ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA SISTEM

PERSYARAFAN: STROKE, EPILEPSI DAN MENINGITIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal
Bedah II
Tahun Ajaran 2016/2017

Disusun Oleh:
Kelompok 6 / AJ1 B19

1. Dhinar Retno Panitis 131611123032

2. Ari Kurniawati 131611123041
3. Dewi Fajarwati Prihatiningsih 131611123042
4. Sindhu Agung Laksono 131611123043
5. Robeta Lintang Dwiwardani 131611123044
6. Hermansyah 131611123045
7. Ezra Ledya Sevtiana Sinaga 131611123046

PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan rahmatnya penulis dapat menyelesaikan makalah dengan tema “Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah II pada Sistem Persyarafan: Stroke, Epilepsi,
Meningitis” dengan baik.
Penulis juga tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak
yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini. Pihak-pihak
tersebut adalah:
1. Dosen pengampu selaku koordinator Mata Kuliah Keperawatan
Medikal Bedah II yaitu Laily Hidayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
2. Dosen Pembimbing mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II Ibu
Harmayetty, S.Kp.,M.Kes.
3. Pihak-pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.

Penulis telah berusaha sebaik-baiknya untuk menyusun makalah ini.

Namun, makalah ini tentunya masih memiliki banyak kekurangan. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan.

Surabaya, Mei 2017

Penulis

ii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

National Istitute of Neurological Disorder and Stroke menyatakan bahwa
stroke terjadi ketika pasokana darah ke bagian otak dengan tiba-tiba terganggu
atau ketika pembuluh darah di otak pecah, penumpahan darah ke dalam ruang
yang mengelilingi sel-sel otak. Sel-sel otak mati ketika sudah tidak menerima
oksigen dan nutrisi dari dari darah dalam waktu yang lama atau secara tiba-
tiba terjadi perdarahan ke dalam atau sekitar otak ( NINDS, 2015 ).
Semua orang mempunyai potensi yang sama untuk terserang stroke,
namun ada beberapa golongan manusia yang berpotensi besar terserang
stroke, yaitu mereka yang mempunyai kadar gula darah dan kolesterol tinggi,
mereka yang kurang melakukan gerak fisik, mereka yang mempunyai
hipertensi, mereka yang mempunyai riwayat keluarga stroke dan kelainan
genetik.
Serangan stroke terjadi saat dalam keadaan istirahat maupun saat
melakukan aktivitas. Proses terjadinya bisa secara cepat maupun lambat,
tergantung penyebab stroke tersebut.
Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung
dan kanker, dan merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia. Data
WHO menunjukkan bahwa lebih dari 60% pasien stroke di dunia dan di
negara berkembang. Peningkatan kejadian stroke di beberapa negara Asia
(China, India, dan Indonesia) ditengarai akibat pengaruh perubahan pola
hidup, polusi, dan perubahan pola konsumsi makanan (Barr, 2012). Penelitian
di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ada 3 juta warga Amerika yang
terkena penyakit pembuluh darah (penyakit jantung, stroke, dan pembuluh
darah tepi) dan 150.000 diantaranya meninggal setiap tahunnya. Kejadian
stroke berulang umum pula dijumpai, 33% pasien stroke yang selamat akan
mengalami stroke ulang dalam waktu 5 tahun. Di Indonesia, diperkirakan

1
setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 %
atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat
(Pinzon, 2012)
Selain itu stroke memerlukan penanganan secepatnya. Stroke memerlukan
tindakan darurat medis (medical emergency) pada masa emasnya (golden
period) yang maksimum hanya berlangsung beberapa jam saja setelah
terjadinya stroke. Hal ini diperlukan untuk mencegah terjadinya kerusakan
tetap atau kerusakan yang lebih parah. Dan jika tidak ditangani, bahkan bisa
mengakibatkan kematian.
Cara terbaik mencegah stroke adalah dengan berolahraga secara teratur,
makan makanan bergizi dan sehat, tidak mengonsumsi minuman keras secara
berlebihan, tidak merokok, dan menghindari atau atasi stres. Selain itu untuk
penderita penyakit yang bisa memicu stroke seperti diabetes, fibrilasi atrium
di mana jantung berdetak secara tidak normal (aritmia), hipertensi , serta
gangguan tidur yang disebut sleep apne, cara pencegahannya dengan
mengontrol dan mengobati seluruh kondisi tersebut dengan baik.
1.2 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan asuhan
keperawatan pada klien dengan stroke
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mampu memahami dan menjelaskan definisi stroke
2. Mampu memahami dan menjelaskan etiologi stroke
3. Mampu memahami dan menjelaskan patofisiologi stroke
4. Mampu memahami dan menjelaskan klasifikasi stroke
5. Mampu memahami dan menjelaskan manifestasi klinis
stroke
6. Mampu memahami dan menjelaskan komplikasi stroke
7. Mampu memahami dan menjelaskan penatalaksanaan stroke
8. Mampu memahami dan menjelaskan pencegahan stroke
9. Mampu menjelaskan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke

2
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Stroke

Menurut Junaidi (2011), stroke merupakan penyakit atau gangguan
fungsional otak berupa kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat
terhambatnya aliran darah ke otak. Secara sederhana stroke akut
didefinisikan sebagai enyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak
karena sumbatan (stroke iskemik) atau perdarahan (stroke hemoraik).
National Istitute of Neurological Disorder and Stroke menyatakan
bahwa stroke terjadi ketika pasokana darah ke bagian otak dengan tiba-tiba
terganggu atau ketika pembuluh darah di otak pecah, penumpahan darah
ke dalam ruang yang mengelilingi sel-sel otak. Sel-sel otak mati ketika
sudah tidak menerima oksigen dan nutrisi dari dari darah dalam waktu
yang lama atau secara tiba-tiba terjadi perdarahan ke dalam atau sekitar
otak ( NINDS, 2015 ).
Stroke menurut Tarwoto (2013) adalah sindroma dengan karakteristik
serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karenagangguan
peredaran darah otak non traumatik. Sedangkan menurut Iyan (2013)
stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global
akut dengan tanda dan gejala sesuai bagian otak yang terkena, yang
sebelumnya tanpa peringatan, dapat sembuh sempurna dan sembuh dengan
cacat atau kematian, akibat gangguan aliran darah ke otak karena
perdarahan atau non perdarahan.

2.2 Etiologi
a) Etiologi Stroke Akut
Stroke disebabkan oleh dua hal utama, yaitu penyumbatan arteri
yang mengalirkan darah ke otak (disebut stroke
iskemik/nonperdarahan) atau karena adanya perdarahan di otak
(disebut nonperdarahan/ hemoragik). Stroke dan penyakit jantung

3
 coroner dapat terjadi karena adanya dua atau lebih factor risiko
(multirisk factor), bukan hanya salah satu factor. Pemicu stroke ini
antara lain kecenderungan menu harian berlemak, pola dan gaya hidup
tidak sehat, ketidakmampuan beradaptasi dengann stress, factor
hormonal (wanita menopause, penyakit gondok, penyakit anak ginjal),
dan kondisi kejiwaan (temperamen tipe A- tipe orang yang tidak sabar,
terburu-buru, selalu ingin cepat), dan seberapa banyak tubuh terpapar
dengan radikal bebas. [ CITATION Isk11 \l 2057 ]
b) Etiologi Stroke Iskemik
1. Atheroma
suatu atheroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri
karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan
ini sangat serius karena setiap arteri karotis jalur utama
memberikan darah ke sebagian besar otak.
2. Emboli
Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir
di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.
3. Infeksi
Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi
menyebebkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke
otak. Selain peradangan umum oleh bakteri, peradangan juga bisa
dipicu oleh asam urat yang berlebih dalam darah.
4. Obat-obatan
Obat-obatan pun dapat menyebabkan stroke, seperti kokain,
amfetamin, epinefrin, adrenalin dan sebagainya dengan jalan
mempersempit diameter pembuluh darah di otak dan menyebabkan
stroke. Fungsi obat-obatan diatas menyebabkan kontraksi arteri
sehingga diameternya mengecil.
5. Hipotensi
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan

4
 seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah
rendahnya berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang
mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau
pembedahan, serangan jantung atau irama jantung yang abnormal
[ CITATION Isk11 \l 2057 ].
c) Etiologi Stroke Perdarahan
Terhalangnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan
disebabkan oleh arteri yang mensuplai darah ke otak pecah.
Penyebabnya misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau
oleh stress psikis berat. Peningkatan tekanan darah yang mendadak
tinggi juga dapat disebabkan oleh trauma kepala atau peningkatan
tekanan lainnya, seperti mengedan, batuk keras, mengangkat beban,
dan sebagainya. Pembuluh darah yang pecah umumnya karena arteri
tersebut berdinding tipis berbentuk balon yang disebut aneurisma atau
arteri yang lecet bekas plak aterosklerotik. [ CITATION Isk11 \l 2057 ]

2.3 Aliran darah otak

5
 Otak diperdarahi oleh dua pembuluh darah besar yaitu Arteri
Carotis Interna dan Arteri Vertobralis yang di daerah basis cranii akan
membentuk circulus Wallisi. Arteri carotis interna masuk ke dalam rongga
tengkorak melalui canalis caroticus dan setinggi chiasma opticus akan
bercabang menjadi Arteri cerebri media dan anterior, dan biasa disebut
sistem anerior atau sistem karotis. Sistem karotis akan memperdarahi 2/3
bagian depan seebrum termasuk sebagian besar ganglia basalis dan capsula
interna. Sedangkan arteri vertebralis memasuki rongga tengkorak melalui
foramen megnum dan bersatu di bagian ventral batang otak membentuk A.
basilaris. Sistem ini biasa disebut sistem vertebrobasiler. Sistem ini
memperdarahi cerebellum, batang otak, sebagian besar thalamus dan 1/3
bagian belakang cerebrum.
Bentuk dan posisi anatomis pembuluh darah dalam rongga kranium
berpengaruh dalam terjadinya proses aterombotik pada pembuluh darah
tersebut. Lesi aterosklerotis mudah terjadi pada tempat percabangan dan
belokan pembuluh darah, karena pada daerah-daerah tersebut aliran darah

6
mengalami peningkatan turbulensi dan penurunan shear stress sehingga
endotel yang ada mudah terkoyak.
Secara histologis, dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis yang
berturut-turut dari dalam ke luar disebut tunika intima, media dan
adventisia. Bagian tunika intima yang berhubungan dengan lumen
pembuluh darah adalah sel endotel. Pada pembuluh darah yang lebih
besar, sel-sel endotel ini dilapisi oleh jaringan ikat longgar yang disebut
jaringan subendotel. Tunika media terdiri dari sel-sel otot polos dan
jaringan ikat yang tersusun konsentris dikelilingi oleh serabut kolagen dan
elastik. Tunika media dipisahkan dari tunika intima oleh suatu membran
elastis yang disebut lamina elastica interna, dan dari tunika adventitia oleh
lamina elastica externa. Kedua lamina ini tersusun dari serabut elastis
dimana celah antara serabut-serabut tersebut dapat dilewati oelh zat-zat
kimia dan sel darah. Tunika adventisia terdiri dari jaringan ikat yang
tersusun longitudinal dan mengandung sel-sel lemak, serabut saraf dan
pembuluh darah kecil yang memperdarahi dinding pembuluh darah
(disebut vasa vasorum). Sel-sel otot polos pembuluh darah tersusun
melingkar konsentris di dalam tunika media dan masing-masing sel
dikelilingi oleh membrana basalis, serat-serat kolagen dan proteoglikan.
2.1.1 Aliran darah otak normal
Aliran darah ke otak dialirkan oleh dua arteri yaitu arteri
carotis internal dan arteri vertebra di bagian anterior. Arteri carotid
interna merupakan cabang terminal dari arteri carotid umum. Arteri
ini bercabang menjadi beberapa arteri diantaranya ophthalmic,
posterior communicating, choroidal anterior, serebral anterior, dan
arteri serebral tengah. Sebagian besar darah arteri di arteri karotis
internal didistribusikan melalui arteri serebral anterior dan tengah.
Arteri serebral anterior mengalirkan darah pada bagian permukaan
medial lobus frontal dan parietal, sebagian anterior thalamus,
korpus striatum, bagian corpus callosum, dan anggota badan
anterior kapsul interna. Bagian posterior kapsul internal dan

