az 2. 3 4 5. 6 ?. 8 9, 10, PERMOHONAN USUL SK JANDA Formulir Permintaan Pembayaran Blangko SPTB : Legalisir Lurah Blangko Surat Keterangan Tidak Menikah Lagi: Legalisir Lurah Blangko Surat Keterangan Kuasa Ahli Waris Legalisir Lurah Foto Copy Surat Nikah dilegalisir KUA Foto copy surat kematian : Legalisir Lurah / Dispenduk (Akte Kematian) Pas foto lepas ukuran 4 x 6 cm (tanpa kerudung/kacamata) Foto Copy Karip Asli dan foto copy surat keterangan kuliah untuk anak berusia 21 th. S/d 25 th. Asli Skep Pensiun dan foto copynya 11, Foto copy kartu indentitas diri / KTP. 4.Lembar 4Lembar 4.Lembar 4Lembar 4 Lembar 4 Lembar 8 Lembar 4 Lembar 4 Lembar 4 Lembar 4.LembarPT. TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA J Raya Diponegoro No. 193 Surabaya 60241 TIDAK UNTUK “Tetp. (31) 5676356, 5678702 Fax. (031) $671029 TASTE” Pall: kousuabeyn@inpen.com DIRERIUALBELIKAN, Call Center: 0.800 1222 333 Model C1 SURAT PERMINTAAN PENSION: 20 JANDA-DUDA Kepada Vth. Dengan hormat, 1. Yang bertanda tangan di bawah ink A Nama B. Alamat rumah sekarang C. Alamat rumah sesudah pensiun D. Janda/Duda*) dari almarhum/almarhumah *) yang semasa hidupnya : () Nama (2) NIP/NRP*) (3) Pangkat dan golongan ruang (4) Unit Organisasi (5) Meninggal dunia/tewas *) tanggal 4 Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya dibetikn pensiun janda/duda/bagian pensiun janda/duda ‘menunut peraturan pemndang/undangan yang berlaktu. 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan : 1. BlangkoSP4B - 5 Lembar 2. BlangkoSPTB - 5 Lembar 3. Blangko Surat Keterangan Tidak Menikab Lagi - 5 Lembar 4, Blangko Surat Keterangan Kuasa Abi Waris - 5 Lembar 5. Foto copy Surat Nikah dilegalisir KUA - 5 Lembar 6. Foto copy Surat Kematian’ - 5 Lembar 7. Pas foto lepes ukusain 4 x 6 cm (tampa kerudungkacamata) - 11 Lembar 8. Foto copy struk /kitir dan foto%¢opy Karip - 4 Lembar 9. Asli dan foto copy surat keterangan kuliah untuk anak berusia 21 th. S/d 25th. - 5 Lembar 10. Foto copy piagam/Binitang jasa disahkan kesatuan (bagi yang mempunyal] - 5 Lembar 11. Foto copy KPI bagi ist yangidinikahi setelah purnawirawan - 5 Lembar 12. Asli Skep Pensiun dan foto copynya 4 Lembar 13, Foto copy kartu indentitas diri / KTP $00 Bictrd dan ley boa = = 4 Lembar Ms Goren, eorefegr Cleeaberm) At derdatanganai don drclemel acli 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari keterangan-keterangan di atas. Hormat saya, Nama jelas CATATAN : *) Coret yang tidak perl. Untuk blangko SP4B, SPTB, dan Surat keterangan tidak Menikah Lagi (2 lembar blangko asiiketikan juga harus asi), Untuk persyaratan usul Skep pensiun janda/duda ABRI pengesahan serendahnya oleh Camat. ‘Untuk persyaratan usul Skep pensiun janda/duda PNS masing-masing dibuat rangkap 4 (Iember) dan pengesahan serendahnya oleh Lurah. posead ltaspen A. JENIS KLIM *) © tur/askem (_) pensiun (1) tarerum (1) sxk (Jkm B. PEMOHON/PESERTA Lahir Tanggal (_[_} Bulan{_[} Tahun (_[_) NIP/NIK/NRP/NPV (Goa Pa Notes Goats, ) Alamat fan. acne > ae) Kelurahan/Desa (ve. ) Kecainaten(: eae) Kota/Kabupaten (TE REA NOL KTP,” peace nmamnte . YANG MENGALAMI KEJADIAN wor (Tea eR] Lahir Tanggal (_[__} Bulan(_[_} Tahun (_T_) Tanggal Kejadian Tanggal (_[_} Bulan(_[_} Tahun (TJ NIP/NIKINRP/NPV Ca ore sy D. KANTOR BAYAR BANK/GIRO : No. Rakeningt (E2225 OLS 7 ANNE x) Kantor POS secsnnseessonnssansnsoens Jenis Pembayaran SPP (CD tunai ([) Transfer BANK ©) cek Pos KHUSUS PENSIUN E. INFORMASI LAINNYA NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : NIP (Suami/Istri) NPWP F. PERNYATAAN KUASA Dengan ini saya menystakan; ‘Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor: wi PT. BANK/GIRO w» Untuk mengembalikan Imbayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO). Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benamya dan penuh kesadaran, apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara/ PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang beriaku. 