Anda di halaman 1dari 17

NAMA : GSTI RENI ANGGINI

NIM : P07224219020

PRODI : DIII KEBIDAN SAMARINDA

MK : DOKUMENTASI KEBIDANAN

STUDI KASUS : IBU NIFAS PADA NY”M” DENGAN


PERDARAHAN POST PARTUM ATAS INDIKASI
RETENSIO SISA PLASENTA DIRUANG
TINDAKAN KEBIDANAN RSUD
KOTA SAWAHLUNTO TAHUN 2014

1.KASUS

HASIL

Nama ibu Ny. M, Umur 25 Th, Suku /Bangsa Indonesia Agama Islam,
Pendidikan SMA, Pekerjaan ibu rumah tangga, Alamat Kampung Baru, Nama
Suami Tn. A, Umur 30 Th Suku/ Bangsa Indonesia, Agama Islam, Pendidikan
SMA, Pekerjaan Wiraswasta.
Anamnesa Pat post partum spontan 15 hari yang lalu di puskesmas
“P” Sejak 5 hari yang lalu keluar darah pervaginam lebih dari 3x ganti doek
sehari Darah masih keluar sedikit-sedikit Perut bagian bawah tidak terasa sakit
Konjungtiva pucat Sclera tidak ikterik TFU tidak teraba.

Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)


Pemeriksaan umum KU Lemah,Keadaan emosional Sedang, BB sebelum hamil
45 Kg,BB sekarang 58 Kg, Jumlah kenaikan BB 13 Kg, TB 158 cm, Tanda tanda
vital, Tekanan Darah 100/70 mmhg Nadi 80 x/I, Suhu 36,50 C, Respirasi 20
x/I,Pemeriksaan Khusus, Kepala dan rambut hitam, bersih, tidak rontok, tidak
berketombe, Wajah ada closmagravidarum dan muka pucat, Mata simetris,
conjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, Mulut dan gigi bersih, tidak ada
stomatitis dan caries gigi tidak ada serta gusi tidak sariawan dan tidak berdarah,
Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak pembesaran maupun
perdarahan, Leher tidak ada pembengkakan kelenjer lymfe dan tiroid Payudara
simetris, papila mamae menonjol, areola mamae hiperpigmentasi, Pengeluaran
ASI ada, Abdomen, Palpasi TFU tidak teraba, Ekstremitas dan bawah, Oedema
tidak ada, Varises tidak ada Pemeriksaan Genitalia, Inspeksi tidak ada oedema,
tidak ada varises, darah berwarna merah segar, Vulva dan vagina adanya robekan
perenium derajat dua dan sudah diheating, Pengeluaran vagina Ada pengeluaran
darah yang banyak (>500 cc) pervaginam karena perdarahan setelah plasenta
lahir, Kalenjer bartoloni Tidak ada kelainan Anus Ada, tidak ada kelainan,
Pemeriksaan dalam, Pemeriksaan penunjang, Pemeriksaan laboratorium Hb 8,2
mg/dl, Golongan darah O+, USG ada dengan hasil ada sisa plasenta.

