LAPORAN KASUS ANAK

SUB BAGIAN NONINFEKSI

SEORANG ANAK DENGAN SINDROMA NEFROTIK

Disusun oleh :

Arya Hendra Kusuma G2A 001 033

Ferra Puspitasari G2A 001 077
M. Royanul Firdaus G2A 001 113

Penguji :

Dr. J. C. Susanto, Sp.A(k)

KEPANITERAAN UMUM
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2005
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. I
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
No CM : 5165969
Agama : Islam
Alamat : Desa Botorejo Rt 001/ Rw 003 Wonosalam Demak
Masuk RS : 6 Oktober 2005
Nama ayah : Tn. S
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Penjual sayur buah
Pendidikan : SMA tamat
Nama ibu : Ny. K
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SD tidak tamat
Pekerjaan : Buruh tani

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal C1LII pada tanggal 26 Oktober
2005 pukul 12.00 WIB
 Keluhan Utama : Pertama kali dibawa ke RSDK, penderita datang dengan
keluhan bengkak mulai dari mata sampai ke seluruh tubuh (Rujukan RSUD
Sunan Kalijaga Demak dengan Sindroma nefrotik)
 Riwayat Penyakit Sekarang :
- 35 hari yang lalu penderita mulai bengkak selama 7 hari. Diawali dari
kedua mata, turun ke tungkai hingga ke seluruh tubuh. BAK seperti biasa
4-5x/hari nyeri saat kencing (-), mengejan (-), sering ngompol (-) dan air
kencing berwarna kuning jernih. Tidak dibawa berobat.

2
 - 28 hari yang lalu karena bengkak semakin bertambah anak dibawa ke
RSUD Demak selama 8 hari. Demam (-), mencret (-), sakit kepala (-),
batuk (-), pilek (-), muntah (-), rasa berdebar (-), atas permintaan keluarga
dirujuk ke RSDK karena bengkak tidak berkurang selama dalam masa
perawatan.
- Sekarang di RSDK edema mulai berkurang. Demam (-), mencret (-),
sakit kepala (-), muntah (-), rasa berdebar (-). BAK sering (volume urin ±
3000 ml).

 Riwayat Penyakit Dahulu

 1 tahun yang lalu anak pernah dirawat selama 5 hari di RS Demak karena
bengkak, saat itu dikatakan sakit ginjal, diberi obat warna hijau kecil
diminum sebanyak 3x1 tab/hari.kondisi anak membaik, bengkak
menghilang lalu pulang.
 1
/2 tahun yang lalu anak bengkak lagi, periksa ke dokter diberikan pil hijau
(obat jalan) diminum sebanyak 1-1-1/2 tab, anak membaik, bengkak
menghilang.
 Anak pernah mengalami sakit batuk, pilek namun belum pernah dirawat
di rumah sakit
 Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita bekerja sebagai seorang penjual sayur dan buah, ibu buruh
tani. Menanggung 6 orang anak, 4 belum mandiri. Penghasilan rata-rata
perbulan ± Rp. 300.000,00. Biaya perawatan Rumah Sakit ditanggung
sendiri dengan bantuan JPS.
Kesan : sosial ekonomi kurang

3
  Pemeliharaan prenatal dan post natal
- Pemeriksaan prenatal di Puskesmas, teratur > 5 x, suntik TT 2 x.
- Riwayat penyakit kehamilan disangkal.
- Riwayat penyinaran selama kehamilan disangkal.
- Jamu yang diminum kunir asem..
- Pemeriksaan postnatal dilakukan di posyandu.

 Riwayat kelahiran
No Umur Sangkaan
Kelahiran dan Persalinan Umur
. Meninggal Meninggal
♀, aterm, spontan, bidan,
1. 25 tahun - -
BBL = 2500 gr

♂, aterm, spontan, bidan,

2. 20 tahun - -
BBL = 3000 gr
♀, aterm, spontan, bidan,
3. 18 tahun - -
BBL = 2300 gr
♂, aterm, spontan, bidan,
4. 13 tahun - -
BBL = 2000 gr
♀, aterm, spontan, bidan,
5. 10 tahun - -
BBL = 2500 gr
6. ♂, aterm, spontan, bidan, 7 tahun/4 Mei
6 - -
BBL = 3000 gr 1998

 Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x (0 bulan) scar (+)
DPT : 3 x (3,4,5 bulan) riwayat demam setelah imunisasi
Polio : 4 x (0, 2, 3, 4 bulan) riwayat imunisasi dengan diteteskan
Campak : 1 x (9 bulan) riwayat imunisasi saat mulai berjalan
Hepatitis : 3 x (0,1,6 bulan) riwayat imunisasi setelah lahir
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

 Riwayat Makan dan Minum anak

4
ASI : Diberikan sejak lahir semau anak, 8–10 x/hari sampai anak berusia usia
1 tahun, dihentikan karena anak tidak mau. dan anak hanya suka
dengan minum air putih
Buah/Sayuran : Diberikan sejak anak usia 1 tahun – sekarang, buah pisang, jeruk,
pepaya, 1-2x/hari, 1 buah/potong, habis.
Diberikan sejak anak usia 1 tahun – sekarang, sayur sop, bayam
,kacang panjang, 2-3x/hari, 1 piring kecil (± 5-6 sendok makan), habis
Makan dan lauk : Diberikan sejak anak usia 5 bulan – 10 bulan, bubur susu, 3x/hari, ⅓
piring kecil (± 2-3 sendok kecil), habis
Diberikan sejak anak usia 10 bulan – 1 1/2 tahun, bubur nasi dengan
lauk tempe, tahu, telur, kadang ikan/ayam, 2-3x/hari, 1 piring kecil (±
4-5 sendok makan), habis.
Diberikan sejak anak usia 11/2 tahun- sekarang, nasi dengan lauk
tempe, tahu, telur, kadang daging, 2-3x/hari, 1 piring, habis.
Susu formula : Tidak pernah mendapatkan susu formula

Kesan : ASI eksklusif, kuantitas kurang dan kualitas cukup.

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum 1 bulan, miring 2 bulan, tengkurap 5 bulan, duduk 6 bulan, gigi
keluar 6 bulan, merangkak 8 bulan, berdiri 9 bulan dan berjalan 12 bulan.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

 Riwayat kontrasepsi
Ibu penderita saat ini tidak memakai KB.
2. Daftar Masalah
N
Masalah aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
o
1. Sindroma Nefrotik 06-10-2005

3. Pemeriksaan fisik

5
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Oktober 2005 pukul 12.30 WIB.
Anak umur 7 tahun BB = 17,1 kg (aktual); PB = 110 cm
KU : sadar, kurang aktif, edema (-), moon face (+)
Tanda Vital : Tensi :120 / 90 mmHg
N : 114 x / menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x / menit, reguler
t : 37,0°C
Kepala : simetris, cephal hematom (-)
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut, mudah dipilah.
Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-)
turgor kembali cepat.
Mata : conjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kelopak
mata edema (-/-)
Hidung : sekret (-), nafas cuping (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (–), nyeri tekan tragus (-)
Mulut : bibir kering (-), selaput lendir kering (-), sianosis (–)
Gusi berdarah (-), bercak perdarahan (-)
Tenggorok : tonsil T1-1, vaskuler injeksi (-), detritus (-), faring hiperemis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-/-)
Dada :
Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (–)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada SIC VI ke bawah
Auskultasi : SD: Vesikuler
ST : Hantaran -/- dibasal paru, Wheezing -/-
,Ronkhi -/-
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial Linea
Medio Clavicular Sinistra dan tidak kuat
angkat
Perkusi : batas jantung sulit dinilai

6
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, frekuensi
jantung 100x/menit, reguler, aktivitas cukup,
bising (-), gallop (-).
M1 >M2 , A1 <A2 , P1 <P2
Abdomen : Inspeksi : cembung, ptechiae (-), tidak mengkilat
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : pekak sisi (+) ↑, pekak alih (+), undulasi (+)
Palpasi : cembung, hepar /lien tak teraba

Genital : ♂, dalam batas normal

Ekstremitas : superior inferior
Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pucat -/ - -/ -
Capillary refill <2” < 2”

4. Pemeriksaan Laboratorium
Senin, 10 Oktober 2005
Urin
Warna : kuning, agak keruh
Ph : 6,0
Berat Jenis : 1,02
Protein : 500 mg/dl
Reduksi :-
Urobilinogen :-
Aseton :-
Nitrat :-
Sedimen
Epitel : 3/5 LPK
Leukosit : 10/20 LPB
Eritrosit : 5/7 LPB

