Anda di halaman 1dari 24

PROFIL KAMUS INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Instalasi Gawat Darurat


Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 Menit)

PROFIL INDIKATOR MUTU


RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan


Gawat Darurat ≤ 5 menit).
Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional  Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter.
 Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat.
Kegawatdaruratan/ trauma/ penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya
yang ada
Standar waktu tanggap IGD adalah ≤ 5 menit
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Output  Proses dan
Outcome
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawat daruratannya dalam waktu
5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
mendapatkan pelayanan kegawat daruratannya dirumah sakit
Standar 100%
Target Pencapaian 100%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
- Eksklusi darurat;
Situasi bencana (disaster)/ musibah massal
Formula Pengukuran Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawat daruratannya dalam waktu
5 menit ÷ Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat mendapatkan pelayanan kegawat daruratannya
dirumah sakit x 100% = %
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Formulir sensus harian Emergency Response Time
Data
Area Monitoring Instalasi Gawat Darurat
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com
2. Instalasi Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan

PROFIL INDIKATOR MUTU


RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien No :
002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Agar terselenggara pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlikan mulai pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter/dokter spesialis ≤ 60 menit.
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/dokter spesialis
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Output  Proses dan
Outcome
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey
Standar ≤ 60 menit
Target Pencapaian ≤ 60 menit
Kriteria : - Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
- Eksklusi Pasien medical check up/pasien tidak datang saat dipanggil,
Poliklinik Orthopedi Dr Chairudin Lubis, SpOT
Formula Pengukuran Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey x Jumlah pasien rawat jalan yang disurvey =
menit
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Formulir Sensus Harian Waktu Tunggu Rawat Jalan
Data
Area Monitoring Instalasi Rawat Jalan
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Jalan
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com
3. Instalasi Rawat Inap
3.1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

PROFIL INDIKATOR MUTU


RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien No :
002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal dua identitas dari empat identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya. Sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit .
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Output  Proses dan Outcome
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
Standar 100%
Target Pencapaian 100%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien
- Eksklusi -
Formula Pengukuran Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
÷ Jumlah proses pelayanan yang diobservasi x 100%= %
Sumber Data Instalasin Rawat Inap
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Formulir sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Data
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap, Intensive Unit Care, Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan, PPA lain yang memberikan
layanan di Rawat Inap
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

3.2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien No :
002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Kepatuhan jam visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 termasuk hari libur.
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. Rumah sakit swasta
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Output  Proses
dan Outcome
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari
berjalan
Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
Standar 80%
Target Pencapaian 80%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien rawat inap
- Eksklusi -
Formula Pengukuran Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 pada hari
berjalan ÷ Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan x
100% = %
Sumber Data Instalasi Rawat Inap

Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan


 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Formulir sensus harian kepatuhan jam visite dokter
Data
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

3.3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/IGD
Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen awal risiko jatuh adalah sebuah proses untuk
menilai dan mengevaluasi pasien yang mempunyai risiko
jatuh
2. Asesmen ulang risiko jatuh
Asesmen ulang risiko jatuh adalah proses menilai dan
mengevaluasi kembali serta merencanakan tindakan pada
pasien yang mempunyai risiko jatuh di bangsal rawat inap
maupun rawat jalan di IGD atau poliklinik.
3. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Edukasi pencegahan risiko jatuh adalah suatu kegiatan
pemberian penjelasan tentang pencegahan terjadinya
pasien jatuh selama dalam masa perawatan dirumah sakit.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standart yang ditetapkan oleh rumah sakt
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Output  Proses
dan Outcome
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Standar 100%
Target Pencapaian 100%
Kriteria : - Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan assesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa
yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi
Formula Pengukuran Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh ÷ Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh x 100 %= %
Sumber Data Instalasi Rawat Inap, Intensive Unit Care
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir Sensus harian kepatuhan upaya pencegahan risiko
cedera akibat jatuh pada pasien rawat inap
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap, Intensive Unit Care, Instalasi Gawat
Darurat, Instalasi Rawat Jalan
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Inap, Intensive Unit Care
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

3.4. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway


PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisiensi
dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang
tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis
bukti
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para
staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih criteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan :
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volum)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat
dan penunjang
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Output  Proses
dan Outcome
Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
clinical pathway
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathway yang ditetapkan satuan kasus
Standar 80%
Target Pencapaian 80%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan
- Eksklusi dalam CP
Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan dan pasien meninggal
Formula Pengukuran Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5
clinical pathway ÷ Jumlah total kasus yang masuk dalam
kriteria 5 clinical pathway yang ditetapkan satuan kasus x
100%= %
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir sensus harian kepatuhan terhadap clinical pathway
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pelayanan intensive
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Rawat Inap dan ICU
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

4. Instalasi Laboratorium
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Agar terwujud penyelenggaraan system pelayanan
laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Definisi Operasional Jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang
mengirim (lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara
lisan maupun tulisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksaan
segera. Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Outcome  Proses
dan Outcome
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Standar 100%
Target Pencapaian 100%
Kriteria : - Inklusi
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang buka kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition ; Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/Perujuk melalui
Sistem Informasi dan sudah ditindaklanjuti
Formula Pengukuran Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit ÷ Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis x
100% = %
Sumber Data Instalasi Laboratorium
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir sensus harian waktu lapor hasil tes kritis
laboratorium
Area Monitoring Instalasi Laboratorium
Penanggung Jawab PIC Data Laboratorium
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

5. Instalasi Kamar Bedah


Penundaan Operasi Elektif
PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Outcome  Proses
dan Outcome
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Standar < 5%
Target Pencapaian < 5%
Kriteria : - Inklusi RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi elektif yang
dijadwalkan
RS Jiwa: semua pasien yang dilakukan tindakan (ECT +
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi + Psikoterapi)
RS Paru : semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
- Eksklusi Penundaan atas indikasi medis