Diagnosa
perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta.
Tindakan segera
Dokter melakukan pemberian terapi meliput pemberian cairan infuse, pemberian
uterotonika, pemberian antibiotic, pemberian obat-obatan oral, tindakan curretase
serta transfusi darah.
Implementasi data dasar
Pada langkah ini bermula dari data dasar lalu kemudian menginterpretasikan data
untuk kemudian menjadi proses masalah atau diagnosis serta kebutuhan
perawatan kesehatan yang diidentifikasi khusus ( Varney 2007 ).Pada kasus ini
diagnosa kebidanan yang dapat ditegaskan adalah ibu nifas pada Ny. “M”
P1A0H1 dengan perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta.
Dengan data dasar subjektif Ny. “M” mengatakan keluar darah dari kemaluannya
sejak 5 hari yang lalu dan sekarang masih mengeluarkan darah sedikit - sedikit.
Sedangkan dasar objektifnya dari keadaan umum, pemeriksaan fisik pada
genetalia, didapatkan ibu mengeluarkan darah pervaginam dan USG dengan hasil
sisa plasenta.Pada kasus ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1 dengan perdarahan post
partum atas indikasi retensio sisa plasenta, masalah yang muncul sudah sesuai
menurut Sulistiawati ( 2009 ) adalah ibu merasakan cemas dan lemas dengan
keadaannya yang mengalami perdarahan.Kebutuhan dari masalah yang muncul
pada kasus ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1 dengan perdarahan post partum atas
indikasi retensio sisa plasenta sudah sesuai menurut Salmah ( 2006 ) yaitu
memberi informasi pada ibu tentang penyebab perdarahan yang dialaminya.
Pembahasan Teoritis dengan Penelitian
Setelah penulis melakukan pengkajian kasus kebidanan ibu nifas dengan
perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta diruang tindakan
kebidanan RSUD Kota Sawahlunto, penulis ingin menyampaikan tentang
bagaimana kesesuaian antara teori dengan faktor di lapangan. Dalam kasus Ny.
“M” telah dilakukan sesuai asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah varney
dan data perkembangan menggunakan SOAP. Berikut diuraikan kesenjangan
antara teori dengan pernyataan selama melakukan study kasus meliputi :

1. Langkah I (Pengkajian/Pengngumpulan

Pembahasan pengumpulan data dasar ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1 dengan
perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta adalah sebagai berikut
Dari data subjektif diperoleh identitas sesuai teori menurut Sulistyawati ( 2009 )
terdiri dari nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan dan alamat
pasien dan suami. Keluhan utama masuk yaitu ibu post partum 15 hari yang lalu,
sejak 5 hari yang lalu telah keluar darah pervaginam. Dalam sehari bisa lebih dari
3 kali ganti doek dan darah bewarna merah. Menurut Wiknjosastro (2009)
retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir
dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta)
merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat
menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau
perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya
terjadi dalam 6-10 hari post partum. Keadaan mental ibu dalam menghadapi
perdarahan cemas dan khawatir untuk itu cara mengatasinya sudah sesuai dengan
varney ( 2007 ) yaitu suami dan keluarga harus memberikan dukungan dan
support mental agar ibu merasa tenang dan rajin beribadah dan shalat lima waktu.
Dari data objektif didapatkan hasil pemeriksaan yaitu pemeriksaan umum
meliputi keadaan umum lemah, Tekanan Darah : 100/70 mmhg, nadi : 80 x/I,
suhu :36,50C, respirasi : 20 x/I,Hb : 8,2 mg/dl. Menurut Chunningham ( 2006 ),
jika perdarahan terjadi secara terus menerus menyebabkan keadaan umum ibu
semakin jelek dan terjadi perubahan tanda-tanda vital (sistol < 90 mmHg, nadi >
100 x/menit).Pemeriksaan fisik diperoleh hasil dari inspeksi, palpasi,
pemeriksaan dalam. Inspeksi sudah dilakukan dengan teori menurut Saifuddin
( 2009 ) yaitu dengan memperhatikan secara seksama apakah ibu masih
mengeluarkan darah dari kemaluannya. Dan diperoleh hasil warna darah merah
segar, kental dan sedikit gumpalan. Palpasi sudah sesuai dengan teori Saleha S
( 2009 ) yaitu pada minggu ke dua TFU sudah tidak teraba lagi di atas simpisis.
Pemeriksaan dalam sudah sesuai dengan teori menurut Manuaba ( 2008 ) yaitu
apakah masih ada pembukaan, apakah ada sisa plasenta dan selaput yang
tertinggal dan diperoleh servik tidak membuka, gunakan alat kuretase untuk
membuka servik dan masih ada sisa plasenta. Pemeriksaan penunjang diperoleh
dari data laboratorium yaitu hasil pemeriksaan Hb 8,2 mg/dl dan terjadi anemia
sedang pada ibu sehingga harus dilakukan transfusi darah. Hal ini telah sesuai
dengan teori menurut Saifuddin ( 2009 ) yaitu pemeriksaan Hb untuk mengetahui
apakah ibu anemia. Bila kadar Hb <8 mg/dl harus diberikan transfusi darah, bila
kadar Hb ≥8 mg/dl biasanya diberikan tablet sulfat ferosus 600 mg/hari selama 10
hari. Sedangkan pemeriksaan golongan darah diperlukan bila sewaktu-waktu ibu
memerlukan transfusi.