7
globulin pallidus medial diumpamakan oleh cabang choroidal
anterior arteri carotid interna.
Arteri serebral tengah melewati lateral, memasok ganglia
basalis lateral dan insula, kemudian muncul di permukaan kortikal
lateral, memasok gyrus frontal inferior, motor dan premotor frontal
korteks yang berkaitan dengan control wajah dan tangan. Ini adalah
sumber vaskuler untuk korteks Bahasa (frontal dan superior
temporal), korteks pendengaran utama dan asosiasi (gyrus temporal
superior), dan korteks somestetik primer dan asosiasi untuk wajah
dan tangan (gyrus postcentral, parietal). Arteri serebral tengah
secara fungsional merupakan kelanjutan dari carotid internal.
Emboli carotid internal paling sering tersangkut di cabang-cabang
arteri serebral tengah. Iskemik pada daerah tersebut dapat
mengakibatkan kerusakan pada keterampilan untuk mengntrol
wajah dan anggota tubuh bagian atas, fungsi komunikasi reseptif
dan ekspresif (misalnya afasia).
Dua arteri vertebra timbul dari arteri subclavian dan
memasuki foramina dalam proses tulang belakang pada tingkat
vertebra servical keenam dan berlanjut ke atas melalui foramina
dari enam vertebra atas. Mereka bergerak di belakang atlas dan
memasuki tengkorak melalui foramen magnum dan bersatu
membentuk arteri basilar, yang kemudian menyimpang untuk
berhenti di arteri serebral posterior. Cabang-cabang dari basiler dan
arteri vertebra memasok medulla pons, otak kecil, otak tengah dan
bagian ekor dari dienchepalon. Arteri serebral posterior memasok
daerah oksipital dan inferior yang tersisa dari lobus temporal dan
thalamus.
Cabang distal arteri karotis internal dan arteri vertebra
berkomunikasi di dasar otak melalui lingkaran willis, anastomosis
arteri ini dapat memberikan sirkulasi lanjutan jika aliran darah
melalui salah satu pembuluh utama terganggu. Misalnya oklusi

8
 satu arteri serebral tengah mungkin memiliki konsekuensi terbatas
jika arteri pengirim anterior dan posterior dipatenkan,
memungkinkan aliran collateral dari arteri serebral posterior dan
arteri karboksal ipsilateral. Tanpa aliran collateral. Penghentian
aliran darah di arteri serebral menyebabkan kerusakan saraf
iskemik karena kebutuhan metabolism sel aktif secara elektrik
melebihi pasokan nutrisi.
Sirkulasi serebral dialirkan oleh dua set pembuluh darah
yang kososng ke sinus vena dural. System vena serebral dalam dan
system vena superfisial. Berbeda dengan pembuluh darah serebral
dangkal yang bergerak melalui pia meter pada permukaan korteks
serebral, system vena dalam terlindungi dengan baik. Pembuluh ini
terhubung langsung ke sinus sagital di cerebri falx dengan
menjepit pembuluh darah. Mereka melakukan perjalanan melalui
ruang subarachnoid yang diisi CSF dan menembus arachnoid dan
kemudian dura untuk mencapai sinus vena dural. System sinus ini
mengembalikan darah ke jantung terutama melalui vena jugularis
internal. Vena intracranial tidak memiliki katup. Arah aliran
bergantung pada vena ekstrakranial. Peningkatan tekanan
intrathoracic, seperti yang dapat terjadi dengan batuk atau kinerja
maneuver valsava (menghembuskan nafas melawan glottis
tertutup), menghasilkan kenaikan tekanan vena sentral yang
dipantulkan kembali ke vena jugularis internal dan kemudian ke
sinus dural. Ini secara singkat menimbulkan ICP.
2.2.1 Aliran darah stroke
Pada kejadian stroke dimana adanya hambatan pada aliran
darah ke otak karena adanya sumbatan yang disebut aterosklerosis.
Proses aterosklerosis pada pembuluh darah otak sering kali
mengakibatkan penyumbatan yang berakibat terjadinya stroke
Infark. Terdapat dua kemungkinan mekanisme terjadinya stroke
Iskemik. Yang paling sering adalah lepasnya sebagian dari trombus

9
yang terbentuk di pembuluh darah yang mengalami aterosklerosis.
Tombus ini menyumbat arteri yang terdapat disebelah distal lesi.
Penyebab lain yang mungkin adalah hipoperfusi jaringan disebelah
distal pembuluh darah yang terkena proses aterosklerosis yang
dicetuskan oleh hipotensi dan jeleknya sirkulasi kolaterl ke daerah
distal lesi aterosklerosis tersebut. Karena sumbatan yang terjadi
biasanya berhubungan dengan proses trombosis dan embolisme,
stroke Infark karena proses aterosklerosis biasa disebut stroke
Infark aterombotik dan embolisme karena lepasnya bagian plque
aterosklerosis dikenal dengan istilah trombo emboli.
Tempat yang paling sering mengalami proses aterosklerosis
adalah ostia Arteri vertebralis, segmen proksimal dan distal Arteri
basilaris serta pangkal pars syphon dan supraclinoid Arteri karotis
interna. Plak aterosklerosis yang mengalami ulserasi akan
menyebabkan pembentukan trombosis inta mural sehingga dapat
menyebabkan stenosis. Aliran darah ke otak akan menurun jika
stenosis mencapai 80% dari diameter lumen.
Sebagaimana diketahui plak ateromaktossa merupakan lesi
yang menonjol yang ditutupi oleh fibrous cap. Sering juga
dijumpai perdarahan kecil dan /atau pembentukan trombus
dipermukaannya yang mungkin akan makin mempersempit lumen
pembuluh darah yang terkena proses tersebut. Namun aterogenesis
tidak selalu menyebabkan penurunan aliran darah, karena pada
kenyataannya sampai tahap tertentu lumen pembuluh darah
berdilatasi pada daerah yang mengalami obstruksi sebagai
mekanisme kompensasi dari pembuluh darah itu sendiri terhadap
berkurangnya aliran darah. Fenomena ini disebut premodeling.
Penyumbatan pembuluh darah otak menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak. Jika pengurangan tersebut
sampai dibawah ambang batasnya akan terjadinya satu serial
proses iskemik di otak yang dapat berakhir dengan kematian sel-sel

10
 saraf. Bila aliran darah ke otak terputus dalam waktu 6 detik,
metabolisme neuronal terganggu, lebhi dari 30 detik gambaran
EEG mendatar, dlam 2 menit aktivitas jaringan otak berhenti,
dalam 5 menit kerusakan jaringan otak dimulai, dan lebih dari 9
menit manusia akan meninggal. Sintesa protein terhambat pada
nilai ambang ± 0,55 ml/gr/min, disusul glikolisis anaerob < 0,35
ml/gr/meningitis, rusaknya metabolisme energi ± 0,20
ml/gr/meningitis, disertai kenaikan osmolalitas sel yang
menyebabkan masuknya air dari ekstra ke intra seluler (sehingga
terbentuk edema sitotoksik yang kelak diikuti oleh edema
pasogenik) dan gangguan fungsi berupa penekanan aktivitas EEG.

2.4 Patofisiologi Stroke

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensitive oksigen dan
glukosa karena jaringan otak tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen
dan glukosa seperti halnya otot. Meskipun berat otak 2% dari seluruh berat
badan, namun menggunakan sekitar 25% suplay oksigen dan 75%
glukosa. Jika aliran darah ke otak terhambat maka akan terjadi iskemia dan
akan terjadi gangguan metabolism otak yang kemudian terjadi gangguan
perfusi serebral. Area otak disekitar yang mengalami hipoperfusi disebut
penumbra. Jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 30 detik pasien
dapat menjadi tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan otak yang
permanen jika aliran darah otak terganggu lebih dari 4 menit. Untuk
mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan melakukan dua
mekanisme tubuh yaitu mekanisme anastomosis dan mekanisme
autoregulasi. Mekanisme anastomosis berhubungan dengan suplay darah
ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa. Sedangkan
mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan

11
mekanisme/usaha sendiridalam menjaga keseimbangan. Misalnya jika
terjadi hipoksemia otak maka pembuluh darah otak akan mengalami
vasodilatasi.
Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan
aliran darah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak
ataupun karena perdarahan pada otak menimbulkan tidak adekuatnya
suplay oksigen dan glukosa. Berkurangnya oksigen atau meningkatnya
karbondioksida merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai
kompensasi tubuh untuk meningkatkan aliran darah lebih banyak.
Sebaliknya keadaan vasodilatasi memberi efek pada peningkatan tekanan
intracranial. Kekurangan oksigen dalam otak (hipoksia) akan
menimbulkan iskemia. Keadaan iskemia yang relative pendek/cepat dan
dapat pulih kembali disebut transient ischemia attacks (TIAs). Selama
periode anoxia (tidak ada oksigen) metabolism otak cepat terganggu. Sel
otak akan mati dan terjadi perubahan permanen antara 3-10 menit.
Stroke non hemoragik disebabkan karena terjadinya sumbatan
pembuluh darah otak, yang menyebabkan aliran darah ke otak menurun,
sehingga otak kekurangan darah dan oksigen (Hipoksia), sehingga terjadi
infark jaringan serebral . Penurunan aliran darah disebabkan oleh beberapa
hal. Yang pertama biasanya disebabkan oleh trombosis maupun emboli
yang menyumbat arteri yang lebih kecil. Selain itu sumbatan pada arteri
yang lebih kecil juga bisa disebakan oleh atheroma ( tumor jinak ).
Yang kedua bisa disebabkan karena infeksi dan asam urat berlebih dalam
darah menyebabkan peradangan pada pembuluh darah otak, sehingga
pembuluh darah diotak menyempit. Yang ketiga karena serangan jantung
dan perdarahan akibat cedera atau pembedahan menyebakan hipotensi.
Hal-hal tersebut menyebabkan aliran darah ke otak menurun, sehingga
otak kekurangan darah dan oksigen (Hipoksia), menyebabkan terjadinya
infark jaringan serebral.
Stroke hemoragik terjadi karena adanya perdarahan dalam otak,
perdarahan ini terjadi karena pecahnya pembuluh darah di otak. Hal ini

12
pada umumnya disebabkan oleh beberapa penyakit yaitu hipertensi dan
diabetes mellitus. Pada diabetes mellitus terjadi ateroskelosis ini memicu
terjadinya peningkatan tekanan darah yang menyebabkan elastisitas
pembuluh darah menurun sehingga arteri berdilatasi. Arteri berdilatasi
juga disebabkan oleh cedera kepala, hal tersebut terjadi karena adanya
penurunan autoregulasi yang menyebabkan peningkatan volume darah ke
otak.
Hal-hal tersebut menyebabkan aneurisme intracranial yang
mengakibatkan tekanan pada daerah syaraf intracranial, karena tingginya
tekanan menyebabkan aneurisme pecah yang menyebabkan stroke
hemoragik, stroke hemoragik dibagi menjadi dua, yaitu PIS dan PSA.
Pada stroke hemoragik dan non hemoragik terjadi peningkatan tekanan
intracranial. Peningkatan tekanan intracranial dan sumbatan aliran darah
dan oksigen serebral menyebabkan infark jaringan serebral. Terjadinya
infark jaringan serebral ini menyebabkan berbagai macam gangguan,
tergantung letak terjadinya infark tersebut