7
Ca Oksalat :-
Asam Urat :+
Triple Fosfat :-
Amorf :-
Silinder hialin :- LPK
Silinder granula kasar :- LPK
Silinder granula halus : 1/2 LPK
Silinder epitel :-
Silinder eritrosit :-
Silinder leukosit :-
Silinder bakteri : ++

Kultur Urin
Isolasi : Organisme, Escherichia coli 10000 (kateter)
Amikasim : < 16 S
Cefepime : offline S
Cefotaxime : > 64
Cefpirom :0L
Ceftazidine : > 32 R
Chlorampenicol :0L
Ciprofloxacim :<1S
Dibehacin :0L
Erytromicin :0L
Fosfomycin :0LS
Gatifloxacin :0LS
Gentamicin :>8R
Meropenem :0LS
Netilmicin :0L
Nitrofurantion : < 32 S
Penicilin :0LR
Tetracyclin :<4S

8
Trimetil Sulfa : 1/9 > 2 R

USG Abdomen
Hepar : ukuran tidak membesar, permukaan rata, tepi tajam, parenkim
homogen, v. Porta tidak melebar, v. Hepatika tidak melebar,
tak tampak nodul.
V. Felea : ukuran normal, tidak tampak batu, tidak tampak sludge,
dinding menebal.
Pankreas : normal, tidak tampak kalsifikasi.
D. Biliaris : tidak melebar.
Lien : ukuran normal, v. Lienalis tidak melebar.
Ginjal kanan : Bentuk dan besar normal, parenkim eksogenitas normal,
tampak penipisan parenkim kortex, tak tampak batu,
pielokaliks tidak melebar.
Ginjal kiri : Bentuk dan besar normal, parenkim eksogenitas normal, tidak
tampak penipisan parenkim kortex, tampak batu, pielokaliks
tidak melebar.
Limfonodi paraaorta : tidak melebar
V. Urinaria : dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tak tampak massa.
Tampak cairan pada cavum pleura kanan dan kiri.
Terlihat cairan bebas intraabdominal.

Kesan : Efusi Pleura Duplex

Ascites

Jumat, 21-10-2005
Darah
Hb 11,8 gr/dl
Ht 35%
Buffy coat 3%

9
Leukosit 17.400 /ml
Trombosit 710.000 /ml
Ur 25
Cr 0,37
Asam Urat 4,9
Kolesterol 426 ↑
Protein 3,0
Albumin 0,9 ↓
Globulin 2,1
Na 139
K 4,5
Cl 105
Ca 2,08
Mg 0,52
Fosfat anorganik 2,2
Senin, 24-10-2005
Darah
Leukosit 11.200 /ml
Trombosit 670.000 /ml
Kolsterol 426 ↑
Albumin 0,9 gr/dl ↓
Urin
Warna : Kuning jernih
Bj : 1,010
PH : 8,0
Nitrit (+)
Sedimen Epitel ½ LPK
Sedimen Leukosit ½ LPB
Sedimen Amorf (+)
Kesan : Sindroma Nefrotik

10
 5. Status gizi
Seorang anak laki-laki umur 7 tahun, berat badan 17,1 kg, tinggi badan 110 cm.
Berat badan koreksi (edema): 17,1 kg – (10/100 x 17,1 kg) = 16,11 kg.
Status gizi berdasarkan Z score :
WAZ = 16,11 – 24,3 = - 2,48 Berat badan : Rendah
3,30

110 – 125,4
HAZ = = -2,61 Pendek
5,9

WHZ = 16,11 – 18,2 = -1,30 Normal

1,6

Kesan : Gizi Baik dengan perawakan pendek

6. Diagnosis banding
1. Observasi Edema
- DD: - Edema kardial
- Edema hepatal
- Edema nutrisional
- Edema renal : - Sindroma Nefritik Akut
- Glomerulonefritis Akut
- Sindroma Nefrotik
2. Gizi Baik dengan perawakan pendek
3. Hipertensi bermakna

7. Diagnosis sementara
Sindroma Nefrotik responsive kortikosteroid dengan relaps

8. Terapi
Infus: D 5% 480/20/5 teter/menit + KCL otsuka 39 cc dalam 500 cc D 5%
P.o: Prednison 5 mg 3-3-2
Furosemid 2x 70 mg
Vit B6 10 mg tab 3x1
Aspilet 1x 80 mg