2. Langkah II (interpretasi data dasar)

Pada kasus ini diagnosa kebidanan yang dapat ditegaskan adalah ibu nifas pada
Ny. “M” P1A0H1 dengan perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa
plasenta. Dengan data dasar subjektif Ny. “M” mengatakan keluar darah dari
kemaluannya sejak 5 hari yang lalu dan sekarang masih mengeluarkan darah
sedikit - sedikit. Sedangkan dasar objektifnya dari keadaan umum, pemeriksaan
fisik pada genetalia, didapatkan ibu mengeluarkan darah pervaginam dan USG
dengan hasil sisa plasenta. Masalah Pada kasus ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1
dengan perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta, masalah yang
muncul sudah sesuai menurut Sulistiawati ( 2009 ) adalah ibu merasakan cemas
dan lemas dengan keadaannya yang mengalami perdarahan. Kebutuhan
Kebutuhan dari masalah yang muncul pada kasus ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1
dengan perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta sudah sesuai
menurut Salmah ( 2006 ) yaitu memberi informasi pada ibu tentang penyebab
perdarahan yang dialaminya.

3. Langkah III (mengindetifikasi diagnosa atau masalah potensial)


Bidan mengantisipasi masalah potensial, tidak hanya merumuskan masalah
potensial yang akan terjadi, tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar
masalah atau diagnosis tersebut tidak terjadi sehingga langkah ini benar
merupakan langkah yang logis ( Salmah,2006 ). Diagnosa potensial pada ibu
nifas dengan perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta bias
terjadinya haemorhage post partum, untuk mengantisipasi terjadinya diagnosa
potensial tersebut, bidan perlu mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital ibu serta pemberian asupan nutrisi dan cairan. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan kadar Hb ibu 8,2 mg/dl. Namun, dalam kasus Ny. “ M”
diagnosa potensial dapat dicegah karena segera ditangani dengan baik, yakni
bidan mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital sebagai upaya
mengidentifikasi dengan segera kemungkinan yang akan terjadi, serta
memberikan asupan nutrisi kepada ibu. Pada langkah ini tidak terdapat
kesenjangan antara fakta dan teori. Antisipasi yang dilakukan oleh bidan sudah
sesuai dengan kewenangannya.

4. Langkah IV (Tindakan segera)

Pada kasus ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1 dengan perdarahan post partum atas
indikasi retensio sisa plasenta kebutuhan terhadap tindakan segera sudah sesuai
menurut Sulistiawati ( 2009 ) yaitu berkolaborasi dengan dokter spesialsi
obstetric dan ginekologi yang dilakukan yaitu dengan pemberian terapi meliput
pemberian cairan infuse, pemberian uterotonika, pemberian antibiotic, pemberian
obat-obatan oral, tindakan curretase serta transfusi darah. Pada langkah ini tidak
ada kesenjangan teori karena kolaborasi telah dilakukan dengan baik sesuai
dengan kewenangan masing-masing.

5. Langkah V (Intervensi/Rencana Tindakan)


Perencanaan asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu nifas pada Ny. “M”
P1A0H1 dengan perdarahan post partum atas indikasi retensio sisa plasenta sudah
sesuai dengan menurut Manuaba ( 2008 ) dan Saifuddin ( 2009 ) adalah :
Informasi hasil pemeriksaan pada ibu, Beri dukungan emosional, Berkolaborasi
dengan dr.SpOG dalam melakukan : Pemasangan O2, Pemasangan cairan infus,
Pemasangan kateter, Lakukan pemeriksaan laboratorium, tranfusi darah, curatte
Perbaiki KU ibu, Pemantauan perdarahan. Pada perencanaan 7 langkah varney
serta pencatatan perkembangan menggunakan SOAP antara teori dan kenyataan
tidak ditemukan kesenjangan.