13
13
2.5 Klasifikasi Stroke
Klasifikasi stroke menurut Tarwoto (2013):
1. Berdasarkan keadaan patologis
a. Stroke iskemik
1) Iskemik terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang,
hal ini disebabkan karena obstruksi total atau sebagian
pembuluh darah otak.
2) Penyebab iskemik diantaranya:
- Thrombosis yaitu pembentukan bekuan atau gumpalan di
arteri yang menyebabkan penyumbatan sehingga aliran
darah ke otak terganggu. Hambatan aliran darah
menyebabkan otak kekurangan oksigen atau hipoksia
kemudian mengalami iskemik dan berakhir pada infark.
Thrombosis terjadi karena adanya lipohialinosis, invasi
vaskuler oleh tumor, penyakit gangguan pembekuan darah
dan Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP).
- Emboli adalah benda asing yang berada pada pembuluh
darah sehingga dapat menimbulkan konklusi atau
penyumbatan pada pembuluh darah otak. Sumber emboli
diantaranya adalah tumor, udara, lemak dan bakteri. Emboli
karotid internal paling sering tersangkut di cabang-cabang
arteri serebral tengah.
- Hipoperfusi sistemik disebabkan karena menurunnya
tekanan arteri misalnya karena cardiac arrest, embolist
pulmonal, miokardiak infark, aritmia, syok hipovolemik.
- Penyempitan lumen arteri karena infeksi atau proses
peradangan, spasme atau Karena kompresi masa dari luar.
3) Manifestasi klinis dari stroke iskemik adalah cenderung terjadi
pada saat istirahat atau tidur, proses terjadinya lebih lambat

14
 daripada stroke hemoragik, tekanan darah tinggi atau dapat
normal, kesadaran menurun atau normal.
Trombosis serebral.
Arteriosklerosis serebral dan
perlambatan sirkulasi serebral adalah
penyebab utama trombosis serebral
yang merupakan penyebab paling
umum dari stroke. Tanda-tanda
trombosis serebral bervariasi. Sakit
kepala adalah onset yang tidak umum.
Beberapa pasien dapat mengalami
pusing, perubahan kognitif, atau
kejang, dan beberapa mengalami onset
yang tidak dapat dibedakan dari
hemoragi intraserebral atau embolisme
serebral. Secara umum, trombosis
serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba;
dan kehilangan bicara sementara,
hemiplegia, atau parestesia pada
setengah tubuh dapat mendahului
onset paralisis berat pada beberapa jam
atau hari.
b. Stroke haemoragik
Merupakan stroke yang terjadi karena perdarahan atau pecahnya
pembuluh darah otak baik di subarachnoid, intraserebral maupun
karena aneurisma.
Perdarahan intraserebral
Terjadi karena pecahnya arteri kecil
pada serebral
Jika mengenai hemisfer kanan maka
akan terjadi hemiparesis kiri,
hipesthesia kiri, buta mata kiri, afasia.
Jika mengenai hemisfer kiri maka
Emboli
Embolus biasanya menyumbat arteri
serebral tengah atau cabang-
cabangnya sehingga merusak
Sirkulasi serebral. Onset hemiparesis
atau hemaplegia tiba-tiba dengan
afasia, tanpa afasia. atau kehilangan
kesadaran pada pasien dengan
penyakit jantung atau pulmonal
adalah kurakteristik dari embolisme
serebral.
Perdarahan subarachnoid
Terjadi karena aneurisma atau
malforasi vaskuler. Aneurisma
merupakan dilatasi pada pembuluh
darah arteri otak yang kemudian
berkembang menjadi kelemahan pada
dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinisnya nyeri kepala
mendadak. Nyeri kepala dapat disertai
dengan gejala lain seperti kaku kuduk
akibat iritasi meningen, hilang
kesadaran sesaat, mual, muntah,
deficit neurologis fokal
15
akan terjadi hemiparesis kanan,
hipesthesia kanan, buta mata kanan
Jika mengenai serrebelum maka akan
terjadi penurunan kesadaran drastic,
apneu dan kematian, ataksia
ipsilateral, merot
Jika mengenai putamen maka akan
terjadi hemiparesis kontralateral,
hipesthesia kontralateral, hemianopsia
homonym, afasia, apraksia
Jika mengenai thalamus maka akan
terjadi hemiparesis kontralateral,
hipesthesia kontralateral, hemianopsia
homonym, afasia, miosis,
kebingungan.
Jika mengenai nucleus khaidatus maka
akan terjadi hemiparesis kontralateral,
kebingungan
Jika mengenai batang otak maka akan
terjadi tetraparesis, merot, penurunan
kesadaran, miosis, instabilitas
autonomic, ocular bobbing.

2.6 Manifestasi klinis

Serangan keecil atau serangan awal troke biasanya diawali dengan
menurunnya daya ingat dan sering mengalami kebingungan secara tiba-
tiba dan kemudian menghilang dalam waktu 24 jam (Iyan, 2013).
Sedangkan menurut Tarwoto (2013) manifestasi klinik stroke tergantung
dari sisi atau bagian mana yang terkena stroke.
Pada stroke akut gejala klinisnya sebagai berikut:
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) atau
hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.
2. Gangguan sensibilitas pada salah satu atau lebih anggota badan
3. Penurunan kesadaran
4. Afasia (kesulitan bicara)
5. Disartria (bicara cadel atau pelo)
6. Gangguan penglihatan, diplopia
7. Disfagia

16
 8. Inkontinensia
Vertigo, mual, muntah, dan nyeri kepala

2.7 Komplikasi stroke

1. Dekubitus
Tidur yang terlalu lama karena lumpuh dapat mengakibtkan luka/lecet
pada bagian tubuh yang menjadi tumpuan saat berbaring, seperti: pinggul,
pantat, sendi kaki, dan tumit. Luka decubitus ini jika dibiarkan akan
menjadi infeksi.
2. Bekuan darah
Bekuan darah mudah terjadi pada kaki yang lumpuh, penumpukan cairan
dan pembengkakan, embolisme paru-paru
3. Pneumonia
Terjadi karena pasien biasanya tidak dapat batuk atau menelan dengan
baik sehingga menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan
selanjutnya terinfeksi
4. Kekakuan otot dan sendi
Terbaring lama akan menimbulkan kekakuan pada otot dan sendi, untuk
itu fisioterapi dilakukan sehingga kekakuan otot tidak terjadi atau
minimal dikurangi
5. Stress/depresi
Terjadi karena merasa tidak berdaya dan ketakutan akan masa depan
6. Nyeri pundak dan dislokasi
Kejadian pangkal bahu yang lepas dari sendinya. Ini dapat terjadi karena
otot di sekitar pundak yang mengontrol sendi dapat rusak akibat gerakan
saat ganti pakaian atau saat ditopang orang lain. Untuk itu sebaiknya
diletakkan papan atau kain untuk menahan lengan agar tidak terkulai
7. Pembengkakan otak
8. Infeksi: saluran kemih, paru (pneumonia)
9. Kardiovaskuler: gagal jantung, serangan jantung, emboli paru
10. Gangguan proses berpikir dan ingatan: pikun (demensia)

17
 [ CITATION Isk11 \l 2057 ]
Komplikasi stroke menurut Tarwoto (2013):
1. Komplikasi pada fase akut
a. Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak
b. Edema serebri
c. Peningkatan tekanan intrakranial
d. Aspirasi
2. Komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut
a. Komplikasi akibat imobilisasi seperti pneumonia, decubitus,
kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi, inkontinensia urin dan
bowel.
b. Kejang
c. Nyeri kepala kronis
d. Malnutrisi

2.8 Pemeriksaan penunjang

1. Scanning CT (computerised Tomography): pasien dimasukkan dalam
tabung besar untuk memotret bagian yang rusak. Hasil sinar X mungkin
menunjukkan kerusakan yang sedang terjadi atau kasus lama yang tidak
diketahui
2. MRI (Magnetic Resonancae Imaging): jika pada scanning CT tidak
menunjukkan adanya sumbatan atau kerusakan lain maka akan dilakukan
pemotretan dengan MRI atau pencitraan getaran magnetis atau dengan
PET (Positron Emiission Tomography) yang mampu mendeteksi kelainan
yang lebih detail.
3. ECG: kemungkinan paien juga akan di ECG (electrocardiograph) yang
menunjukkan grafik detak jantung untuk mendeteksi penyakit jantung
yang mungkin mendasari serangan stroke serta tekanan darah tinggi
4. EEG: aktivitas listrik otak pasien juga akan dimonitor dengan
electroencephalogram (EEG) yang dapat menemukan epilepsy atau
kelainan listrik lainnya.

18
 5. Tes-tes darah: tes darah akan dilakukan secara rutin untuk beberapa
alasan, sebagai berikut. Kemungkinan kelainan darah menjadi penyebab
stroke seperti anemia, leukimia, dan polisitemia (terlalu banyak sel darah
merah, darah jadi kental), atau kekurangan vitamin. Tes darah juga dapat
mengetahui masalah darah yang menghalangi pemulihan seperti penyakit
gionjal, hati, diabetes, infeksi, atau dehidrasi (kekurangan cairan)
6. Angiogram atau arteriogram: yaitu sinar X terhadap arteri dengan
memasukkan cairan kontras ke dalam ateri. Namun tindakan ini dapat
menimbulkan komplikasi. Sebagai gantinya dilakukan angiografi, suatu
tindakan noninvasif berupa penyelidikan ultrasonic pada arteri karotis
yaitu pembuluh nadi besar di leher yang memasok darah ke otak
7. Tindakan lainnya: mungkinkan dilakukan pemotretan sinar x dada atau
tengkorak.
[ CITATION Isk11 \l 2057 ]

2.9 Alogaritma

Stroke iskemik dan penyakit arteri Pasien dengan stroke harus dipantau
koroner memiliki banyak faktor risiko untuk penyakit arteri coroner dan
dan paling sering terjadi karena sebaliknya
aterosklerosis 19

Sakit kepala yang parah, leher kaku, dan /

Perdarahan subarachnoid terjadi pada atau disertai tingkat kesadaran yang
 faktor risiko: banyak didahului oleh menyeluruh, bahkan pada orang muda
perdarahan dan sehat

Infark otak akut ditandai dengan

adanya iskemik akut berupa kematian
sel saraf dan kematian sel yang
tertunda: keduanya disebabkan karena
eksitotoksin, radikal oksigen, dan
2.10
pembengkakan. Penatalaksanaan
Terapi baru yang bertujuan mengurangi
eksitotoksin, radikal oksigen, dan
pembengkakan, dapat mengurangi
ukuran infark dan memperbaiki hasil yang
tertunda

1. Penatalaksanaan umum
a. Pada
Perdarahan intrakranial fase akut
dikaitkan Diagnosis dan pengelolaan ICH yang cepat
dengan cedera otak yang cepat, dan akurat sangat penting bagi
- Terapi cairan penting untuk mempertahankan
peningkatan tekanan intrakranial, sirkulasi darah
kelangsungan hidup pasien
dan tekanan darah
disertai prognosis buruk

- Terapi oksigen untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk

Pasien dengan SAH harus dipantau secara
mempertahankan
Perdarahan subarachnoid ditandai oleh metabolism otakketat sampai 3 minggu setelah
kemungkinan vasospasme berat yang pendarahan dan harus ditangani secara
- Peningkatan
tinggi yang dapat menyebabkan cedera tekanan intracranial dengan memberikan mannitol
tepat/cepat untuk mencegah perdarahan
iskemik yang signifikan.
untuk mengurangi edema dan control atauvasospasme.
ulang dan pengendalian
tekanan darah
- berbeda
ABI, ICH, dan SAH sangat Monitor fungsi pernafasan: analisa gascepat,
Evaluasi darah termasuk CT-scan atau
dalam patofisiologi mereka,
- complikasi, MRI,vital,
Monitor jantung dan tanda-tanda sangat penting untuk
pemeriksaan EKGmemberikan
dan penanganannya perawatan yang tepat
- Evaluasi status cairan dan elektrolit
- Control kejang jika dengan pemberian antikonvulsan dan
Risiko stroke terkait dengan cegah resiko injuri.
beberapa
faktor yang berpotensi reversibel,
- Lakukan dan pemasangan NGTPenatalaksanaan hipertensi, dislipidemia,
untuk mengurangi kompresi
koreksi ini terkait dengan penurunan merokok, dan aterosklerosis sangat
risiko yang signifikanlambung dan pemberian makananpenting untuk pencegahan stroke
- Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
- Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran,
keadaan pupil, fungsi sensorik motoric, nervus kranial dan
refleks
b. Fase rehabilitasi
- Pertahankan nutrisi yang adekuat
- Program manajemen blader dan bowel
- Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
ROM
- Pertahankan integritas kulit
- Pertahankan komunikasi yang efektif
- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Persiapan pasien pulang