11
 Diit: 3 x nasi rendah garam - kalori : 1400 Kkal
- protein : 30 gram
- garam : 0,5 gram
3 x 150 cc sirup

9. Usul-usul

10. Program
- Pengawasan Keadaan umum dan tanda vital
- Imbang cairan tiap 12 jam
- Timbang badan tiap hari
- Kultur Urine
- Urine profil
- Cek Esbach
- Darah rutin

11. Initial plant

I Assesment: Sindroma nefrotik
IP Dx S :-
IP Dx O :-
IP Tx : Prednison 5 mg 3-3-2
Furosemid 2x 70 mg
Vit B6 10 mg tab 3x1
Aspilet 1x 80 mg

Diet : 3 x nasi rendah garam - kalori : 1400 Kkal

12
 - protein : 30 gram
- garam : 0,5 gram
3 x 150 cc sirup
Monitoring : Kondisi Umum, Tanda Vital,
Imbang cairan tiap 12 jam

Timbang berat badan tiap pagi selesai mandi

Esbach

Edukasi :

- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita oleh
pasien dan program terapi yang akan dilaksanakan pada pasien

- Menjelaskan kepada orang tua untuk menghabiskan diet yang diberikan

selama di rumah sakit dan memberikan diet yang sesuai untuk anaknya ketika
di rumah.

II Assesment : Gizi Baik dengan Perawakan pendek

Initial Plan :

Diagnosa : Subyektif : -

Obyektif : Pengukuran tinggi badan berdasarkan Z-score,

Pengukuran dengan Mid Parental Height

Terapi : -

Monitoring : Penambahan tinggi badan anak tiap tahun

Edukasi : Menjelaskan kepada keluarga mengenai tinggi anak yang

kurang dibanding yang lain, namun masih sesuai dengan potensi
yang dimiliki.

III Assesment : Hipertensi bermakna

Initial Plan :

Diagnosa : Subyektif : -

13
 Obyektif : evaluasi diagnostik kearah penyebab hipertensi
sekunder tahap I

Terapi : Furosemid 2x 70 mg

Monitoring : Komplikasi yang timbul

Tekanan diastol

Edukasi : - Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai

penyakit yang diderita oleh pasien dan program terapi
yang akan dilaksanakan pada pasien

- Menjelaskan kepada pasien untuk melakukan

pengukuran tekanan darah secara continue

14
E. PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet

Tanggal
umum
6/10/05 Keluhan : Rujukan Sadar, kurang TV : N : reguler, isi&teg Darah - Sindroma - Infus : D 5% 480/20/5 -3 x
jam RS Demak dengan aktif, edema cukup Nefrotik teter/menit + KCL otsuka 39 nasi
Hb: 12,10 g/dl
23.30 Sindroma nefrotik seluruh tubuh RR: 36x/mnt - hipertensi cc dalam 500 cc D5% rendah
Ht: 33,8 %
t:37,2°C bermakna - P.o : garam :
MCV: 84,90 ft
HR : 100x/menit Prednison 3-3-1 kalori :
MCH: 30,50 pg
TD : 110/80 mmHg INH 1x 150 mg 1400
MCHC: 35,90 gr/dL
Kepala: mesosepal Vit B6 1x10 mg Kkal,
Eritrosit : 3,98 juta /ml
Mata: anenis (-)edema Antasid 3 x ½ tab protein :
Lekosit :5800/ml
kepala (+) 30 gram,
Trombosit: 617.000 /ml
Hidung: napas cuping Program : garam :
Kimia Klinik
hidung (-) 0,5 gram
Urea: 19 mg/dl
Leher: Pembesaran nnll -/- Pengawasan :
Creatinin: 0,2 mg/dl -3 x 150
Abdomen:cembung, tidak KU, TV, tanda dehidrasi,
Protein total: 2,8 gr/dl cc sirup
mengkilat, Hepar & Lien tanda kejang berulang, tanda-
Albumin: 0,2 gr/dl
tidak teraba, pekak alih (+), tanda anemia
Globulin: 2,6 gr/dl
pekak sisi(+)Bising usus (+)
Elektrolit
N
Natrium: 133 mmol/l
Dada : Simetris, retraksi (-)
Kalium : 3,5 mmol/l
Jantung: BJ I-II N, bising
Chlorida: 99 mmol/l
(-) Galop (-)
Calcium: 1,94 mmol/l
Genital: edema
Urin
Extremitas:
Warna: kuning, jernih
Edema +3/+3 +3/+3
Ph: 6,5
Sianosis -/- -/-
Protein: 100 mg/dl
Akral dingin -/- -/-
Reduksi: -
Cap refill <2 <2 Sedimen
Epitel: 0-2 LPK
Leukosit: 1-2 LPB
Eritrosit: 3-5 LPB
Ca Oksalat: _
Asam Urat: -
Triple Fosfat: -
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Amorf: -
Silinder hialin: - LPK
Silinder granula kasar: + 2-
3 LPK
Silinder Granula Halus: 0-
2LPK
Silinder epitel: -
Silinder eritrosit: -
Silinder leukosit: -
Photo Thorax
COR : CPR tidak
dinilai atas dan letak dalam
batas normal
Pulmo : Corakan
bronkovaskuler kasar
Tampak kesuraman
inhomogen paru perihiler
dan perikondile Tampak
gambar pleural line
Diafragma kanan setinggi
costa VIII posterior
Kedua sinus
costophrenicus tampak
Kesan
COR : tidak membesar
Pulmo : Gambaran
Bronkopneumonia
Gambaran efusi pleura
duplex
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
7/10/05 - Tidur, edema TV : N : 100x/mnt, isi&teg - Tetap Tetap Tetap
Jam seluruh tubuh, cukup
04.00 asites (+) RR: 36x/mnt
t:37,5°C
HR : 100x/menit
TD : 110/80 mmHg