6. Langkah VI (Implementasi/pelaksanaan)
Pada kasus Ny. “ M” implementasinya sudah sesuai dengan perencanaan yang
telah disusun pada langkah sebelumnya. Menginformasikan hasil pemeriksaan
pada ibu bahwa keadaan ibu kurang stabil, karena plasenta ibu belum lahir, TTV :
TD : 100/70 mmHg, N: 80 x/i, S: 36,5oC, P: 20x/I, Memberikan dukungan
emosional dan support kepada ibu dengan melibatkan suami atau anggota
keluarga lainnya, Menginformasikan hal-hal yang akan dilakukan pada ibu serta
penanda tanganan informed consent pada suami, Melakukan kolaborasi dengan
dr. SpOG dalam melakukan, Melakukan pemasangan O2 untuk melancarkan
peredaran udara ibu atau pernafasan ibu, Melakukan pemasangan infus untuk
memeriksa input dan untuk pemenuhan kebutuhan cairan ibu., Melakukan
pemasangan kateter untuk memeriksa output (pengeluaran cairan) ibu,
Melakukan pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan Hb ibu dan di dapatkan
hasil Hb ibu 8,2 mg/dl, Melakukan transfusi darah untuk ibu sebanyak 2 kantong
untuk menambah zat besi ibu, Curettase sesuai dengan standar pelayanan di
rumah sakit, Melakukan pemantauan kala IV secara intensif, Memantau
perdarahan ibu secara intensif.

7. Langkah VII (Evaluasi)

Bidan telah memberikan asuhan kebidanan dan menerapkan manajemen


kebidanan ibu nifas pada Ny. “M” P1A0H1 dengan perdarahan post partum atas
indikasi retensio sisa plasenta dengan cara melakukan kolaborasi dengan dokter
spesialis obstetric dan ginekologi. Setelah dilakukan curretase, didapatkan hasil
meliputi ibu mengatakan darah masih keluar sedikit – sedikit, ari – ari terasa
ngilu, keadaan umum ibu baik.

2. NARATIF
Nama ibu Ny. M, Umur 25 Th, Suku /Bangsa Indonesia Agama Islam,
Pendidikan SMA, Pekerjaan ibu rumah tangga, Alamat Kampung Baru, Nama
Suami Tn. A, Umur 30 Th Suku/ Bangsa Indonesia, Agama Islam, Pendidikan
SMA, Pekerjaan Wiraswasta. Pemeriksaan umum KU Lemah,Keadaan emosional
Sedang, BB sebelum hamil 45 Kg,BB sekarang 58 Kg, Jumlah kenaikan BB 13
Kg, TB 158 cm, Tanda tanda vital, Tekanan Darah 100/70 mmhg Nadi 80 x/I,
Suhu 36,50 C, Respirasi 20 x/I,Pemeriksaan Khusus, Kepala dan rambut hitam,
bersih, tidak rontok, tidak berketombe, Wajah ada closmagravidarum dan muka
pucat, Mata simetris, conjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, Mulut dan gigi
bersih, tidak ada stomatitis dan caries gigi tidak ada serta gusi tidak sariawan dan
tidak berdarah, Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak
pembesaran maupun perdarahan, Leher tidak ada pembengkakan kelenjer lymfe
dan tiroid Payudara simetris, papila mamae menonjol, areola mamae
hiperpigmentasi, Pengeluaran ASI ada, Abdomen, Palpasi TFU tidak teraba,
Ekstremitas dan bawah, Oedema tidak ada, Varises tidak ada Pemeriksaan
Genitalia, Inspeksi tidak ada oedema, tidak ada varises, darah berwarna merah
segar, Vulva dan vagina adanya robekan perenium derajat dua dan sudah
diheating, Pengeluaran vagina Ada pengeluaran darah yang banyak (>500 cc)
pervaginam karena perdarahan setelah plasenta lahir, Kalenjer bartoloni Tidak
ada kelainan Anus Ada, tidak ada kelainan, Pemeriksaan dalam, Pemeriksaan
penunjang, Pemeriksaan laboratorium Hb 8,2 mg/dl, Golongan darah O+, USG
ada dengan hasil ada sisa plasenta.
2. PENDOKUMENTASIAN METODE SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan


Rabu / 26 18.00 Ibu mengatakan Darah masih
Bidan
februari 2014 WIB keluar sedikit- sedikit. Data
Umum Keadaan umum ibu
sedang. Tanda-tanda vital TD
100/60 mmHg, N : 80 x/I, S :
36,5 ˚C, P : 23 x/I. Darah masih
keluar sedikit-sedikit, Infus RL
terpasang tangan sebelah kiri.
Ibu nifas dengan perdarahan post
partum atas indikasi retensio sisa
plasenta dan anemia.Pemberian
cairan elektrolit, nutrisi, obat-
obatan.Mobilisasi lebih lanjut.
Perdarahan post partum
Memerlukan tindakan segera dan
kolaborasi dengan dokter SpoG.
Lakukan pemantauan keadaan
umum dan pemantauan
perdarahan. Berikan asupan
nutrisi, pemenuhan cairan ibu,
Dan obat oral dan obat suntik.Pat
calon curettage besok.Pat
transfusi darah, Periksa kadar
hemoglobin ibu, Pasang
laminaria nanti malam, Pat
dipuasakan nanti malam,
Lakukan kolaborasi dengan
dokter spesialis kebidanan dan
kandungan tentang obat-obatan.
Kamis / 27 08.00 Ibu mengatakan darah masih
Bidan
februari 2014 WIB keluarSedikit-sedikit.DataUmum
Keadaanumumibu
sedang.Tanda-tanda vital. TD :
110/70 mmHg. N : 82 x/i. S :
36,6 ˚C. P : 22 x/I, Darah masih
keluar sedikit-seikit, Pat calon
curettage pagi ini, Pat ada
dipuasakan, Pat post transfusi,
Infus RL terpasang tangan
sebelah kiri.Ibu nifas dengan
perdarahan post partum atas
indikasi retensio sisa plasenta
dan anemia sedang. Darah masih
keluar sedikit- sedikit
Informasikan hasil pemeriksaan
pada ibu,Pemberian cairan
elektrolit nutrisi,obat-
obatan,Mobilisasi lebih lanjut
Perdarahan postpartum
Memerlukan tindakan segera dan
kolaborasi dengan dokter
SpoG.Lakukan pemantauan
keadaan umum, pemantauan
perdarahan dan Pat rencana cek
Hb, Berikan asupan nutrisi dan
pemenuhan cairan ibu, Berikan
obat oral dan obat suntik,
Lakukan kolaborasi dengan
dokterspesialis kebidanan dan
kandungan tentang obat-obatan,
Pemantauan kondisi ibu setelah
kurettase.Penuhi kebutuhan
istirahat ibu.
Jum’at / 28 08.00 Ibu mengatakan darah masih
Bidan
februari 2014 WIB keluar sedikit, Ari-ari terasa
ngilu, Keadaan umum ibu baik,
Tanda-tanda vital. TD 110/70
mmHg, N : 80 x/I, S : 36,7 ˚C, P
24 x/i. Darah masih keluar
sedikit-seikit. Ibu nifas dengan
post curattage atas indikasi
retensio sisa plasenta dan anemia
sedang,Darah masih keluar
sedikit – sedikit Informasikan
hasil pemeriksaan pada ibu,
Pemberian cairan elektrolit,
nutrisi, obat-obatan,
Mobilisasilebihlanjut Pendidikan
kesehatan.Personal hygine Gizi
ibu ,menyusui Anemia
berat.Tidak ada kebutuhan yang
memerlukan tindakan segera.
Lakukan pemantauan keadaan
umum dan pemantauan
perdarahan, Berikan asupan
nutrisi dan pemenuhan cairan
ibu, Lakukan kolaborasi dengan
dokterspesialis kebidanan dan
kandungan tentang obat-obatan,
Berikan pendidikan kesehatan
tentang Personal hygiene. Gizi
ibu menyusui
Sabtu / 01 16.00 Ibu mengatakan Darah masih
Maret 2014 Bidan
WIB keluar sedikit.Keadaan umum
ibu baik, Tanda-tanda vital,TD :
110/70 mmHg, N : 85 x/I, S :
36,6 ˚C, P : 22 x/I, Darah masih
keluar sedikit-seikit. Ibu nifas
dengan post curattage atas
indikasi retensio sisa plasenta
dan anemia sedang.Darah masih
keluar sedikit – sedikit
Informasikan hasil pemeriksaan
pada ibu.Pemberian, nutrisi,
obat-obatan. Mobilisasi lebih
lanjut. Pendidikan kesehatan
Tekhnik menyusui yang benar.
ASI Eksklusif, pemenuhan
istirahat ibu.dengan diagnosa
Anemia Berat.
Dan Tidak ada kebutuhan yang
memerlukan tindakan segera.
Lakukan pemantauan keadaan
umum dan pemantauan
perdarahan. Berikan asupan
nutrisi dan obat oral. Berikan
pendidikan kesehatan tentang,
Teknik menyusui yang benar,
ASI Eksklusif.

