kanan dirapatkan dengan beberapa jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan
beberapa jahitan. Lalu selaput lendir vagina dijahit dengan empat atau lima
jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputius-putus (interupted suture)
atau secara jelujur (continuous suture). Benang yang dipakai untuk menjahit
otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut chromic, sedang untuk kulit
perineum dipakai benang sutera.

 Episiotomi mediolateralis

15
a. Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju
ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan kearah kanan
atau pun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang
insisi kira-kira 4 cm.

Gambar 10. Epistotomi Lateralis

b. Teknik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan


teknik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa
sehingga setelah penjahitan luka selesai hasilnya harus simetris

 Episiotomi lateralis
a. Pada teknik ini insisi dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira pada
jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam.
b. Teknik ini sekarang tidsak dilakukan lagi oleh karena banyak menimbulkan
komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar kearah dimana terdapat
pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan

16
yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri
yang mengganggu penderita.

2.5. Penatalaksanaan
Tujuan perbaikan perineum bukan hanya untuk merapatkan bagian yang robek
secara ketat tetapi memposisikan kembali ke posisi anatomi. Tabel beberapa material
jahitan dan teknik untuk perbaikan robekan perineum sebagai berikut : 4,5,6

Tabel 1. Material jahitan dan tehnik untuk perbaikan robekan perineum

 Mempersiapkan penjahitan
1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditepi
tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta
anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam
posisi  litotomi.
2. Tempatkan handuk atau kain bersih dibawah bokong ibu.

17
3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum dapat
dilihat dengan jelas.
4. Gunakan teknik aseptic pada memeriksa robekan atau episiotomi,
memberikan anestesi local dan menjahit luka.
5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.
6. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.
7. Dengan teknik aseptic, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfektan
tingkat tinggi untuk penjahitan
8. Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah
dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.
9. Gunakan kain atau kassa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka
vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan
darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.
10. Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/
sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua. Jika laserasinya
dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa
bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang
bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut
perlahan-lahan untuk mengidentifikasikan sfingter ani. Raba tonus atau
ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga
atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi
serviks.
11. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
yang baru setelah melakukan rectum.
12. Berikan anestesi lokal.
13. Siapkan jarum dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang
kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama, dan paling sedikit menimbulkan
reaksi jaringan.

18
14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan
jepit jarum tersebut.7

 Penjahitan Laserasi Pada Perineum


Penjahitan robekan derajat I dan II :4,5,6
1. Gunakan anestesi lokal dengan lidokain.
2. Jahit mukosa vagina dengan jahitan jelujur menggunakan benang 2-0. Mulai
jahit sekitar 1 cm di atas apeks robekan vagina. Lanjutkan jahitan sampai
lubang vagina. Satukan tepi robekan vagina. Masukkan jarum ke bawah
lubang vagina dan keluarkan melalui robekan perineum kemudian ikat
benang.
3. Jahit otot perineum dengna jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.
Jika robekan dalam, beri lapisan jahitan kedua untuk menutup robekan.
4. Jahit kulit dengan jahitan putus-putus (atau subkutikular) menggunakan
benang 2-0 yang dimulai pada lubang vagina.
5. Jika robekan dalam, lakukan pemeriksaan rektum. Pastikan bahwa tidak
terdapat jahitan di dalam rektum.

19
Gambar 10: Penjahitan robekan perineum derajat I dan II 1,4

 Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV: 4,11,12


1. Jahit robekan di ruang operasi.
2. Gunakan blok pudendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat
dilakukan menggunakan anestesi lokal dengan lignokain dan petidin serta
diazepam melalui iv secara perlahan jika semua tepi robekan dapat dilihat,
tetapi hal tersebut jarang sekali.
3. Jahit rektum dengan jahitan putus-putus menggunakan benang 3-0 atau 4-0
dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa. Tutup lapisan otot dengan
menyatukan lapisan fasia menggunakan jahitan putus-putus. Oleskan larutan
antiseptik ke area yang dijahit dengan sering.
4. Jika sfingter robek, pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis (sfingter
beretraksi jika robek). Selubung fasia di sekitar sfingter kuat dan tidak robek
jika ditarik dengan klem. Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-
putus menggunakan benang 2-0.
5. Oleskan kembali larutan antiseptik ke area yang dijahit.
6. Periksa anus dengan dari yang memakai sarung tangan untuk memastikan
penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti
sarung tangan yang bersih, steril, atau yang didesinfeksi tingkat tinggi.
7. Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit, seperti pada ruptur tingkat I dan
II.