Jam Balance cairan: D : 0,67 cc/kgBB/jam

06.00 Input:
Infus 120 cc
Diet 100 cc = 28 cc
Output:
Urin 75 cc
IWL 117 cc
jam Keluhan : Sadar, kurang TV : N : reguler, isi&teg - Tetap Tetap Tetap
07.30 bengkak(+) aktif, edema cukup
seluruh tubuh, RR: 34x/mnt
sesak(-) t:37°C
HR : 100x/menit
TD : 110/80 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2

Jam Sadar, kurang TV : N : reguler, isi&teg Pemeriksaan Darah Tetep Tetap Tetap
11.15 aktif, edema cukup LED 1 jam
seluruh tubuh, RR: 32x/mnt
sesak(-) t:37°C
HR : 104x/menit 2 jam
TD : 105/80 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping Hitung Jenis :
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/- Basofil : -
Abdomen:cembung, tidak Batang : -
Segmen : 74 %
mengkilat, Hepar & Lien
Limfosit : 24 %
tidak teraba, pekak alih (+), Monosit : 1 %
pekak sisi(+)Bising usus (+) Kimia Klinik
N Cholinesterase
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema Trigliserida
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/- Pemeriksaan Imunologi
Akral dingin -/- -/- ASTO kualitatif
Cap refill <2 <2
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum

CRP

Jam - Sadar, kurang TV : N : reguler, isi&teg

17.00 aktif cukup
RR: 30x/mnt
t:37°C
HR : 100x/menit
TD : 110/60 mmHg
Hipokalsemia
Hipoalbuminemia
Jam Balance cairan tetap D 2,27 cc/KgBB/Jam tetap
18.00 Input:
Po tetap
Infus 240 cc
Diet 50 cc
Minum 450 cc
Output: + 23 cc
Urin 600 cc
IWL 117 cc
Jam Tidur, edema TV : N : reguler, isi&teg Tetap Tetap Tetap
21.30 + cukup
RR: 24x/mnt
t:37°C
HR : 100x/menit
TD : 110/70 mmHg

8/10/05 Sadar, kurang TV : N : reguler, isi&teg Tetap Tetap Tetap

Jam aktif edema + cukup
01.00 RR: 26x/mnt
t:37°C
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
HR : 100x/menit
TD : 110/70 mmHg