3. PENDOKUMENTASIAN METODE POR


Data Dasar Daftar Rencana Catatan Perkembangan
Masalah Tindakan
Data subyektif Diagnosa : 1.Informasi Kunjungan pertama, Rabu / 26
Identitas/datai keluar darah hasil februari 2014 Jam 18.00 WIB
bu Ny. M, dari pemeriksaan Subyektif
Umur 25 Th, kemaluannya pada ibu Ibu mengatakan Darah masih
Suku /Bangsa sejak 5 hari 2.Beri keluar sedikit-sedikit

Indonesia yang lalu dan dukungan Obektif

Agama sekarang emosional Keadaan umum ibu sedang


masih 3.Berkolaboras Tanda-tanda vital Tekanan darah
Islam,Pendidik
mengeluarka i dengan 100/60 mmHg, Nadi 80 x/I, Suhu
anSMA,Pekerja
n darah dr.SpOG 36,5 ˚C, Pernafasan 23 x/i. Darah
an ibu rumah
sedikit – dalam masih keluar sedikit-sedikit Infus
tangga, Alamat
sedikit. melakukan : RL terpasang tangan sebelah kiri.
KampungBaru,
1)Pemasangan
Nama Suami
O2 Kunjungan ke 2
Tn.A, Umur 30
2) cairan infus Kamis / 27 februari 2014 Jam
Th 3) kateter 08.00 WIB.
Suku/Bangsa 4)Lakukan Subyektif
Indonesia,Aga pemeriksaan Ibu mengatakan darah masih
ma laboratorium keluar Sedikit- sedikit
Islam,Pendidik 5)Melakukan Obyekif
an tranfusi darah Keadaan umum ibu sedang
SMA,Pekerjaan 6)curatte Tanda-tanda vitalTekanan darah

Wiraswasta. 4.Perbaiki KU 110/70 mmHg,Nadi 82 x/I, suhu

Data obyektif : ibu 36,6 ˚C, Pernafasan 22 x/i. Darah

Pemeriksaan 5.Pemantauan masih keluar sedikit-seikit.

umum. KU perdarahan Pat calon curettage pagi ini,Pat

Lemah, ada dipuasakan, Pat post

Keadaan transfusi, Infus RL terpasang

emosional tangan sebelah kiri.