20
2. Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau
volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruksi akut.
3. Terapi obat-obatan
Pemberian citocolin
Fungsi dari citicolin adalah mengurangi kerusakan otak yang
disebabkan oleh stroke atau cedera kepala akibat kecelakaan.
Konsumsi citicolin sebaiknya atas anjuran, dosis dan cara pemakaian
dari dokter. Bentuk dari citicolin terdiri dari suntikan, infus, dan obat
minum. Untuk penggunaan citicolin dalam waktu kurang dari 3 bulan,
citicolin cukup aman. Namun pemakaian lebih dari 3 bulan
meningkatkan terjadinya efek samping seperti: sulit tidur, sakit kepala,
diare, penurunan tekanan darah, tekanan darah tinggi, gangguan
penglihatan, mual.
a. Stroke iskemik
- Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue
plasminogen)
- Pemberian obat-obatan jantung seperti digoksin pada aritmia
jantung atau alfa beta, kaptopril, antagonis kalsium pada
pasien dengan hipertensi.
b. Stroke hemoragik
- Antihipertensi: kaptopril, antagonis kalsium
- Diuretic: mannitol 20%. Furosemide
- Antikonvulsan: fenitoin
4. Rehabilitasi pasca stroke
a. Terapi fisik
Terapi fisik digunakan untuk mengembalikan fungsi fisik dan
mencegah terjadinya komplikasi seperti kelumpuhan, kontraktur,
atropi, dan kehilangan tonus otot. Terapi fisik yang dilakukan

21
 antara lain aktivitas pembebanan berat badan, program latihan
digunakan untuk mengoptimalkan kekuatan otot, mobilisasi.
b. Okupasional terapi
c. Speech terapi
2.11 Pencegahan Stroke
1) Pencegahan Primer
Langkah pertama dalam mencegah stroke adalah dengan memodifikasi
gaya hidup dalam segala hal, memodifikasi factor risiko dan kemudian
bila dianggap perlu baru dilakukan terapi dengan obat untuk mengatasi
penyakit dasarnya.
Menjalani gaya hidup sehat dengan pola makan sehat, istirahat cukup,
mengelola stress, mengurangi kebiasaan yang dapat merugikan tubuh
seperti merokok, makan berlebihan, makanan yang banyak mengandung
lemak jenuh, kurang aktif berolahraga
2) Pencegahan Sekunder
Penderita stroke biasanya banyak memiliki factor risiko. Oleh karena itu
stroke sering klai berulang. Factor risiko yang harus diobati, seperti:
tekanan darah tinggi, kencing manis, pemyakit jantung coroner, kadar
kolesterol LDL darah yang tinggi, kadar asam urat tinggi, kegemukan,
perokok, peminum alcohol, stress, dan lain-lain. Sebaliknya penderita
harus berhenti merokok, berhenti minum alkohol;, menghindari stress,
rajin berolah raga dan lain-lain [ CITATION Isk11 \l 2057 ].
Pencegahan stroke menurut Tarwoto (2013):
1. Pengendalian hipertensi
2. Kurangi atau hentikan merokok
3. Mengurangi kadar kolesterol
4. Hindari penggunaan obat tertentu seperti aspirin dan obat antiplateler.

22
2.12 Konsep Asuhan Keperawatan Stroke
1. Pengkajian
Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, dan pengkajian psikososial.

1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor registrasi, dan diagnose medis
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran
3. Penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala,mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intracranial.Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi.Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsive, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, penggunaan
obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan. Pengkajian obat-obatan yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta,
dan lainnya.Adanya riwayat merokok dan penggunaan
alcohol.Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari

23
 riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji
lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
mellitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Dalam pola tata
nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual
karena tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada
salah satu sisi tubuh.
Perawat juga memasukkan pengkajian tehadap fungsi neurologis
dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup
individu. Perspektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua
masalah : keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam
hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang
akan mendukung adaptasi pada gangguan neurologis di dalam system
dukungan individu.
7. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breathing)
Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan
penurunan tingkat kesadaran koma.Pada klien dengan tingkat kesadaran
compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada
kelainan.Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan
kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

24
B2(Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah
terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (tekanan darah >
200 mmHg.
B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya.Pengkajian
B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
Pengkajian tingkat kesadaran.Kualitas kesadaran klien merupakan
parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting
yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons
terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi
system persarafan.Beberapa system digunakan untuk membuat
peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan
pemberian asuhan.
Pengkajian fungsi serebral.Pengkajian ini meliputi status mental,
fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
- Pengkajian saraf cranial
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial 1-XII
- Saraf I. Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman
- Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan

25
 hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien
dengan hemipelgia kiri.klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh
- Saraf III,IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan
penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi
yang sakit
- Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,
serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
- Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
- Saraf VIII.Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi
- Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan sulit
membuka mulut
- Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius
- Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
- Pengkajian Sistem Motorik
- Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan control
motor volunteer pada salah satu tubuh dapat menunjukkan
kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.

26
 - Inspeksi umum : didapatkan hemiplegia karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh adalah tanda yang lain:
- Fasikulasi: didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
- Tonus Otot : didapatkan meningkat.
- Kekuatan Otot : Pada penilaian dengan menggunakan tingkat
kekuatan otot pada sisi sakit didatkan tingkat 0.
- Keseimbangan dan Koordinasi: didatkan mengalami gangguan
karena hemiparese dan hemiplegia.
- Pengkajian Reflek: Pemeriksaan reflek terdiri atas reflek
profunda dan pemeriksaan reflek patologis.
- Gerakan Involunter. Tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan
distonia. Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami
kejang umum, terutama pada anak dengan stroke disertai
peningkatan tekanan suhu tubuh yang tinggi. Kejang
berhubungan sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
- Pengkajian Sistem Sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.Pada persepsi terdapat
ketidakmampuan untuk mengintepretasikan sensasi.Disfungsi
persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara
mata dan korteks visual.Kehilangan sensori karena stroke
dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan
dalam mengintepretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius.

B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine

sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang control

27
 sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril.Inkontinensia
urine yang belanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesuliatan menelan, nafsu makan

menurun, mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah
desebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.

B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan

control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron
motor atas menyilang, gangguan control motor volunteer pada salah
satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas
ppada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum
adalah hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang
lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa stroke antara lain adalah:

28
 1) Angiografi
Angiografi adalah tehnik pemberian zat kontras. Sedangkan angiografi
koroner adalah prosedur diagnostik dengan tehnik pemberian zat
kontras ke arteri koroner yang dilakukan untuk mendapatkan hasil /
kelainan dari pembuluh darah arteri koroner baik itu presentase, letak
lumen, jumlah kondisi dari penyempitan lumen, besar kecilnya
pembuluh darah, ada tidaknya kolateral dan fungsi ventrikel kiri.
2) CT-Scan
CT-scan dapat menunjukkan adanya hematoma, infark dan
perdarahan.
3) EEG (Elektro Encephalogram)
Dapat menunjukkan lokasi perdarahan, gelombang delta lebih lambat
di daerah yang mengalami gangguan.
4) Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal, Tekanan meningkat dan cairan
yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
5) MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
6) Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7) Sinar X Tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal

2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
embolisme, aneurisma serebral, hipertensi, tumor otak, masa
protombin.
2) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular, penurunan kekuatan otot, penurunan daya tahan
3) Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kelemahan
system muskuloskeletal, penurunan sirkulasi ke otak

29
 4) Defisit perawatan diri (mandi, berpakaian, makan, eliminasi)
berhubungan dengan kerusakan neuromuscular, kelemahan, kerusakan
status mobilisasi
5) Ketidakefektifan koping berhubungan dengan ketidakadekuatan
tingkat kepercayaan dalam kemampuan untuk melakukan koping,
krisis situasi
6) Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
penurunan reflek muntah, paralisis wajah, gangguan perceptual
7) Kealpaan tubuh unilateral berhubungan dengan hemiplegia kiri akibat
stroke pada hemisfer kanan, hemianopsis
8) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi informasi, kurang daya ingat, kurang pajanan,
tidak familier dengan sumber informasi
9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
10) Nyeri akut berhubungan peningkatan tekanan intrakranial
11) Risiko cedera berhubungan dengan gangguan visual atau penglihatan
12) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kelainan visual
13) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan gangguan menelan
14) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan banyaknya
mukus di jalan nafas

3. Intervensi Keperawatan
1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan
dengan embolisme, aneurisma serebral, hipertensi, tumor otak, masa
protombin.
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Gangguan perfusi jaringan Perfusi jaringan otak Peningkatan perfusi serebreal
serebral Independen
1. Mempertahankan
1. Tentukan factor yang
atau meningkatkan
faktor resiko: berhubungan dengan situasi
tingkat kesadaran,
embolisme, aneurisma individual, penyebab koma,
kognisi dan fungsi

30
serebral, hipertensi, tumor motoriik dan penurunan perfusi serebral, dan
otak, masa sensorik kemungkinan peningkatan
protommbin/tromboplasti tekanan intracranial
n 2. Mendemonstrasikan
tanda vital stabil 2. Pantau dan dokumentasikan
dan tidak ada tanda- status neurologis dengan sering
tanda peningkatan dan dibandingkan dengan ninlai
TIK dasar

3. tidak menunjukkan 3. Pemantauan tanda vital

perburukan lebih menunjukkan: Hipertensi atau
lanjut atau hipotensi (Bandingkan TD
pengulangan antara kedua lengan), Frekuensi
kejadian defisit dan irama jantung: auskultasi
untuk bising (murmur).
Pernapasan, perhatikan pola
dan irama, periode apnea
setelah hiperventilasi,
pernapasan cheyne-stokes

4. Evaluasi pupil, catat ukuran,

bentuk, kesamaan dan
reaktivitas terhadap cahaya
5. Dokumentasikan perubahan
penglihatan, seperti perubahan
pandangan kabur dan
perubahan lapang visual atau
persepsi kedalaman

6. Kaji fungsi lebih tingi,

termasuk bicara jika klien sadar

7. Kaji rigiditas nukal, kedutan,

peningkatan kegelisahan,
iritabilitas, dan awitan aktivitas
kejang

8. Posisikan kepala dengan sedikit

ditinggikan dan dalam posisi
netral

9. Pertahankan tirah baring, beri

lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung atau aktivitas

10. Cegah mengejan saat defekasi

31
 atau menahan nafas
Kolaboratif
1. Beri oksigen tambahan sesuai
indikasi

2. Beri medikasi sesuai indikasi,

misalnya Trombolitik
intravena, antikoagulan, agens
antitrombosit, antihipertensi
3. Persiapkan untuk pembedahan
jika tepat-endarterektomi
carotid, pintas mikrovaskuler,
evakuasi bekuan, terapi
aneurisma endovaskkular atau
angioplasty serebral.