04.00 Tidur, nafas TV : N : reguler, isi&teg Tetap Tetap Tetap

spontan + cukup
RR: 26x/mnt
t:37°C
HR : 110x/menit
TD : 110/70 mmHg

06.00 Balance cairan Tetap D 0,5 cc/KgBB/Jam Tetap

Input:
Infus 250 cc
Diet 240 cc
Output: + 223 cc
Urin 100 cc
BAB 50 cc
IWL 117 cc
07.00 Bengkak Sadar, kurang TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif RR: 36x/mnt
t:37,4°C
HR : 110x/menit
TD : 110/80 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N
Dada : Simetris, retraksi (-)
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam Bengkak, Balance cairan D 0,4 cc/KgBB/Jam
18.00 kurang aktif Input:
Infus 240 cc
Diet 200 cc
Output: + 113 cc
Urin 100 cc
BAB 100 cc
IWL 117 cc
09/10/05 Bengkak, TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
Jam kurang aktif RR: 32x/mnt
08.00 t:37,4°C
HR : 124x/menit
TD : 110/70 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam Bengkak, Balance cairan D 0,2 cc/KgBB/jam
18.00 kurang aktif Input:
Infus 240 cc
Diet 150 cc
Output: + 223 cc
Urin 100 cc
IWL 117 cc
10/10/05 Mencret 3x cair ± ¼ Bengkak, TV : N : 128, isi&teg cukup Urin Tetap Tetap Tetap
gelas, lender -, kurang aktif RR: 32x/mnt Warna : kuning, agak keruh
darah -, kuning t:37,8°C Ph: 6,0
Berat Jenis: 1,02
HR : 128x/menit
Protein : 500 mg/dl
TD : 100/55 mmHg Reduksi : -
Mata: anenis (-)edema Urobilinogen: -
kepala (+) Aseton : -
Hidung: napas cuping Nitrat :-
hidung (-) Sedimen Epitel : 3/5 LPK
Leher: Pembesaran nnll -/- Leukosit : 10/20 LPB
Abdomen:cembung, tidak Eritrosit : 5/7 LPB
mengkilat, Hepar & Lien Ca Oksalat: -
Asam Urat: +
tidak teraba, pekak alih (+),
Triple Fosfat : -
pekak sisi(+)Bising usus (+) Amorf : -
N Silinder hialin: - LPK
Dada : Simetris, retraksi (-) Silinder granula kasar: -
Jantung: BJ I-II N, bising LPK Silinder granula halus:
(-) Galop (-) 1/2
Genital: edema LPK Silinder epitel : -Silinder
Extremitas: eritrosit : -
Edema +/+ +/+ Silinder leukosit : -Silinder
bakteri : ++
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Sianosis -/- -/- Kultur Urin
Akral dingin -/- -/- Isolasi: Organisme,
Escherichia coli 10000
Cap refill <2 <2 (kateter)
Amikasim : < 16 S
Cefepime : offline S
Cefotaxime : > 64
Cefpirom :0L
Ceftazidine : > 32 R
Chlorampenicol: 0 L
Ciprofloxacim : < 1 S
Dibehacin :0L
Erytromicin : 0 L
Fosfomycin : 0 L S
Gatifloxacin : 0 L S
Gentamicin :>8R
Meropenem : 0 L S
Netilmicin :0L
Nitrofurantion : < 32 S
Penicilin :0LR
Tetracyclin :<4S
Trimetil Sulfa : 1/9 > 2 R