20
Gambar 11: Penjahitan robekan perineum derajat III dan IV

2.6. Perawatan Post Operatif


Mayoritas pasien yang menjalani perbaikan robekan mengalami rasa tidak
nyaman yang meningkat dalam minggu pertama setelah persalinan. Dalam 5 sampai 7
hari postpartum, jahitan yang terletak di dalam jaringan akan mulai diabsorbsi, jahitan
yang terletak di bagian luar dan terekspos dengan udara mungkin akan lebih lama
terabsorbsi. Ketika benang jahit telah diabsorbsi, pasien mungkin dapat merasakan
potongan benang jahit ketika menyeka daerah perineum. Hal ini adalah normal.
Dalam 6 minggu post partum, jika robekan sembuh secara normal, pemeriksaan fisis
pada perineum akan normal. Bekas luka mungkin tidak begitu jelas. Biasanya tidak
terdapat nyeri pada saat ini dan pasien dapat melanjukan aktifitas seksualnya.4,12

Penanganan post operatif pada pasien yang telah menjalani perbaikan robekan
adalah Kontrol nyeri pada hari-hari setelah persalinan biasanya dengan pemberian
acetaminophen atau ibuprofen, meskipun kadang-kadang pasien dapat membutuhkan
analgesik narkotik (seperti kodein). Tetapi narkotik dapat menyebabkan konstipasi
dengan feses yang keras, sehingga dapat merusak luka jahitan robekan derajat III dan
IV. 4,12
Pasien harus menjaga hygiene perineum. Pasien yang memiliki hygiene
perineum yang baik akan sembuh dan bebas dari nyeri lebih cepat. Rekomendasi
standar untuk hygiene perineum adalah membasuh daerah perineum dengan air

21
hangat menggunakan botol semprot oleh karena air hangat akan membantu
mengurangi nyeri . 4,12
Selain itu, pasien juga harus menghindari trauma pada perineum, terutama
pada robekan tingkat III dan IV. Yaitu dengan menghindari terjadinya konstipasi dan
diare, karena konstipasi dapat menyebabkan trauma rektal akibat peregangan, dan
feces encer pada diare dapat memasuki luka dan menyebabkan infeksi. Insiden
konstipasi dan diare dapat dikurangi dengan menggunakan pelunak feses dan diet
rendah-residu yang dapat membentuk feses lunak yang tidak besar. Pasien sebaiknya
tidak menggunakan laksansia atau suppositoria karena dapat menimbulkan diare. 4,12

2.7. Komplikasi Post Operatif


Komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dapat terjadi setelah perbaikan
luka pada episiotomi atau robekan perineum. Komplikasi jangka pendek yang paling
utama adalah hematoma dan infeksi, sedangkan komplikasi jangka panjang adalah
inkontinensia feses dan nyeri perineum persisten. 9,10,11
Hematoma sering terjadi setelah penggunaan forsep dan biasanya disertai
dengan nyeri atau tekanan pada rektum. Dapat pula terjadi retensi urin. Pada keadaan
yang jarang, jika kehilangan darah karena hematoma cukup banyak, maka pasien
dapat mengalami syok hipovolemik. Pada pemeriksaan fisis terlihat pembengkakan
perineum atau vagina yang unilateral dan massa yang dapat dipalpasi pada
pemeriksaan bimanual. 9,10,11
Infeksi pada kebanyakan wanita setelah episiotomi atau robekan akan disertai
dengan keluhan nyeri dan sekret yang berbau. Dapat pula disertai demam. Namun
biasanya sulit membedakan antara nyeri post partum yang normal dengan nyeri akibat
infeksi. 9,10,11
Inkontinensia feses terjadi pada 10% wanita yang telah menjalani perbaikan
robekan tingkat III dan IV, walaupun teknik perbaikannya sudah cukup baik.
Inkontinensia dapat terjadi segera maupun beberapa hari/minggu postpartum.