20 PEMOHON * Pilih sesuai jenis klim "Nama Jelas / anda tangan / cap tign jr tenga irPT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) Ee KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA J Raya Diponegoro No. 193 Surabaya 60241 x. “Telp. (031) 5676356, $678702 Fax (031) 5671029 E-mail: tspsurabaya@taspen.com Call Center : 1 500 919 SPTB Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri (Keterangan masih hidup dan daftar Keluarga dll.) Yang bertanda tangan dibawah ini : ‘Nama : Nopen: Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah : NoSKEP Tel SKEP Pensiuit¥BOKOK RP... No.KTP i Telepon rumah: ‘Alamat Rumah : Kantor bayar/BANK: DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA; a, Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pemyataan inj b. Menikah lagi 2 ya/ tidak * . Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok Pensiun +... Nip/Nomor pensiun 4. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara zya/ tidak * . Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai, berikut : No. Nama Hob. Keluarga ‘Tgl,Lahir Keterangan 1. SaksiT z Pasfoto ‘Yang menerangkan 2, Saks I Penerima tanda tangan atau cap tiga jari Pensiun ‘tengah Tangan Kiri Dilsi oleh Pamong Praja : Camat/LuralvKepala Desa : 1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat keputusan tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup 2, Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah. 3, Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluanga No. : Lurah/Kepala Desa ** = Coret yang tidak perlu ‘Untuk Petugas ++ Diisi oleh Lurah/Kepala Desa tidak boleh atas nama Perbaiki data yang tidak sesuai i NIP. PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI LIHAT DI HALAMAN BELAKANGKANTOR CABANG UTAMA SURABAYA 3 RayaDipnegr No, 193 Srtya 624 a Telp. (031) 5676356, 5678702 Fax. (031) 5671029 PASPE™—Eemal: keaninbayaarapen com Cal Cener: 0.800 1222383 ; PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN (Untuk memperoleh pensiunan Janda / Duda / Bagian Pensiun Janda ‘menurut Undang-Undang No. 11 Tahun 1969) ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah ‘Nomor telpon Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan bahwa : Kabupaten tempat tinggal Benar adalah penduduk di daerah saya sejak tinggal, . kartu keluarga yang ada: 1. Taadalah istri /Suami/ Wali /Anak sah dari Almarhum.. ‘Semasa hidupnya . (fabatan terakhir) pada .(Departemén/Instansi) yafi@ telah meninggal pada tanggal : doles 2. KeluargaAlmarhum tersebut benar terdiri dari ( ‘Nama - Nikah tangeal . Nikah tanggal Nikah tanggal _-Nikah tanggal .) orang anak. Nama . (Lk/Pr) Lahir Tgl Lk/Pr) Lahir Tel. Lk/Pr) Lahir Tel. . (Lk/Pr) Lahir Tgl. . (Lk/Pr) Lahir Tel. (Lk/Pr) Lahir Tgl. (Lk/Pr) Lahir Tel ‘us (Lk/Pr) Lahir Tg. 3. Sejakmeninggalnya Almarhum tersebut diatas Ny / Sd... Janda /Duda dari Almarhun ‘Tersebut | henar tidak kawin lagi dan slmarhur tidak mempunvai it ain ‘Tanggal,.. Lurah / Kepala Desa alae Layanare Y Kinerge A ditinghathanePT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA JL Raya Diponogoro No. 193 Surabaya 60241 Call Center 1500919 Zs Telp. (031) 5676356, 5678702 Fax. (031) 5671029 E-mail: tspsurabaya@taspen.com SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS. DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN Pa ee eh KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI pi ee : ‘Tempat /Tgl. Lahir ‘Tempat ffghLahir ag Peberjaan Pekerjéan ‘ ub. Keluaga Hib, Keluag ‘Alamat lori ead ry ’ Tenpt/gLabi Tipe tas“ nee nen ta Kl Hl, aaa Gos ies eas Tempe Tl ai Bh pu Te Lak Paciea 4 ‘Hub. Keluarga_ Hub. Keluarga at jae ‘Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perl atas sumpah bahwa ? A. sudah meninggal dunia di Pa hari hidupnya menerima Pensiun/Tunjangam bersifat pensiun Rp. sd) Sabulan, bedasarkan Surat Keputusan dari anggal DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA. Penanda tangan nomor Untuk mene : Uang Tuna / Gck / cok Pos, B. Selain dari kami penandatangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahi Waris lainnyaturut dalam harta peninggalan terscbut Demikian Surat Keterangan ini Kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, tanggal. Yang semasa, ‘Tanda tangan Abi waris yang diberi kuasa ‘Nama Jelas Pas foto Disahkan Lurah/Kepala Desa ‘Nama Jelas, Tanda tangan, Cap dias, Pepvayeeg “Tanda tangan Para Abli Waris ‘Tanda Tangan dale Leyenan Kenergen ditnghathane