USG Abdomen
Hepar : ukuran tidak
membesar, permukaan rata,
tepi tajam, parenkim
homogen, v. Porta tidak
melebar, v. Hepatika tidak
melebar, tak tampak nodul.
V. Felea : ukuran normal,
tidak tampak batu, tidak
tampak sludge, dinding
menebal.
Pankreas : normal, tidak
tampak kalsifikasi.
D. Biliaris : tidak melebar.
Lien : ukuran normal, v.
Lienalis tidak melebar.
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Ginjal kanan : Bentuk dan
besar normal, parenkim
eksogenitas normal, tampak
penipisan parenkim kortex,
tak tampak batu, pielokaliks
tidak melebar.
Ginjal kiri : Bentuk
dan besar normal, parenkim
eksogenitas normal, tidak
tampak penipisan parenkim
kortex, tampak batu,
pielokaliks tidak melebar.
Limfonodi paraaorta : tidak
melebar
V. Urinaria : dinding tidak
menebal, tidak tampak batu,
tak tampak massa.
Tampak cairan pada cavum
pleura kanan dan kiri.
Terlihat cairan bebas
intraabdominal.
Kesan : Efusi Pleura Duplex
Ascites
Jam 18.00 Balance Cairan D 1,26 cc/KgBB/jam
Input:
Infus 240 cc
Diet 500 cc
Output: + 227 cc
Urin 350 cc
Feses 50 cc
IWL 117 cc
11/10/05 Mencret 3x cair ± ¼ Sadar, TV : N : 128, isi&teg cukup Pemeriksaan urin Esbach Tetap Tetap Tetap
gelas, lender -, Bengkak, RR: 32x/mnt : 3.0 gr
darah -, kuning, kurang aktif t:37,2°C Pemeriksaan imunologi :
ampas + HR : 128x/menit C3
TD : 110/60 mmHg Complemen : 77 mg/dl
Mata: anenis (-)edema (↑)
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D 1,8 cc?KgBB/jam
Input:
Infus 240 cc
Diet 500 cc
Output: - 50 cc
Urin 400 cc
Feses 100 cc
IWL 259 cc
12/10/05 Balance Cairan D 1,3 cc?KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 200 cc
Diet 500 cc
Output: - 110 cc
Urin 300 cc
IWL 200 cc
Sadar, TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Bengkak, RR: 32x/mnt
kurang aktif t:37,2°C
HR : 130x/menit
TD : 100/55 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 1,7 cc /KgBB/Jam
Input:
Infus 200 cc
Diet 400 cc
Output: - 110 cc
Urin 500 cc
IWL 250 cc
13/10/05 Balance Cairan D: 4,5 cc /KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 120 cc
Diet 300 cc
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Output: - 130 cc
Urin 450 cc
IWL 100 cc
Udem + << TV : N : 128, isi&teg cukup Urin Tetap Tetap Tetap
RR: 32x/mnt Warna : kuning, agak
t:37,2°C keruh
Ph : 6,0
HR : 130x/menit
Berat Jenis: 1,015
TD : 100/55 mmHg Protein : 500 mg/dl
Mata: anenis (-)edema Reduksi : -
kepala (+) Urobilinogen: -
Hidung: napas cuping Aseton : -
hidung (-) Nitrat :-
Leher: Pembesaran nnll -/- Sedimen
Abdomen:cembung, tidak Epitel : 1/2 LPK
mengkilat, Hepar & Lien Leukosit : 40/50 LPB
Eritrosit :1/2 LPB
tidak teraba, pekak alih (+),
Ca Oksalat: -
pekak sisi(+)Bising usus (+) Asam Urat: -
N Triple Fosfat: -
Dada : Simetris, retraksi (-) Amorf : urat +
Jantung: BJ I-II N, bising Silinder hialin: - LPK
(-) Galop (-) Silinder granula kasar: -
Genital: edema LPK
Extremitas: Silinder granula halus: -LPK
Edema +/+ +/+ Silinder epitel :-
Silinder eritrosit : -
Sianosis -/- -/- Silinder leukosit : -
Akral dingin -/- -/- Silinder bakteri : +++
Cap refill <2 <2 Silinder lilin : 1-2