22
Inkontinensia yang tertunda biasanya akibat luka yang kembali terbuka atau infeksi.
9,10,11

Nyeri perineum persisten dan dispareunia. Normalnya dalam 6 minggu


postpartum, nyeri perineum akan menghilang. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri
yang persisten. Nyeri tersebut dapat tajam atau tumpul, yang diperberat oleh kegiatan
dan posisi tertentu. Beberapa wanita mengeluhkan nyeri ketika bersenggama. 9,10,11

2.8. PROGNOSIS
Mayoritas pasien dengan episiotomi atau robekan akan sembuh dengan sangat
baik, dengan menghilangnya nyeri 6 minggu setelah persalinan dan bekas luka yang
minimal. Namun dapat terjadi inkontinensia feses dalam jangka pendek maupun
jangka panjang pada 10 % pasien dengan ruptur perineum tingkat IV, walaupun
sudah dilakukan penanganan dengan baik. Jika tidak ada komplikasi, tidak
dibutuhkan perawatan dan monitoring dalam jangka waktu lama. 4,10,11

2.9. KESIMPULAN
Perdarahan pasca persalinan merupakan penyebab utama timbulnya kematian
pada ibu, contohnya dikarenakan adanya ruptur pada perineum. Ruptur pada daerah
perineum merupakan penyebab tersering kematian ibu yang dihubungkan dengan
persalinan pervaginam Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan dan
tak jarang juga pada persalinan berikutnya. Ruptur perineum dibagi menjadi ruptur
yang spontan dan ruptur yang disengaja. Ruptur perineum yang spontan ini
contohnya adalah dikarenakan adanya berat badan janin yang lebih dari 4 kg, kala 2
memanjang lebih dari 1 jam, induksi dan lain lain. Sedangkan ruptur perineum yang
disengaja yaitu dengan melakukan episiotomy, dimana untuk mempermudah jalan
lahir, namun hal ini juga dapat mengakibatkan ruptur perineum sampai ke derajat 3
atau 4 ( terutama dengan dilakukannya episiotomy mediana ).
Terapi yang dilakukan yaitu dengan dilakukan penjahitan tergantung dari
derajat kerusakan perineum tersebut. Teknik terbaik yang saat ini dianjurkan adalah

23
dengan menggunakan teknik overlapping, dimana dengan dilakukannya teknik ini
dapat mengurangi angka komplikasi inkontenensia ani, terutama pada kasus ruptur
perineum derajat 3 dan 4. Prognosa untuk ruptur perineum ini dapat dikatakan baik,
bila penjahitan dilakukan dengan benar dan tindakan aseptik serta antiseptic
dilakukan dengan baik.

BAB III
LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan : 15 Januari 2020


Ruangan : IGD Kebidanan RSUD Undata
Jam : 10.45 WITA

I. IDENTITAS
Nama : Ny. F
Umur : 20 tahun
Alamat : Desa Mantikole
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SMA

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluar kotoran dari vagina dan sulit BAK

24
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien rujukan dari RS Torabelo dengan keluhan keluar kotoran dari jalan
lahir. Keluhan ini dirasakan sejak ± 8 hari yang lalu pasca melahirkan anak
pertama. Sebelumnya pasien melahirkan secara normal dibantu oleh bidan dan
dokter dengan menggunakan vacum di RS Torabelo. Pasien selalu merasa setiap
kali BAB, sebagian kecil kotoran tersebut selalu masuk ke daerah vagina yang
menyebabkan vagina pasien berbau kotoran. Selain itu pasien juga merasakan
susah untuk BAK pasca persalinan. mual (-), Nyeri ulu hati (+), muntah (-),
Perdarahan di jalan lahir (-), demam (-), sakit kepala (-), BAB (+) biasa, BAK
(Teraganggu) . riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Diabetes Mellitus (-), Alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga :


Hipertensi :+
Penyakit jantung : -
Diabetes melitus : -

Riwayat haid:
Menarche = 14 tahun
Siklus haid= Tidak teratur
Lama haid = 3-4 hari
mengganti pembalut 2 kali sehari.
HPHT : ? / 04 / 2019

Riwayat KB:
Tidak pernah menngunakan KB

Riwayat Perkawinan

25
Menikah 1 kali, usia pernikahan ± 19 tahun

A. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:


Hamil Tahun J Umur Jenis Hidup /
No Penolong
ke Persalinan K Kehamilan Persalinan Penyulit Mati
1 1 2020 L Aterm Vacum Bayi besar Dokter Meninggal
dan bidan