4. Pantau studi laboratoium sesuai

indikasi, seperti masa
protombin, masa tromboplastin
parsial teraktivasi

2. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,

penurunan kekuatan otot, penurunan daya tahan
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Hambatan mobilitas Konsekuensi Pemberlan Posisi:
fisik imobilitas: 1. Kaji kemampuan fungsf dan
yang berhubungan Fisiologis luas hambatan pads saat
dengan kerusakan 1. Mempertahankan pertama kali dan secara teratur.
neuromuscular, atau meningkatkan Klasifikasi sesuai dengan skala
penurunan kekuatan/ kekuatan dan fungsi 0 sampai 4. Ubah posisi
kontrol otot, penurunan bagian tubuh yang minimal setiap 2 jam (tetentang,
daya tahan. Kerusakan/ terganggu atau yang miring) clan kemungkinan lebih
gangguan sensori terpengaruh sering jika klien diposisikan
persepsi atau kognitif miring ke sisi bagian tubuh
2. Mempertahankan yang terganggu.
posisi fungsi yang
optimal 2. Posisikan tengkurap satu atau
sebagaimana dua kaii sehari jika klien dapat
dibuktikan dengan menoleransinya.
tidak terjadi
kontraktur dan 3. Sangga ekstremitas dalam
foodroop. posisi fungsional; gunakan
papan kaki selama periode

32
 paralisis flaksid. Pertahankan
3. Mendemonstrasikan posisi kepala netral
teknik dan perilaku
yang 4. Gunakan mitela lengan ketika
memampiukan klien berada dalam posisi duduk
pelaksanaan tegak, sesuai indikasi
kembali aktivitas
5. Evaluasi penggunaan dan
4. Mempertahankan perlunya bantuan posisi dan
integritas kulit bebat selama paralisis spastik:
Letakkan bantal di bawah aksila
untuk mengabduksi Iengan.
Elevasikan Iengan dan tangan.
Letakkan gulungan tangan yang
keras dalam telapak tangan
dengan jari dan ibu jari
berhadapan. Letakkan lutut dan
pinggul dalam posisi ekstensi.
Pertahankan tungkai dalam
posisi netral dengan trokanter
roll. Hentikan penggunaan
papan kaki,jika tepat.

6. Observasi warna, edema, atau

tanda lain dari perburukan
sirkulasi pada sisi yang
terganggu.

7. lnspeksi kulit secara teratur,

terutama di atas tonjolan tulang.
Secara perlahan masase setiap
area kemerahan dan Beri
bantuan seperti bantalan kulit
kambing, sesuai kebutuhan.

Kolaboratif
Sediakan kasur seperti tempat
tidur air, alat apung, atau tempat
tIdur khusus, seperti kinetik,
sesuai indikasi

Terapi Latihan: Kontrol Otot

Independen
1. Mulai Iatihan rentang gerak
aktif atau pasif ke semua
ekstremitas (termasuk yang

33
 dibebat) saat masuk ke rumah
sakit. Dorong latihan, seperti
iatihan kuadriseps atau gluteal,
meremas bola karat, dan
ekstensi jari tangan dan tungkai
bawah serta kaki.

2. Bantu klien mengembangkan

keseimbangan saat duduk
(seperti meninggikan kepala
tempat tidur; bantu untuk duduk
di tepi tempat tidur, minta klien
menggunakan lengan yang kuat
untuk menopang berat badan
dan tungkai bawah yang kuat
untuk menggerakkan tungkai
yang terganggu; tambahkan
waktu duduk dan keseimbangan
berdiri~pakaikan sepatu datar
untuk berjalan pada klien,
topang punggung bawah klien
dengan tangan sambil
memosisikan lutut sendiri di
luardari lutut pasien, dan bantu
penggunaan walker.

3. Dudukkan klien di kursi segera

setelah tanda vital stabil.

4. Bantali alas duduk kursi dengan

busa, jel, atau bantal berisi air,
dan bantu klien memindahkan
berat badannya secara sering.

5. Tetapkan tujuan dengan

klien/orang dekat untuk
meningkatkan partisipasi dalam
aktivita, latihan dan perubahan
posisi.

6. Dorong klien untuk membantu

pergerakan dan latihan
menggunakan ekstremitas yang
tidak terpengaruh untuk
menopang dan menggerakkan
sisi yang lemah.

34
 Kolaboratif
1. Konsultasi dengan ahli terapi
fisik mengenai Iatihan aktif,
resistif, dan ambulasl klien.

2. Bantu dengan stimulasi

elektrik-unit stimulator saraf
elektrik transkutaneus (TENS),
sesual indikasi.

3. Beri retaksan otot dan

antispasmodik sesuai indikasi,
seperti baklofen dan dantrolen.

3. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kelemahan system

muskuloskeletal, penurunan sirkulasi ke otak
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Hambatan komunikasi Komunikasi Peningkatan Komunikasi: Deflsit
verbal yang berhubungan 1. Mengindikasikan Bicara Independen
dengan kelemahan sistem pemahaman tentang 1. Kaji tipe dan derajat
muskulokeletal, masalah komunikasi disfungsi, seperti afasia reseptif-
penurunan sirkulasi ke klien tampaknya tidak
otak, perubahan sistem 2. Menetapkan memahami kata-kata atau afasia
saraf pusat (SSP) metode komunikasi ekspresif-klien mengalami
yang dapat kesulitan berbicara atau
mengekspresikan membuat paham diri sendiri.
kebutuhan Bedakan afasia dari disartria.
Dengarkan kesalahan dalam
3. Menggunakan percakapan dan berikan umpan
sunber dengan tepat balik. Minta klien mengikuti
perintah sederhana, sepem'
"Tutup mata Anda'; ”Tunjuk ke
pintu”; ulangi kata-kata atau
kalimat sederhana. Tunjuk
benda-benda dan minta klien
menyebutkan nama benda
tersebut. Minta klien
menghasilkan suara sederhana,
seperti' ”sh’; ”ket”. Minta klien
menuliskan nama dan/atau
kalimat pendek. Jika tidak

35
 mampu menulis, minta klien
membaca sebuah kalimat
pendek.

2. Beri catatan di ruang jaga

perawat dan kamar klien tentang
gangguan bicara. Beri bel
panggilan khusus jika perlu.

3. Beri metode komunikasi

alternatif, seperti menulis atau
merasakan papan dan gambar.
Beri isyarat visual-gestur,
gambar-daftar ”kebutuhan"; dan
demonstrasi.

4. Antisipasi dan berikan

kebutuhan klien

5. Bicara secara Iangsung

dengan klien, bicara secara
perlahan dan jelas. Gunakan
pertanyaan tertutup dengan
jawaban ya/tidak di awal,
berlanjut ke pertanyaan
kompleks sesuai dengan respons
klien.

6. Bicara dengan volume

normal dan hindari berbicara
terlalu cepat. Beri waktu yang
cukup untuk klien berespons.
Bicara tanpa memberi tekanan
untuk mendapat respons.
7. Dorong orang dekat dan
orang yang menjenguk klien
untuk tetap berupaya
berkomunikasi dengan klien,
seperti membacakan surat dan
mendiskusikan apa saja yang
terjadi dalam keluarga bahkan
jika klien tidak mampu
berespons dengan tepat.

8. Diskusikan topik yang

familier-pekerjaan, keluarga,

36
 hobi, dan peristiwa terbaru.

9. Hargai kemampuan klien

sebelum cedera; hindari
berbicara merendahkan klien
atau membuat komentar yang
menunjukkan superioritas.
Kalaboratif
Konsultasi atau rujuk klien ke
ahli terapi bicara.

4. Defisit perawatan diri (mandi, berpakaian, makan, eliminasi) berhubungan

dengan kerusakan neuromuscular, kelemahan, kerusakan status mobilisasi
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Defisit perawatan diri Perawatan diri: Status Bantuan Perawatan Dirl:
(mandi, berpakaian, 1. Mendemonstrasikan Independen
makan, eliminasi) perubahan teknik dan 1. Kaji kemampuan dan tingkat
berhubungan dengan gaya hidup untuk defisit (skala 0 sampai 4) untuk
kerusakan memenuhi melaksanakan tugas sehari-hari.
neuromuscular, kebutuuhan
kelemahan, kerusakan perawatan diri 2. Hindari melakukan hal-hal
status mobilitas, untuk klien yang dapat klien
kerusakan persepsi atau 2. Melaksanakan Iakukan sendiri, beri bantuan
kognitif. nyeri dan aktivitas perawatan sesuai kebutuhan.
ketidaknyamanan aktivitas diri dalam
tingkat kemampuan 3. Waspadai perilaku impulsif atau
sendiri tindakan yang menunjukkan
gangguan penilaian.
3. mengidentifikasi Pertahankan sikap suportif yang
sumber personal dan tegas. Beri waktu yang cukup
komunitas yang dapat kepada klien untuk mencapai
memberikan bantuan tugas. Beri umpan balik positif
sesuai kebutuhan untuk upaya dan pencapaian.
Buat rencana untuk defisit
visual yang ada, seperti berikut:
Letakkan makanan dan
perlengkapan makan pada
nampan di sisi tubuh klien yang
tidak terganggu. Atur tempat
tidur sehingga sisi tubuh klien
yang tidakterganggu
menghadap ruangan dengan sisi
tubuh klien yang terganggu

37
 pada dinding. Posisikan furnitur
menempel pada dinding, di luar
dari alur lalu-lalang.

4. Beri alat swabantu. seperti

kancing atau kaitan retsleting,
kombinasi pisau-garpu, sikat
bergagang panjang, alat
penyambung/ekstensi untuk
mengambil barang-barang dari
lantai. peninggi toilet, tas
tungkai untuk kateter, dan kursi
shower. Bantu dan dorong
pakaian yang baik dan
kebiasaan berias.

5. Dorong orang dekat untuk

membiarkan klien melakukan
tindakan sebanyak mungkm
untuk dirinya sendiri.

6. Kaji kemampuan klien untuk

mengomunikasikan kebutuhan
untuk berkemih dan
kemampuan menggunakan
pispot berkemih atau pspot
defekasi. Bawa klien ke kamar
mandi dengan serig dan
jadwalkan interval untuk
berkemih jika tepat.

7. ldentifikasi kebiasaan usus

sebelumnya dan tetapkan
kembali regimen yang norma|.
Tingkatkan serat dalam diet.
Dorong asupan cairan dan
tingkatkan aktivitas.

Kolaboratif
1. Beri supositoria dan pelunak
feses.

2. Konsultasi dengan tim

rehabilitasi, seperti ahli terapi
fisik atau okupasi.

38
 5. Ketidakefektifan koping berhubungan dengan ketidakadekuatan tingkat
kepercayaan dalam kemampuan untuk melakukan koping, krisis situasi
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Ketidakefektifan koping Koping: Peningkatan Koping:
yang berhubungan - Mengungkapkan Idependen
dengan: penerimaan diri -Kaji luasnya perubahan
- Ketidakadekuatan sendiri dalam situasi. persepsi dan derajat disabilitas
tingkat kepercayaan Berbicara atau yang terkait. Gunakan skala
dalam kemampuan untuk berkomunikasi pengukuran (mis., skor
melakukan koping dengan orang dekat Pengukuran Kemandirian
- Krisis situasi, mengenai situasi dan Fungsi [functional
ketidakadekuatan tingkat perubahan yang telah independence measure, F IM]),
persepsi control, emosi terjadi. jika tepat (Hamilton, 1987).
kurang stabil
-Mengungkapkan -Identifikasi makna kehilangan
Definisi: kesadaran dan disfungsi atau perubahan
Ketidakmampuan untuk tentang kemampuan pada klien. Catat kemampuan
membentuk penilaian koping diri sendiri. untuk memahami peristiwa dan
valid tentang stresor, Beri penilaian realistis tentang
ketidakadekuatan pilihan -Memenuhi situasi.
respons yang dilakukan, kebutuhan psikologis
dan/ atau sebagaimana -Tentukan stresor dari luar,
ketidakmampuan untuk dibuktikan dengan termasuk keluarga, pekerjaan,
menggunakan sumber ekspresi perasaan, sosial, dan kebutuhan
daya yang tersedia identifikasi pilihan, keperawatan dan asuhan
dan penggunaan kesehatan di masa depan.
sumber yang benar.
-Dorong klien untuk
mengekspresikan perasaan,
termasuk sikap bermusuhan
atau rasa marah, penyangkalan,
depresi, dan sensasi
keterputusan.

