BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN – BAGIAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No. Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP

No. Registrasi
(diisi sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Mahasiswa D4/S1 POLTEKKES SEMARANG
b. Mahasiswa D4/S1 luar POLTEKKES SEMARANG
c. Mahasiswa S2/S3 POLTEKKES SEMARANG
d. Mahasiswa S2/S3 luar POLTEKKES SEMARANG
e. Non mahasiswa penelitian mandiri – POLTEKKES SEMARANG/RS Pendidikan
Utama & Jejaring
f. Non mahasiswa penelitian mandiri – luar POLTEKKES SEMARANG/RS
Pendidikan Utama & Jejaring
g. Non mahasiswa penelitian didanai – POLTEKKES SEMARANG/RS Pendidikan
Utama & Jejaring
h. Non mahasiswa penelitian didanai – luar POLTEKKES SEMARANG/RS
Pendidikan Utama & Jejaring

1. Judul Penelitian

Perbandingan Efek Samping OAT pada Short dan Long Treatment Regimen Terhadap Pasien
Tuberculosis Multidrug Resistant di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus
Comparison Side Effect OAT of Short and Long Treatment Regimen for Tuberculosis
Multidrug Resistant Patient in RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Choirunnisa

Pendidikan terakhir Sekolah Menengah Kejuruan
Bidang Keahlian Farmasi
Asal Institusi STIKES Cendekia Utama Kudus
Alamat Institusi Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Kec. Mejobo, Kudus
No. Telepon Institusi (0291) 4248655,4248656
No. Telp Pribadi (HP) 081390785843
Alamat e-mail Choirunnisa.ica3@gmail.com

Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Semarang 1

 Pengalaman Penelitian -

*coret yang tidak perlu

b. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)

Nama Lengkap Heni Setyoningsih, M.Farm., Apt.

Pendidikan terakhir S-2
Bidang Keahlian Farmasi Klinik
Asal Institusi STIKES Cendekia Utama Kudus
Alamat Institusi Jl. Lingkar Raya Kudus-Pati Km.5 Jepang Kec. Mejobo, Kudus
No. Telepon Institusi (0291) 4248655,4248656
No. Telp Pribadi (HP) 08132662296
Alamat e-mail

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)

Nama Lengkap -
Pendidikan terakhir -
Bidang Keahlian -
Asal Institusi -
Alamat Institusi -
No. Telepon Institusi -
No. Telp Pribadi (HP) -
Alamat e-mail -

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 10 Maret 2020 Tanggal Berakhir 30 April 2020

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan
etik penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai
dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi
etik penelitian POLTEKKES SEMARANG atau komisi etik lain?

Pernah diajukan* Ya Tidak

Nama Komisi -
Tanggal Diajukan -
Hasil -

Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Semarang 2

*coret yang tidak perlu

Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Semarang 3