III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Kesadaran : Compos mentis Nadi : 80 x/menit
BB :- Respirasi : 20 x/menit
TB :- Suhu : 36,7ºC

Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pembesaran KGB (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris
P : Vocal Fremitus kanan=kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru, batas jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-).
Bunyi jantung I/II murni Regular

Pemeriksaan Ginekologi :

26
Vulva : Rupture perineum sampai mukosa rektum, Perdarahan (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Darah lengkap, Kimia darah dan Urinalisis

Darah lengkap Nilai Rujukan

15– 01 – 2020 18 – 01 -
2020
WBC 7.93 9.12 3.6 – 11.0 (103 U/L)
HGB 7.4 10.4 12.0 – 18.0 (g/dL)
PLT 437 224 150 -350 (103U/L)
RBC 2.79 3.88 3.76 – 5.70 (106 U/L)
HCT 22.9 31.4 33.5 – 52.0 (%)
MCV 82.1 80.9 80.0 – 10.0 (fl)
MCH 26.5 26.8 28.0 – 32.0 (pg)
MCHC 32.3 33.1 31.0 – 35.0 (g/dl)
BT 4 ( 1-5 menit)
CT 7 (4-10 menit)
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
HIV Non Reaktif Non Reaktif
RPR (VDRL) Non Reaktif Non Reaktif
Glukosa 83 70 – 140 mg/dl

27
V. RESUME

Pasien rujukan dari RS Torabelo dengan keluhan keluar feses dari jalan lahir.
Keluhan ini dirasakan sejak ± 8 hari yang lalu pasca melahirkan anak pertama.
Sebelumnya pasien melahirkan secara normal dibantu oleh bidan dan dokter
dengan menggunakan vacum di RS Torabelo. Pasien selalu merasa setiap kali
BAB, sebagian kecil feses tersebut selalu masuk ke daerah vagina yang
menyebabkan vagina pasien berbau feses. Selain itu pasien juga merasakan susah
untuk BAK pasca persalinan. mual (-), Nyeri ulu hati (+), fomitus (-),
Perdarahan di jalan lahir (-), febris (-), sakit kepala (-), BAB (+) biasa, BAK
(Teraganggu). Alergi (-)
Menarche pada usia 14 tahun, siklus haid tidak teratur, lama haid 3-4 hari,
mengganti pembalut 2 kali sehari. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit. dari
hasil anamnesis juga didapatkan bahwa orangtua pasien mempunyai riwayat
hipertensi. Selama menikah pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
Pada Pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit,
respirasi 20x/menit, suhu 36,7oCelcius. Dari pemeriksaan Ginekologi didapatkan :
Ruptur perineum Grade IV.

28
Dari hasil pemeriksaan penunjang, Pemeriksaan Darah lengkap : WBC ^
7.93 x 103/ul, HGB 7.4 gr/dl, PLT 437 x 106/ul, RBC 2.79 106/ul, HbSAg non
reaktif, Anti HIV non reaktif dan VDRL Non Reaktif, GDS 83mg/dl

VI. DIAGNOSIS
P1A0 + Ruptur Perineum Grade IV + Luka Dehisensi Post Repair Perineum +
Retensi Urin

V. PENATALAKSANAAN
IGD Kebidanan
 IVFD RL 20 tpm
 Loratadin syr 2 x 1 C
 Inj Arbacin 1 gr/12jam/iv
 Drips Metronidazole /8jam/iv
 Misoprostol 3 x 2 tab
 Drips neurobion 1 amp/24jam/iv
 Vulva Hygine
 Pemasangan Kateter

LAPORAN OPERASI
Tanggal pembedahan : 15 Januari 2020
Nama : Ny. F
Umur : 20 tahun
Diagnosis prabedah : P1A0 + Ruptur Perineum Grade IV + Luka Dehisensi Post
Repair Perineum + Retensi Urin

29
Tindakan : hecting mukosa rectum, spincteroplasty, korporapi
Diagnosis pasca bedah: Ruptur perineum grade IV
Lama pembedahan : 55 menit
1. Pasien di baringkan dengan posisi litotomi di meja operasi di bawah pengaruh
anastesi spinal
2. Disenfeksi area vulva/vagina dengan kasa dan betadine
3. Pasangkan spekulum SIMS dan klem di kedua labium minor
4. Pisahkan mukosa rektum dengan mukosa vagina menggunakan pisau
5. Hecting mukosa vagina dengan teknik jelujur, kontrol perdarahan
6. Identifikasi spincter ani, jahit dengan tekhnik angka 8
7. Dilakukan korporapi, pada vagina kontrol perdarahan
8. Hecting perineum dengan tekhnik jelujur, kontrol perdarahan
9. Hecting kulit dengan teknik interapted, kontrol perdarahan
10. Bersihkan luka dengan betadine dan kasa steril
11. Operasi selesai