-Catat apakah klien menyebut

sisi yang terganggu sebagai
"itu” atau menyangkal sisi yang
terganggu dan mengatakannya
bahwa sisi itu telah ”mati".

-Terima pernyataan perasaan

tentang penyingkapan tubuh;
tetap sesuai fakta mengenai
realita bahwa klien dapat tetap

39
 menggunakan sisi yang tidak
terganggu dan belajar
mengendalikan sisi yang
terganggu. Gunakan kata-kata
seperti lemah, terganggu, dan
kanan-kiri, yang
menggabungkan sisi tubuh
tersebut sebagai bagian dari
tubuh secara keseluruhan.
-ldentifikasi metode
sebelumnya tentang menangani
masalah kehidupan.Tentukan
keberadaan dan kualitas sistem
pendukung.

-Tekankan dan berikan pesan

positif untuk pencapaian kecil
baik dalam pemulihan fungsi
ataupun kemandirian.

-Dukung perilaku atau upaya

seperti peningkatan ketertarikan
dan partisipasi dalam aktivitas
rehabilitasi.

-Pantau gangguan tidur,

peningkatan kesulitan
berkonsentrasi, pernyataan tidak
mampu melakukan koping,
letargi, dan menarik diri.

Kolaboratif
- Rujuk untuk mendapat
evaluasi dan konseling
neuropsikologis, jika
diindikasikan.

6. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

penurunan reflek muntah, paralisis wajah
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Gangguan menelan Status Menelan: Terapi Menelan:
yang berhubungan Independen
dengan: -Mendemonstrasikan -Tinjau patologi individual dan

40
 metode pemberian kemampuan menelan,
-Kerusakan makan yang tepat perhatikan luasnya paralisis,
neuromuskular, bagi situasi kejelasan bicara, keterlibatan
penurunan refleks individual, dengan wajah dan lidah, kemampuan
muntah, paralisis wajah, mencegah aspirasi. untuk melindungi jalan napas
gangguan perseptual dan episode batuk atau tersedak;
-Keterlibatan saraf -Mempertahankan keberadaan suara napas
kranial berat badan tambahan dan jumlah serta
yang diinginkan. karakter sekresi oral. Timbang
Definisi: berat badan secara periodik,
Abnormal fungsi sesuai indikasi.
mekanisme menelan
yang dikaitkan dengan -Sediakan perlengkapan
defisit struktur atau pengisap disamping tempat
fungsi oral, faring, atau tidur, terutama selama saat-saat
esofagus pertama upaya makan.

-Jadwalkan aktivitas dan

medikasi untuk memberikan
waktu minimal 30 menit
istirahat sebelum makan.

-Beri lingkungan
menyenangkan yang terbebas
dari distraksi, seperti TV.

-Bantu klien dengan kontrol

kepala atau penopang kepala,
dan posisikan berdasarkan
disfungsi spesifik.

-Letakkan klien dalam posisi

duduk tegak selama dan setelah
makan, dengan tepat.

-Beri perawatan oral

berdasarkan kebutuhan
individual sebelum makan.

-Bumbui makanan dengan

herba, cabe, dan jus lemon
sesuai dengan pilihan klien,
dalam batasan diet.

-Sajikan makanan pada suhu

biasa dan air selalu dingin.

41
- Stimulasi bibir untuk menutup
atau secara manual buka mulut
dengan memberi sedikit tekanan
pada bibir atau bagian bawah
dagu,jika diperlukan.

-Letakkan makanan dengan

konsistensi tepat di sisi mulut
yang tidak terganggu.

-Sentuh bagian pipi dengan

spatel lidah atau tempelkan es
pada lidah yang lemah.

-Beri makan dengan perlahan,

Beri waktu selama 30 sampai 45
menit untuk makan.

-Tawarkan makanan padat dan

cairan pada waktu berbeda.

-Batasi atau hindari penggunaan

sedotan umum meminum
cairan.

-Dorong orang dekat untuk

membawa makanan favorit.

-Pertahankan posisi tegak

selama 45 sampai 60 menit
setelah makan.

-Pertahankan pencatatan asupan

makanan dan cairan secara
akurat; catatjumlah kalorijika
diindikasikan.

-Dorong partisipasi dalam

program latihan atau aktivitas.

Kolaboratif
-Tinjau hasil studi radiografik,
seperti fluoroskopi video.

-Beri cairan intravena (IV),

42

7. Kealfaan tubuh unilateral berhubungan dengan hemiplegia kiri akibat
stroke pada hemisfer kanan
Diagnosa Keperawatan
Kealpaan tubuh
unilateral
yang berhubungan
dengan: Hemiplegia kiri
akibat stroke pada
hemisfer kanan;
hemianopsis
Definisi:
Gangguan respons
sensorik dan motorik,
representasi mental, dan
perhatian spasial
terhadap tubuh dan
lingkungan sekitar, yang
ditandai dengan tidak
perhatian terhadap salah
satu sisi dan perhatian
berlebihan terhadap sisi
yang lain. Kealpaan
tubuh sisi kiri lebih berat
dan lebih persisten
dibanding kealpaan
tubuh sisi kanan
nutrisi parenteral, atau
pemberian makan melalui slang.
-Koordinasikan pendekatan
multidisiplln untuk
mengembangkan rencana terapi
yang memenuhi kebutuhan
individual.
Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Adaptasi Terhadap Manajemen Kealpaan Tubuh
Disabilitas Fisik: Unilateral:
-Mengidentiflkasi Independen
tindakan adaptif atau -Tegaskan klien tentang realita
protektif untuk situasi disfungsi dan kebutuhan untuk
individual. mengompensasi, hindari
berpartisipasi dalam
-Mendemonstrasikan penyangkalan yang digunakan
perubahan perilaku, oleh klien.
gaya hidup yang
diperlukan untuk -Instruksikan klien dan pemberi
meningkatkan asuhan/orang dekat dalam
keamanan fisik. strategi terapi yang difokuskan
pada melatih perhatian pada sisi
yang diabaikan:
-Dekati klien dari sisi yang
tidak terganggu. Dorong klien
untuk memiringkan kepala dan
mata
untuk'memindai'lingkungan.
-Diskusikan sisi yang terganggu
sambil menyentuh,
memanipulasi. dan mengusap
sisi yang terganggu; Beri benda-
benda dengan ukuran, berat. dan
tekstur yang bervariasi untuk
dipegang oleh klien.
-Minta klien melihat dan
memegang sisi yang terganggu,
bawa melintasi bagian tengah
43
 tubuh selama melaksanakan
aktivitas asuhan.
-Bantu klien memposisikan
ekstremitas yang terganggu
secara cermat dan
memvisualisasi penempatan
secara rutin atau menggunakan
cermin untuk menyesuaikan
penempatan.

-Instruksikan orang
dekat/pemberi asuhan untuk
memantau kesejajaran
ekstremitas dan untuk
menginspeksi kulit secara
teratur.

-Diskusikan masalah keamanan

lingkungan dan bantu dalam
mengembangkan rencana untuk
memperbaiki faktor risiko.

-Dorong kontinuitas aktivitas

rehabilitasi dan terapi
neuropsikologis yang
diprogramkan, sesuai indikasi.

8. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif,

kesalahan interpretasi informasi, kurang daya ingat, kurang pajanan, tidak
familier dengan sumber informasi
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Defisiensi pengetahuan Pengetahuan: Penyuluhan: Proses Penyakit
yang berhubungan Manajemen Stroke independen
dengan: -Berpartisipasi dalam -Evaluasi tipe dan derajat
proses belajar. keterlibatan sensoripersepsi.
-Keterbatasan kognitif,
kesalahan interpretasi -Mengungkapkan -Libatkan orang dekat dan
informasi, kurang daya pemahaman secara keluarga dalam diskusi dan
ingat verbal tentang penyuluhan.
-Kurang pajanan, tidak kondisi, prognosis,
familier dengan sumber dan kemungkinan -Diskusikan patologi spesifik
informasi komplikasi. dan potensial individual.

44
Definisi: -Mengungkapkan -ldentifikasi tanda dan gejala
Ketiadaan atau defisiensi pemahaman secara yang memerlukan tindak lanjut
informasi kognitif yang verbal tentang lebih jauh, seperti perubahan
berkaitan dengan topik regimen terapeutik atau penurunan fungsi
tertentu dan rasional penglihatan, fungsi motorik,
tindakan. sensorik; perubahan dalam
mental atau respons perilaku;
-Memulai perubahan dan sakit kepala hebat.
gaya hidup yang
diperlukan. -Tinjau keterbatasan atau
pembatasan saat ini dan
diskusikan perencanaan atau
kemungkinan pelaksanaan
kembali aktivitas, termasuk
hubungan seksuaL -Tinjau dan
dukung regimen terapeutik saat
ini, termasuk penggunaan
medikasi untuk mengendalikan
hipertensi, hiperkolesterolemia,
dan diabetes, sesuai indikasi,
dan penggunaan aspirin atau
obat yang kerjanya serupa
dengan aspirin, seperti
tiklopidin dan natrium warfarin.
ldentifikasi cara-cara
melanjutkan program setelah
pulang.

-Beri instruksi dan jadwal

tertulis untuk aktivitas,
medikasi, dan fakta-fakta
penting.

-Dorong klien untuk melihat

daftar, komunikasi tertulis atau
catatan, dan buku memori.

-Diskusikan rencana untuk

memenuhi kebutuhan perawatan
diri.
-Rujuk ke perencana pulang
atau supervisor perawatan di
rumah serta perawat visit.

-identifikasi sumber komunitas

45
 -Anjurkan klien mengurangi
atau membatasi stimulus
lingkungan, terutama selama
aktivitas kognitif.

-Rekomendasikan klien mencari

bantuan dalam proses
penyelesaian masalah dan
validasi keputusan sesuai
indikasi.

-ldentifikasi faktor risiko

individual-hipertensi, disritmia
jantung, obesitas, merokok,
penggunaan alkohol secara
berlebihan, aterosklerosis,
kontrol diabetes yang buruk,
dan penggunaan kontrasepsi
oral-dan diskusikan perubahan
gaya hidup yang diperlukan.

-Tinjau pentingnya diet

seimbang, rendah kolesterol dan
natrium, jika diindikasikan.
Diskusikan peran vitamin dan
suplemen lain.

-Rujuk dan tekankan pentingnya

perawatan tindak lanjut oleh tim
rehabilitasi, seperti ahli terapi
fisik, okupasi, wicara, dan
vokasi.