Sedang, BB
sebelum hamil Kunjungan ke 3
Subyektif
45 Kg, BB
Ibu mengatakan darah masih keluar
sekarang 58 sedikit dan Ari-ari terasa ngilu
Obyektif
Kg, Jumlah Keadaan umum ibu baik.Tanda-
kenaikan BB tanda vital,Tekanan darah 110/70
mmHg. Nadi 80 x/I, Suhu 36,7 ˚C,
13 Kg, TB 158 Pernafasan 24 x/i. Darah masih
keluar sedikit-seikit.
cm, Tanda
tanda vital, Subyektif
Tekanan Darah Ibu mengatakan Darah masih
100/70 mmhg, keluar sedikit – sedikit Ari-ari
Nadi 80 x/I, terasa ngilu.
0
Suhu 36,5 C, Obyektif
Respirasi 20 Keadaan umum ibu baik Tanda-
x/i. Kepala dan tanda vita Tekanan darah 100/70
rambut hitam, mmHg, Nadi 85 x/I, Suhu 36,8
bersih, tidak ˚C, Pernafasan 22 x/i. Darah
rontok, tidak masih keluar sedikit-seikit.Pat
berketombe, post curet.Infus habis aff Hb 10,4
Wajah ada mg/dl
closmagravidar
udan muka Kunjungan ke 4
pucat Mata Subyektif
simetris, Ibu mengatakan darah masih
conjungtiva keluar sedikit dan Ari-ari terasa
pucat dan ngilu
sklera tidak Obyektif
ikterik, Mulut Keadaan umum ibu baik. Tanda-
dan gigi tanda vital Tekanan Darah 110/70
bersih, tidak mmHg, Nadi 80 x/I,Suhu36,7 ˚C,
ada stomatitis Pernafasan 24 x/i. Darah masih
dan caries gigi keluar sedikit-seikit.
tidak ada serta
gusi tidak
sariawan dan
tidak
berdarah,
Hidung bersih,
tidak ada
polip, tidak
ada secret,
tidak
pembesaran
maupun
perdarahan,
Leher tidak
ada
pembengkakan
kelenjer lymfe
dan tiroid,
Payudara
simetris, papila
mamae
menonjol,
areola mamae
hiperpigmentas
i, Pengeluan
ASI ada,
Abdomen
Palpasi TFU
tidak teraba,
Ekstremitas
dan bawah
Oedema tidak
ada,Varises
tidak ada,
Pemeriksaan
Genitalia
Inspeksi tidak
ada oedema,
tidak ada
varises, darah
berwarna
merah segar,
Vulva dan
vagina adanya
robekan
perenium
derajat dua dan
sudah
diheating.
Pengeluaran
vagina Ada
pengeluaran
darah yang
banyak (>500
cc)
pervaginam
karena
perdarahan
setelah
plasenta lahir,
Kalenjer
bartoloni
Tidak ada
kelainan, Anus
Ada, tidak ada
kelainan.
Pemeriksaan
dalam
Pemeriksaan
penunjang,
Pemeriksaan
labor Hb 8,2
mg/dl,
Golongan
darah O+ ,
USG ada
dengan hasil
ada sisa
plasenta.

4. PENDOKUMENTASIAN METODE FLOWSHEET


Kunjungan ke 1
NO Pemeriksaan Hasil Normal Tidak
01 Tekanan Darah 100/60 mmHg 
02 Nadi 80x/menit 
03 Suhu 36,5 ˚C 
04 Respirasi 23 x/menit 
05 Pendarahan Masih ada 

Kunjungan ke 2
NO Pemeriksaan Hasil Normal Tidak
01 Tekanan Darah 110/70 mmHg 
02 Nadi 82 x/menit 
03 Suhu 36,6 ˚C 
04 Respirasi 22x/menit 
05 Pendarahan Masih ada 

Kunjungan ke 3
NO Pemeriksaan Hasil Normal Tidak
01 Tekanan Darah 100/70 mmHg 
02 Nadi 85 x/menit 
03 Suhu 36,8 ˚C 
04 Respirasi 22x/menit 
05 Pendarahan Masih keluar 
sedikit-sedikit

Kunjungan ke 4
NO Pemeriksaan Hasil Normal Tidak
01 Tekanan Darah 110/70 mmHg 
02 Nadi 80x/menit 
03 Suhu 36,7 ˚C 
04 Respirasi 24x/menit 
05 Pendarahan Masih keluar 
sedikit-sedikit