Instruksi Post Operasi


 Observasi TTV dan perdarahan
 IVFD Rl 20 tpm
 Sf 1 x 1
 Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
 Asam mefenamat 3 x 500 mg
 Cefadroxyl 2 x 500 mg
 Dulcolax supp 1 x 1
 Rawat luka

VII. FOLLOW UP

30
FOLLOW UP Hari Pertama (15/01/2020)
S: Nyeri pada daerah vagina (+), Terdapat Veses pada vagina (+), perdarahan dari
jalan lahir (-) mual (+), muntah (-), pusing (-), Sakit kepala (-), BAB (+), BAK (-)
susah BAK.
O: Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
N: 80 x/m
RR: 20 x/m
S : 36,7oC
Takar Urin e : ± 500cc
A: P1A0 + Ruptur Perineum Gr IV + Luka Dehisensi Post Repair Perineum +
Retensi Urin + Anemia

P:
 IVFD RL 18 tpm
 Loratadin syr 2 x 1 C
 Inj Anbacim 1 gr/12jam/iv
 Drips Metronidazole /8jam/iv
 Misoprostol 3 x 2 tab
 Drips neurobion 1 amp/24jam/iv
 Vulva Hygine (Pagi – Sore)
 Transfusi PRC 1 kantong

FOLLOW UP Hari Kedua (16/01/2020)

31
S: Nyeri pada daerah vagina (+), Terdapat Veses pada vagina (+), perdarahan dari
jalan lahir (-), demam (-), mual (+), muntah (-), pusing (-), Sakit kepala (-), BAB
(+), BAK (-) susah BAK.
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
N: 86 x/m
RR: 21 x/m
S : 36,8 oC
Takar Urine : ± 550 cc
Konjungtiva : Anemis (+/+)
A: P1A0 + Ruptur Perineum Grade IV + Anemia berat
P:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Anbacim 1 gr/12jam/iv
 Drips Metronidazole /8jam/iv
 Loratadine syr, 2 x1 C
 Misoprostol 3 x 2 tab
 Vulva Hygine (Pagi – Sore)
 Transfusi PRC 1 kantong
 Bladder Training
 Repair Perineum

FOLLOW UP Hari KeTiga (17/01/2020)


S: Nyeri pada daerah vagina (+), Perdarahan dari jalan lahir (-), demam (-), mual (+),
muntah (-), pusing (-), Sakit kepala (-), BAB (+), BAK (+).
O : Keadaan umum : Sakit sedang

32
Kesadaran : Compos mentis
TD : 90/60mmHg
N: 75 x/m
RR: 20 x/m
S : 36,7oC
Takar Urine : ± 650 cc
A: P1A0 + Ruptur Perineum Grade IV + Anemia berat
P:
 IVFD RL 20 tpm
 Inj Anbacim 1 gr/12jam/iv
 Drips Metronidazole /8jam/iv
 Loratadine syr, 3 x 1 C
 Vulva Hygine (Pagi – Sore)

FOLLOW UP Hari KeEmpat (18/01/2020)


S: Nyeri pada daerah vagina (+), Perdarahan dari jalan lahir (-), demam (-), mual (+),
muntah (-), pusing (-), Sakit kepala (-), BAB (+), BAK (+).
O : Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70mmHg
N: 80 x/m
RR: 20 x/m
S : 36,7oC
Takar Urine : ± 600 cc
A: P1A0 + Ruptur Perineum Grade IV + Anemia berat
P : Obat pulang
 Cefadroxil 3 x 500mg
 Metronidazole 3 x 500mg