9. Kerusakan intregritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai (NOC) Intervensi (NIC)
Kerusakan integritas Tissue Integrity : Skin - Anjurkan pasien untuk
kulit berhubungan and Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
dengan : Wound Healing : primer longgar
dan sekunder - Hindari kerutan pada
Eksternal : Setelah dilakukan tempat tidur
-Hipertermia atau tindakan keperawatan
hipotermia selama….. kerusakan - Jaga kebersihan kulit agar
- Substansi kimia integritas kulit pasien tetap bersih dan kering
- Kelembaban teratasi dengan kriteria
-Faktor mekanik hasil: - Mobilisasi pasien (ubah

46
(misalnya : alat yang posisi pasien) setiap dua jam
dapat menimbulkan luka, - Integritas kulit sekali
tekanan, restraint) yang baik bisa
- Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, - Monitor kulit akan adanya
- Radiasi elastisitas, temperatur, kemerahan
- Usia yang ekstrim hidrasi, pigmentasi)
- Kelembaban kulit - Oleskan lotion atau
- Obat-obatan - Tidak ada minyak/baby oil pada derah
luka/lesi pada kulit yang tertekan
Internal :
-Perubahan status - Perfusi jaringan - Monitor aktivitas dan
metabolik baik mobilisasi pasien
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi - Menunjukkan - Monitor status nutrisi
-Berhubungan dengan pemahaman dalam pasien
dengan perkembangan proses perbaikan kulit
- Perubahan sensasi dan mencegah terjadinya - Memandikan pasien dengan
- Perubahan status nutrisi sedera berulang sabun dan air hangat
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan - Mampu - Kaji lingkungan dan
- Perubahan pigmentasi melindungi kulit dan peralatan yang menyebabkan
- Perubahan sirkulasi mempertahankan tekanan
-Perubahan turgor kelembaban kulit dan
(elastisitas kulit) perawatan alami - Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
- Menunjukkan karakteristik,warna cairan,
terjadinya proses granulasi, jaringan nekrotik,
penyembuhan luka tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus

- Ajarkan pada keluarga

tentang luka dan perawatan luka

- Kolaburasi ahli gizi

pemberian diae TKTP, vitamin

- Cegah kontaminasi feses

dan urin

- Lakukan tehnik perawatan

luka dengan steril

- Berikan posisi yang

mengurangi tekanan pada luka

47
 10. Nyeri akut berhubungan peningkatan tekanan intrakranial
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai (NOC) Intervensi (NIC)
Factor yang - Tingkat kenyamanan: Pengkajian
berhubungan tingkat persepsi positif - Gunakan laporan dari
- Agen-agen terhadap kemudahan fisik pasien sendiri sebagai
penyebab cedera ; psikologis pilihan pertama untuk
biologis, kimia, mengumpulkan informasi
fisik ( TIK ) dan - Pengendalian nyeri: pengkajian
psikologis tindakan individu untuk
mengendaikan nyeri - Minta pasien untuk
menilai nyeri dengan skala
Batasan karakteristik - Tingkat nyeri: keparahan 0-10.
nyeri yang dapat diamati atau
Subjektif: dilaporkan - Gunakan bagan alir
- Mengungkapka nyeri untuk mementau
n secara verbal atau Tujuan/criteria hasil peredaan nyeri oleh
melaporkan nyeri - Memperlihatkan analgesic dan
dengan isyarat pengendaian nyeri, yang kemungkinan efek
dibuktikan oleh indicator sampingnya
Objektif: sebagai berikut:
- Posisi untuk - Kaji dampak agama,
mengindari nyeri 1. tidak pernah budaya dan kepercayaan,
2. jarang dan lingkungan terhadap
- Perubahan 3. kadang-kadang nyeri dan respon pasien
tonus otot dengan 4. sering
rentang lemas 5. selalu - Dalam mengkaji nyeri
sampai tidak pasien, gunakan kata-kata
bertenaga Indicator 1 2 3 4 5 yang sesuai usia dan
Mengenali tingkat perkembangan
- Respon awitan nyeri pasien
autonomic Menggunaka
misalnya n tindakan - Manajemen nyeri:
diaphoresis, pencegahan - lakukan pengkajian
perubahan tekanan Melaporkan nyeri secara komprehensif
darah, pernapasan nyeri dapat meliputi lokasi,
atau nadi, dilatasi dikendaikan karakteristik, awitan dan
pupil durasi, frekuensi, kualitas,
- Menunjukan tingkat nyeri, intensitas atau keparahan
- Perubaan selera yang dibuktikan oleh indicator nyeri dan factor
makan sebagai berikut: presipitasinya
- Perilaku - Observasi isyarat
distraksi missal, 1. sangat berat nonverbal
mondar-mandir, 2. berat ketidaknyamanan,
mencari orang atau 3. sedang khususnya pada mereka
aktifitas lain, 4. ringan yang tidak mampu
aktivitas berulang berkomunikasi efektif

48
 5. tidak ada
- Perilaku Penyuluhan untuk
ekspresif missal; Indicator 1 2 3 4 5 pasien/keluarga
gelisah, merintih, Ekspresi - Sertakan dalam
menangis, nyeri pada instruksi pemulangan
kewaspadaan wajah pasien obat khusus yang
berlebihan, peka Gelisah atau harus diminum, frekuensi,
terhadap rangsang, ketegangan frekuensi pemberian,
dan menghela otot kemungkinan efek
napas panjang Durasi samping, kemungkinan
episode interaksi obat,
- Wajah topeng; nyeri kewaspadaan khusus saat
nyeri Merintih dan mengkonsumsi obat
menangis tersebut dan nama orang
- Perilaku yang harus dihubungi bila
gelisah
menjaga atau sikap mengalami nyeri
melindungi membandel.
- memperlihatkan teknik
relaksasi secara individual
- Fokus - Instruksikan pasien
yang efektif untuk mencapai
menyempit, missal; untuk menginformasikan
kenyamanan
gangguan persepsi pada perawat jika
waktu, gangguan peredaan nyeri tidak dapat
- mempertahankan nyeri
proses piker, dicapai
pada ….atau kurang (dengan
interaksi menurun.
skala 0-10)
- Informasikan kepada
- Bukti nyeri pasien tentang prosedur
- melaporkan kesejahteraan
yang dapat diamati yang dapat meningkatkan
fisik dan psikologis
nyeri dan tawarkan
- Berfokus pada strategi koping yang
- mengenali factor
diri sendiri ditawarkan
penyebab dan menggunakan
tindakan untuk memodifikasi
- Gangguan - Perbaiki kesalahan
factor tersebut
tidur, missal; mata persepsi tentang analgesic
terlihat layu, narkotik atau oploid
- melaporkan nyeri kepada
gerakan tidak (resiko ketergantungan
pelayan kesehatan
teratur atau tidak atau overdosis)
menentu dan tidak
- melaporkan pola tidur
menyeringai
yang baik
- Manajemen nyeri:
- Berikan informasi
tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung,
dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur

49
- Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(relaksasi, distraksi,
terapi)

Aktivitas kolaboratif
- Kelola nyeri pasca
bedah awal dengan
pemberian opiate yang
terjadwal (missal, setiap 4
jam selama 36 jam) atau
PCA

- Manajemen nyeri:
- Gunakan tindakan
pengendalian nyeri
sebelum nyeri menjadi
lebih berat
- Laporkan kepada
dokter jika tindakan tidak
berhasil atau jika keluhan
saat ini merupakan
perubahan yang bermakna
dari pengalaman nyeri
pasien dimasa lalu

Perawatan dirumah
- Intervensi di atas
dapat disesuaikan untuk
perawatan dirumah

- Ajarkan klien dan

keluarga untuk
memanfaatkan teknologi
yang diperlukan dalam
pemberian obat

Untuk bayi dan anak-anak

- Waspadai bahwa
sama halnya dengan orang
dewasa, bayi pun sensitive
terhadap nyeri, gunakan
anastetik topical sebelum
melakukan pungsi vena,
untuk bayi baru lahir
gunakan sukrosa oral

50
- Untuk mengkaji nyeri
pada anak yang masih
kecil, gunakan skala nyeri
wajah atau skala nyeri
bergambar lainnya

Untuk lansia
- Perhatikan bahwa
lansia mengalami
peningkatan sensitivitas
terhadap efek analgesic
opiate, dengan efek
puncak yang lebih tinggi
dan durasi peredaan nyeri
yang lebih lama

- Perhatikan
kemungkinan interaksi
obat-obat dan obat
penyakit pada lansia,
karena lansia sering
mengalami penyakit
multiple dan
mengonsumsi banyak obat

- Kenali bahwa nyeri

bukan bagian dari proses
norma penuaan

- Pertimbangkan untuk
menurunkan dosis opioid
dari dosis biasanya untuk
lansia, karena lansia lebih
sensitive terhadap opioid

- Hindari penggunaan
meperidin (demerol) dan
propoksifen (darvon) atau
obat lain yang
dimetabolisme diginjal

- Hindari penggunaan
obat dengan waktu paruh
yang panjang karena yang
meningkatkan

51
 kemungkinan toksisitas
akibat akumulasi obat

- Ketika mendiskusikan
nyeri, pastikan pasien
dapat mendengar suara
saudara dan dapat melihat
tulisan yang ada diskala
nyeri

- Ketika memberikan
penyuluhan mengenai
medikasi, ulangi informasi
sesering mungkin,
tinggalkan informasi
tertulis untuk pasien

- Kaji interaksi obat

termasuk obat bebas

11. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan visual atau penglihatan

Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai (NOC) Intervensi (NIC)
Faktor resiko cedera yang - Klien terbebas Environment Management
berhubungan dengan dari cedera (Manajemen lingkungan)
Eksternal - Sediakan lingkungan yang
- Mode transpor atau - Klien mampu aman untuk pasien
cara perpindahan menjelaskan
cara/metode - Identifikasi kebutuhan
- Manusia atau untukmencegah keamanan pasien, sesuai
penyedia pelayanan injury/cedera dengan kondisi fisik dan
kesehatan (contoh : fungsi kognitif  pasien dan
agen nosokomial) - Klien mampu riwayat penyakit terdahulu
menjelaskan factor pasien
- Pola kepegawaian : resiko dari
kognitif, afektif, dan lingkungan/perilaku - Menghindarkan
faktor psikomotor personal lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan
- Fisik (contoh : - Mampumemodifi perabotan)
rancangan struktur dan kasi gaya hidup

52
 arahan masyarakat, untukmencegah injury - Memasang side rail
bangunan dan atau tempat tidur
perlengkapan) - Menggunakan
fasilitas kesehatan - Menyediakan tempat tidur
- Nutrisi (contoh : yang ada yang nyaman dan bersih
vitamin dan tipe
makanan) - Mampu - Menempatkan saklar
mengenali perubahan lampu ditempat yang mudah
- Biologikal ( contoh status kesehatan dijangkau pasien.
: tingkat imunisasi
dalam masyarakat, - Membatasi pengunjung
mikroorganisme)
- Memberikan penerangan
- Kimia (polutan, yang cukup
racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein - Menganjurkan keluarga
nikotin, bahan untuk menemani pasien.
pengawet, kosmetik, - Mengontrol lingkungan
celupan (zat warna dari kebisingan
kain))
- Memindahkan barang-
Internal barang yang dapat
- Psikolgik (orientasi membahayakan
afektif)
- Berikan penjelasan pada
- Mal nutrisi pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
- Bentuk darah status kesehatan dan penyebab
abnormal, contoh : penyakit
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor
pembekuan,
trombositopeni, sickle
cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-
autoimum tidak
berfungsi.

- Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)

- Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor

53
- Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh :
gangguan visual atau
penglihatan, kerusakan
kulit/tidak utuh
berhubungan dengan
mobilitas)

12. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kelainan visual

Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai (NOC) Intervensi (NIC)
FACTOR YANG INTERVENSI NIC NOC     Pengkajian
BERUBUNGAN            Tujuan dan criteria hasil NOC - Kaji lingkungan
- Perubahan Menunjukkan status neuroogis: terhadap kemungkinan
resepsi, transmisi, fungsi motorik sensorik/kranial, yang bahaya terhadap
dan/atau integrasi dibuktikan oleh: keamanan
sensori 1. Gangguan ekstrem
- Ketidakseimban 2. Berat - Pantau dan
gan biokimia 3. Sedang dokumentasikan
- Ketidakseimban 4. Ringan perubahan status
gan elektrolit 5. Tidak ada gangguan neurologis pasien
- Stimulus
lingkungan yang - Pantau tingkat
berlebihan Indikator 1 2 3 4 5 kesadaran pasien
- Ketidakcukupan Penciuman
stimulus lingkungan Pengelihatan - Identifikasi
- Stres psikologis Pengecapan faktor yang
Pendengaran menimbulkan
gangguan persepsi
Bicara
BATASAN sensori, seperti
Sensasi wajah
KARAKTERISTIK      deprivasi tidur,
Subjektif Gerakan otot ketergantungan zat
- Distorsi sensori wajah kimia, medikasi, terapi,
Gerakan....terara ketidaksembangan
Objektif h elektrolit, dan
- Perubahan pola sebagainya
prilaku Menunjukkan orientasi kognitif, yang
- Perubahan dibuktikan oleh indikator berikut: Manajemen sensasi
kemampuan - Gangguan ekstrem perifer (NIC):
penyelesaian - Berat - Pantau
masalah - Sedang kemampuan untuk

54
- Perubahan - Ringan membedakan sensasi
ketajaman sensori - Tidak ada gangguan tajam atau  tumpul
- Perubahan dan panas atau dingin
respons yang
biasanya terhadap Indikator 1 2 3 4 5 - Pantau terhadap
stimulus Mengidentifikasi parestesia: kebas,
- Disorientasi diri kesemutan,
- Halusinasi Orang terdekat hiperestesia, dan
- Hambatan Tempat saat ini hpoestesia
komunikasi hari
- Iritabilitas Manajemen lingkungan
Bulan
- Konsentrasi (NIC):
Tahun
buruk - Identifikasi
- Gelisah Musim yang kebutuhan keamanan
benar pasien,berdasarkan
tingkat fungsi fisik
Contoh lain dan fungsi kognitif
Pasien akan: serta riwayat perilaku
- Berinteraksi secara sesuai pasien
dengan orang lain dan ingkungan
- Memperlihatkan pengatuan Penyuluhan untuk
pikiran yang logis pasien/keluarga
- Mengiterpretasikan gagasan - Peningkatan
yang dikomunikasikan oleh orang komunikasi: defisit
lain secara benar pendengaran (NIC):
- Mengompensasi defisit ajarkan pasien bahwa
sensori dengan memaksimalkan suara dapat dirasakan
indra yang tidak rusak berbeda dengan
penggunaan alat
Catatan: bantu dengar
Pertimbangkan hasil lain untuk defsit
tertentu (yaitu pengelihatan, - Manajemen
pendengaran, kinestetik, pengecapan, sensasi perifer (NIC):
peraba, dan penciuman) instruksikan pasien
atau keluarga untuk
memeriksa kulit
setiap hari terhadap
kerusakan integritas
kulit

Aktivitas kolaboratif
- Mulai perujukan
terapi okupasi, jika
perlu

55
 Aktivitas lain
- Pastikan akses
terhadap dan
penggunaan alat
bantu sensori, seperti
alat bantu dengar dan
kaca mata

- Tingkatkan
jumlah stimulus
untuk mencapai
input  sensori yang
sesuai (misalnya,
peningkatan interaksi
sosial; jadwal kontak;
dan sediakan radio,
televisi, dan jam
dinding dengan
angka-angka yang
besar)

- Kurangi jumlah
stimulus untuk
mencapai input
sensori yang sesuai
(misalnya, lampu
yang redup, sediakan
kamar pribadi, batasi
pengunjung, dan
sediakan waktu
istirahat untuk pasien)

- Orientasikan
pada orang, tempat,
waktu, dan situasi
dalam setiap interaksi

- Yakinkan pasien
dan keluarga bahwa
defisit persepsi atau
defisit sensori  hanya
sementara, jika perlu

Peningkatan
komunikasi: defisit
pendengaran (NIC):

56
- Beri satu arahan
yang sederhana dalam
satu waktu

- Tinggikan
volume suara, jika
diperlukan

- Tarik perhatian
pasien melalui
sentuhan

- Jangan menutupi
mulut, merokok,
berbicara dengan
mulut terbuka lebar
atau mengunyah
permen karet ketika
berbicara

- Hindari berteriak
pada pasien yang
mengalai gangguan
komunikasi

Peningkatan
komunikasi: defisit
pegelihatan (NIC):
- Identifikasi diri
anda saat masuk
kamar pasien

- Tingkatkan
pengelihatan pasien
yang masih tersisa,
jika diperlukan

- Jangan
memindahkan
barang-barang di
dalam kamar pasien
tanpa memberitahu
pasien

Manajemen nutrisi
(NIC):

57
 - Berikan pasien
makanan tinggi
protein, tinggi
kalori, kudapan
bergizi, dan
minuman yang siap
diminum, jika
diperlukan

- Berikan pilihan
makanan

Manajemen sensasi
perifer (NIC):
- Hindari atau
pantau secara ketat
penggunaan dingin
dan panas, seperti
bantalan pemanas,
botol air panas, dan
kemasan es
- Ajarkan pasien
untuk secaa visual
memantau posisi
bagian tubuh, jika ada
kerusakan
propriosepsi

Perawatan di rumah
- Tindakan diatas
tepat digunakan untuk
perawatan dirumah

- Untuk pasien
yang mengalami
gangguan
pendengaran,
rekomendasikan
pemasangan alat,
seperti amplifier
telepon dan lampu
penanda dering
telepon

- Untuk pasien
yang mengalami

58
 gangguan
pengeihatan,
rekomendasikan
tindakan untuk
memastikan
pencahayaan adekuat
di seluruh rumah, dan
pemasangan lampu
yang membentuk
garis di batas
permukaan, anjurkan
alat, seperti telepon
dengan angka yang
besar; atau nomor
telepon darurat pada
telepon

Untuk bayi dan anak-

anak
- Rekomendasikan
orang tua untuk
melakukan skrining
pendengaran terhadap
bayi mereka

- Jelaskan kepada
orang tua dan guru
pentingnya
mempertahankan
suara latar belakang
yang minimum untuk
anak yang mengalami
gangguan
pendengaran

Untuk lansia
- Dorong keluarga
melakukan stimuasi
sensori jika perlu
(misalnya, foto,
sentuhan)

- Bantu klien
memperkuat jaringan
sosial

59
 13. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
gangguan menelan
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Ketidakseimbangan Status Nutrisi: Terapi Nutrisi:
nutrisi: kurang dari Menunjukkan berat Independen
kebutuhan tubuh badan stabil atau -Kaji berat badan, usia, massa
yang berhubungan kenaikan yang progresif tubuh, kekuatan, dan tingkat
dengan: sesuai tujuan dengan aktivitas serta istirahat. Pastikan
-Faktor biologis (status normalisasi nilai stadium proses penyakit dan
hipermetabolik) laboratorium dan tidak efeknya pada status nutrisi klien_
ada tanda malnutrisi
-Faktor psikologis -Inspeksi mukosa oral.
(ketakutan bahwa makan
dapat menyebabkan -Evaluasi nafsu makan klien.
gangguan lain)
-Timbang berat badan dengan
-Ketidakmampuan sering.
mencerna
makanan (disfagia, -Dorong periode istirahat siang hari
gangguan menelan) * dan batasi aktivitas selama fase
akut penyakit.
-Perubahan absorpsi
nutrien -Rekomendasikan istirahat sebelum
Definisi: Asupan nutrisi makan.
tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan -Beri higiene oral.
metabolik.
-Sajikan makanan dalam
lingkungan yang menyenangkan
dan berventilasi baik, dengan
suasana yang tidak terburu-buru
dan teman yang cocok.

-Dorong klien untuk makan

makanan yang sehat dan bervariasi
sebanyak mungkin, dengan
memadukan beberapa makanan
porsi kecil dan kudapan per hari.

-Dorong klien untuk menghindari

atau membatasi makanan yang
dapat menyebabkan atau
memperparah kram abdomen dan

60
gejala ketidaknyamanan lain,
seperti produk susu (jika klien
mengalami intoleransi laktosa),
makanan tinggi serat (mis., sayuran
mentah) atau lemak (mis., makanan
gorengan, kacang-kacangan, es
krim), alkohol, atau makanan dan
minuman yang mengandung kafein
(Byer, 2008).

-Diskusikan masalah makanan

khusus dengan anak/
remaja/pengasuh.Tawarkan
pilihan,jika mungkin, yang
mungkin dapat diterima
anak/remaja sebagai selera personal
dan dalam tatanan sosial.

-Catat asupan dan perubahan dalam

simtomatologi

-Tingkatkan partisipasi klien dalam

merencanakan diet jika mungkin.

-Dorong klien untuk menyatakan

perasaan terkait melanjutkan diet,
ketika klien dipuasakan (NPO).

Kolaboratif
-Pertahankan status NPO klien,
sesuai indikasi.

-Lanjutkan atau tingkatkan diet

sesuai indikasi cairan jernih yang
meningkat menjadi lunak, rendah
ampas, dan kemudian tinggi
protein, tinggi kalori, bebas kafein,
tidak pedas, dan rendah serat,
sesuai indikasi.

-Beri dukungan nutrisi, sebagai

contoh:

-Pemberian makan enteral via slang

nasogastrik (NG), gastrostomi
endoskopik perkutan (PEG), atau J-

61
 tube
-Nutrisi parenteral total (TPN)
intravena.

-Pantau pemeriksaan nutrisi dan

gejala klien untuk defisit dan
berikan vitamin dan mineral sesuai
indikasi individual

14. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan banyaknya mukus
di jalan nafas
Diagnosa Keperawatan Hasil yang dicapai Intervensi (NIC)
(NOC)
Bersihan Jalan Nafas -Respiratory status : - Pastikan kebutuhan oral /
tidak efektif Ventilation tracheal suctioning.
berhubungan dengan: -Respiratory status :
- Obstruksi jalan Airway patency - Berikan O2 2 liter/mnt,
nafas : spasme jalan -Aspiration Control
nafas, sekresi tertahan, Setelah dilakukan - Anjurkan pasien untuk
banyaknya mukus, tindakan keperawatan istirahat dan napas dalam
adanya jalan nafas selama 2 x 24 jam pasien
buatan, sekresi menunjukkan keefektifan - Posisikan pasien untuk
bronkus, adanya jalan nafas dibuktikan memaksimalkan ventilasi
eksudat di alveolus, dengan kriteria hasil :
adanya benda asing di - Lakukan fisioterapi dada jika
jalan nafas. - Mendemonstrasik perlu
an batuk efektif dan
suara nafas yang - Keluarkan sekret dengan
bersih, tidak ada batuk atau suction
sianosis dan dyspneu
(mampu - Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan adanya suara tambahan
sputum, bernafas
dengan mudah, tidak - Monitor status hemodinamik
ada pursed lips)
- Atur intake untuk cairan
- Menunjukkan mengoptimalkan
jalan nafas yang paten keseimbangan.
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, - Monitor respirasi dan status
frekuensi pernafasan O2
dalam rentang
normal, tidak ada - Pertahankan hidrasi yang
suara nafas abnormal) adekuat untuk mengencerkan

62
 sekret
- Mampu
mengidentifikasikan - Jelaskan pada pasien dan
dan mencegah faktor keluarga tentang penggunaan
yang penyebab. peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
- Saturasi O2
dalam batas normal

63
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria, et.al.2013. Nursing Intervention Classification (NIC), edisi ke

6; editor Intansari Nurjanah, Roxsana Devi T. Yogyakarta: Moocomedia.
Deni Yasmara, dkk. 2016. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah :
Diagnosis NANDA-1 2015-2017 Intervensi NIC Hasil NOC. Jakarta :
EGC
Herdman, T.Heather. 2015. Nanda International Inc. diagnosis keperawatan:
definisi dan klasifikasi 2015-2017/editor, T.Heather Herdman, Shigemi
Kamitsuru; alih Bahasa, Budi Anna keliat (et al); editor penyelaras,
Monica Ester, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : ANDI
OFFSET
Lumbantobing. 2016. Neurologi klinik : Pemeriksaan fisik dan mental. Cetakan
ke 19. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Moorhead, Sue, et.al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), edisi ke-5;
editor Intansari Nurjanah, Roxsana Devi T. Yogyakarta: Moocomedia.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). 2015. Stroke.
Available from : http://www.ninds.nih.gov/disorders/stroke/stroke.htm.
Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Sagung Seto

64