Formula Pengukuran Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah ÷


Jumlah pasien operasi elektif x 100%= %
Sumber Data Instalasi Kamar Bedah
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir Sensus Harian Penundaan Operasi Elektif
Area Monitoring Instalasi Kamar Bedah
Penanggung Jawab PIC Instalasi Kamar Bedah
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

6. Instalasi Farmasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS


Provider BPJS
Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
berdasarkan daftar yang ditetapkan secara nasional
Definisi Operasional Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
Provider BPJS adalah Kepatuhan para dokter meresepkan
obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan
Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Outcome 
Proses dan Outcome
Numerator Jumlah R/ yang patuh dengan Fornas
Denominator Jumlah seluruh R/
Standar ≥80%
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria : - Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
- Eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong
Formula Pengukuran Jumlah R/ yang patuh dengan Fornas ÷ Jumlah seluruh R/ x
100% = %
Sumber Data Instalasi Farmasi
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir sensus harian kepatuhan penggunaan formularium
nasional bagi rs provider bpjs
Area Monitoring Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab PIC Data Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

7. Unit Humas Marketing


Kecepatan Respon Terhadap Komplain
PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
 Permenpan No.14 Tahun 2017 tentang Survey Kepuasan
Masyarakat (SKM)
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Rumah Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui massa media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/dampak
risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
 Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material dll
 Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensi kerugian in material, dll
 Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun inmaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori
yang dilakukan kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindak
lanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori
 Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
 Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari
 Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Outcome  Proses
dan Outcome
Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
Standar 75%
Target Pencapaian 75%
Kriteria : - Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
- Eksklusi -
Formula Pengukuran Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti ÷ Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH x
100% = %
Sumber Data Bagian Humas Marketing
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir Sensus Harian Kecepatan Respon Terhadap
Komplain
Area Monitoring Humas Marketing
Penanggung Jawab PIC Data Humas Marketing
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

8. Kepuasan Pasien Dan Keluarga


PROFIL INDIKATOR MUTU
RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
 Permenkes No 27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah  kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga  di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga  diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga 
pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di
RS melalui:
 metode kuesioner  atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas*  sampai  *Puas* à 1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM :  Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
 Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Outcome  Proses
dan Outcome
Numerator Penilaian IKM jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei ( dalam proses )
Denominator Skala maksimal penilaian IKM, Jumlah total pasien yang
disurvei ( minimal 50 )
Standar ≥80%
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria : - Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi -
Formula Pengukuran Penilaian IKM jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam proses) ÷ Skala maksimal
penilaian IKM, Jumlah total pasien yang disurvei (minimal
50) x 100 = %
Sumber Data Bagian Humas Marketing
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir Sensus Harian Kepuasan Pasien dan Keluarga
Area Monitoring Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan dan Intalasi
Rawat Inap
Penanggung Jawab PIC Data Humas Marketing
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com

9. Komite PPI
Kepatuhan Cuci Tangan

PROFIL INDIKATOR MUTU


RS ISLAM IBNU SINA
PEKANBARU

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan


Dasar Pemikiran  Kementerian Kesehatan RI Nomor YM.
02.02/VI/2474/2018 tentang Pengintegrasian 12 indikator
mutu ke SISMADAK
 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
No : 002.b/SK/DIR/02/I/1441 H
 Permenkes No 27 tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu  Efektif/ Effective
 Efisiensi/ Efficient
 Mudah diakses/ Accessible
 Diterima/ Accepted (Patient-centred)
 Tidak berpihak/ Equity
 Aman/ Safe
Tujuan Mengetahui kepatuhan kebersihan tangan berdasarkan 5
momen
Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara
di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand
wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6
langkah (WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan
petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah  kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan: 
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan
perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju
atau pakaian 
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll                                               
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5 Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
ditelapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya 
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya,
cleaning service)
Jenis indikator  Indikator Mutu Nasional
 Indikator Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Indikator Mutu Area Klinis
 Indikator Mutu Area Manajerial
 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 Indikator Mutu Unit
 Indikator Mutu Pelayanan Yang Dikontrakkan
Tipe Indikator  Input  Proses  Outcome  Proses
dan Outcome
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
Denominator Peluang kebersihan tangan
Standar ≥85%
Target Pencapaian ≥85%
Kriteria : - Inklusi Semua peluang kebersihan tangan
- Eksklusi -
Formula Pengukuran Total kebersihan tangan yang dilakukan ÷ Peluang
kebersihan tangan x 100%= %
Sumber Data Komite PPI
Frekuensi Pengumpulan Data  Harian  Mingguan
 Bulanan  Triwulan
Cara Pengumpulan Data  Retrospektif
 Concurent
Sampel/ Cakupan Data Total Populasi
Rencana Analisis  Run Chart  Bar Diagram
 Pie Diagram  Lainnya, sebutkan …………
Interpretasi data : Trend, Bandingkan dengan Rumah Sakit
lain, dengan standar, dengan praktek terbaik
Frekuensi Analisa Data  Bulanan  Triwulan
 Semester  Tahunan
Instrumen Pengumpulan Data Formulir sensus harian kepatuhan cuci tangan
Area Monitoring Instalasi Gawat Darurat, Intalasi Rawat Jalan, Instalasi
Rawat Inap, Intalasi intensive Care, Penunjang Medis
Penanggung Jawab IPCLN
Pengumpul Data
Publikasi Data/ Desiminasi 1. Publikasi Internal via IT Blog RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Data (100.100.100.234/itblog)
2. Publikasi Eksternal via Website rsi-ibnusina.com