33
 SF 2 x 1 tab
 Asam Mefenamat 3 x 1 tab

BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien di diagnosis ruptur perineum grade IV berdasarkan anamnesis dan


pemeriksaan fisik. Dari anamnesis terhadap pasien, pasien mengatakan bahwa Pasien
rujukan dari RS Torabelo dengan keluhan keluar feses dari jalan lahir. Keluhan ini
dirasakan sejak ± 8 hari yang lalu pasca melahirkan anak pertama. Sebelumnya
pasien melahirkan secara normal dibantu oleh bidan dan dokter dengan menggunakan
vacum di RS Torabelo. Setelah beberapa hari saat dirumah, Pasien selalu merasa
setiap kali BAB, sebagian kecil feses tersebut selalu masuk ke daerah vagina yang
menyebabkan vagina pasien berbau feses. Selain itu pasien juga merasakan susah
untuk BAK pasca persalinan. Berdasarkan teori ada beberapa faktor resiko yang
dapat menyebabkan rupturnya perineum yaitu : Penggunaan Vakum, Berat bayi lebih
dari 3,5 kg, Primiparitas, Induksi, Anastesi epidural, Kala 2 memanjang lebih dari 1
jam, Distosia bahu, penolong persalinan yang tidak tepat, Episiotomi mediana. Faktor
resiko terjadinya ruptur perineum pada pasien sesuai dengan anamnesis yaitu
penggunaan vakum, berat badan bayi lebih 3500 gram dan primiparitas.

34
Pada pemeriksaan fisik saat dilakukan inspeksi terdapat Robekan pada
perineum yang mengenai eksterna dan interna spingter ani dan epithelium ani
sehingga termasuk ruptur perineum grade IV. Adapun klasifikasi ruptur perineum di
bagi menjadi 4 yaitu : derajat 1 Bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina
atau kulit perineum pada perlukaan tingkat I, bila hanya berupa luka lecet, tidak perlu
penjahitan, derajat 2 Ada perlukaan yang lebih dalam dan bisa meluas ke vagina
dengan melukai fascia serta otot-otot diafragma urogenitalia, derajat 3 Perlukaan
lebih luas dan lebih dalam dari tingkat II menyebabkan muskulus sfingter ani
eksterna terputus. Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, tetapi dapat juga
bilateral, derajat 4 terdapat Robekan pada perineum yang mengenai eksterna dan
interna spingter ani dan epithelium ani.
Penatalaksanaan pada ruptur perineum derajat IV yaitu dilakukan hecting.
Laserasi derajat IV meluas sampai mukosa rektum sampai ke lumen rektum. Robekan
di daerah uretra dengan perdarahan hebat bisa menyertai laserasi tipe ini. Teknik
menjahit : Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit. Kemudian fasia
perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga
bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan
dikelm dengan klem Pean lurus, kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan catgut kromik
sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis,

35
DAFTAR PUSTAKA

1. Mochamad Anwar, Ali Baziad, R. Prajitno Prabowo. Ilmu Kandungan. Edisi 3.


Jakarta.Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo. 2011.
2. Kamus kedokteran Dorlan. Jakarta . EGC. 1994
3. Frank. H. Netter. Atlas of Human Anatomy. 4th. United States of America. 2006.
4. Cunningham FG et al. William Obstetrics. 22nd . New York. McGraw-Hill.2005
5. Errol R. Norwitz, John O. Schorge. Operative vaginal delivery in Obstetrics and
Gynecology at a Glance. United States of America. 2007.
6. Martinal L. Pernoll. Perineotomy in Benson and Pernoll's handbook of Obstetrics
& Gynaecology. McGraw-Hill 10th Ed.
7. D. Keith Edmonds. Chapter 24 in Dewhurt's Textbook of Obstetrics &
Gynaecology. Blackwell Publishing 7th Ed.
8. Katariina L.,Tiina P., Rune R., et al. Decreasing the Incidence of Anal Sphincter
Tears During Delivery in Obstetrics and Gynaecology Vol. 111, No. 5, May
2008. P 1053-1057
9. Jan Willem, Mark Vierhout, Piet Struijk et al. Anal Sphincter Damage After
Vaginal Delivery: Functional outcome and risk factors for fecal incontinence in

36
Acta Obstetricia et Gynaecologica Scandinavica 80. 2001. P 830-834.
10. A. Cornet, O. Porta, L. Pineiro et al. Management of Obstetric Perineal Tears in
Obstetrics and Gynaecology International Volume 2012, Hindawi Publishing
Corporation. P 1-7.
11. Ranee Thakar, Abdul Sultan. Obstetric anal sphincter injury: 7 critical questions
about care in Obg Management February 2008. P 56-68.

37