Jam 18.00 Balance Cairan D: 1,8 cc/KgBB/Jam

Input:
Infus 240 cc
Diet 375 cc
Output: +15 cc
Urin 500 cc
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
IWL 100 cc
14/10/05 Demam Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema + RR: 26x/mnt
t:38°C
HR : 112x/menit
TD : 110/75 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 1,8 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 120 cc
Diet 700 cc
Output: -430 cc
Urin 1000 cc
IWL 250 cc
15/10/05 Balance Cairan D: 1,05 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Infus 120 cc
Diet 200 cc
Output: -230 cc
Urin 300 cc
IWL 250 cc
Demam Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓ t:37°C
HR : 116x/menit
TD : 110/70 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
16/10/05 Balance Cairan D: 1,05 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 120 cc
Diet 200 cc
Output: -230 cc
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Urin 300 cc
IWL 250 cc
Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓ t:37°C
HR : 116x/menit
TD : 100/60 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 2,8 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: -110cc
Urin 800 cc
IWL 250 cc
17/10/05 Balance Cairan D: 3,2 cc/KgBB/Jam
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 500 cc
Output: -290cc
Urin 900 cc
IWL 250 cc
Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓ t:37°C
HR : 114x/menit
TD : 100/60 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 1,8 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 300 cc
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Output: -90cc
Urin 500 cc
IWL 250 cc
18/10/05 Balance Cairan D: 1,14 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 300 cc
Output: +110cc
Urin 300 cc
IWL 250 cc
Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Darah Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt Hb : 13,4 gr/dl
+↓ t:37°C Ht : 34%
Leukosit : 14.000 /ml
HR : 116x/menit
Trombosit : 720.000 /ml
TD : 110/70 mmHg Ur : 21
Mata: anenis (-)edema Cr : 0,48
kepala (+) Protein total : 2,7 ↓↓
Hidung: napas cuping Albumin : 0,7 ↓↓
hidung (-) Globulin ; 2,0 ↓
Leher: Pembesaran nnll -/- Na : 138
Abdomen:cembung, tidak K : 3,7
mengkilat, Hepar & Lien Cl : 104
Ca : 1,9
tidak teraba, pekak alih (+),
Urin
pekak sisi(+)Bising usus (+) Warna : kuning keruh
N , actes + ↓ Bj : 1,010
Dada : Simetris, retraksi (-) PH : 6,5
Jantung: BJ I-II N, bising Protein : 500 gr/dl ↓↓
(-) Galop (-) Reduksi (-)
Genital: edema Nitrit (+)
Extremitas: Sedimen Epitel : 2/3
Edema +/+ +/+ Sedimen Leukosit : ½
Sedimen Eritrosit 0/2
Sianosis -/- -/- Sedimen Hialin 0/1
Akral dingin -/- -/- Sedimen Lain-lain (-)
Cap refill <2 <2
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Jam 18.00 Balance Cairan D: 3,3 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 700 cc
Output: -122,5cc
Urin 900 cc
IWL 282,5 cc
19/10/05 Balance Cairan D: 1,47 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 100 cc
Output: -222,5cc
Urin 400 cc
IWL 282,5 cc
Demam Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓ t:37°C
HR : 120x/menit
TD : 120/70 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 1,47 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 100 cc
Output: -222,5cc
Urin 400 cc
IWL 282,5 cc
20/10/05 Balance Cairan D: 1,14 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 100 cc
Output: -222,5cc
Urin 300 cc
IWL 253 cc
Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓ t:37°C
HR : 120x/menit
TD : 120/70 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 3,56 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 950 cc
Output: +277cc
Urin 800 cc
IWL 233 cc
21/10/05 Balance Cairan D: 5,79 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 300 cc
Output: -873cc
Urin 1300 cc
IWL 233 cc
Kencing banyak Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Darah Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt Hb 11,8 gr/dl
+↓ t:37°C Ht 35%
Buffy coat 3%
HR : 120x/menit
Leukosit 17.400 /ml
TD : 120/70 mmHg Trombosit 710.000 /ml
Mata: anenis (-)edema Ur 25
kepala (+) Cr 0,37
Hidung: napas cuping Asam Urat 4,9
hidung (-) Kolesterol 426 ↑
Leher: Pembesaran nnll -/- Protein 3,0
Abdomen:cembung, tidak Albumin 0,9 ↓
mengkilat, Hepar & Lien Globulin 2,1
Na 139
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
tidak teraba, pekak alih (+), K 4,5
pekak sisi(+)Bising usus (+) Cl 105
N , actes + ↓ Ca 2,08
Mg 0,52
Dada : Simetris, retraksi (-)
Fosfat anorganik 2,2
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 2,91 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 900 cc
Output: +227cc
Urin 900 cc
IWL 233 cc
22/10/05 Balance Cairan D: 2,5 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: +27cc
Urin 700 cc
IWL 233 cc
Panas Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap + Parasetamol Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓ t:39°C
HR : 124x/menit
TD : 130/80 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap refill <2 <2
Jam 18.00 Balance Cairan D: 2,91 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 900 cc
Output: +227cc
Urin 800 cc
IWL 233 cc
23/10/05 Balance Cairan D: 4,45 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 900 cc
Output: +27cc
Urin 1000 cc
IWL 233 cc
Sadar, kuramg TV : N : 128, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 28x/mnt
+↓, moon face t:37°C
+ HR : 116x/menit
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
TD : 100/70 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Jam 18.00 Balance Cairan D: 5,6 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 1600 cc
Output: +127cc
Urin 1500 cc
Feses 100 cc
IWL 233 cc
24/10/05 Balance Cairan D: 5,2 cc/KgBB/Jam
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: -673cc
Urin 1400 cc
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
IWL 233 cc
Nyeri kepala Sadar, kuramg TV : N : 114, isi&teg cukup Darah Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 24x/mnt Leukosit 11.200 /ml
+↓, moon face t:37°C Trombosit 670.000 /ml
Kolsterol 426 ↑
+, BB : 17,9 HR : 116x/menit
Albumin 0,9 gr/dl ↓
Kg TD : 120/90 mmHg Urin
Mata: anenis (-)edema Warna : Kuning jernih
kepala (+) Bj : 1,010
Hidung: napas cuping PH : 8,0
hidung (-) Nitrit (+)
Sedimen Epitel ½ LPK
Leher: Pembesaran nnll -/- Sedimen Leukosit ½ LPB
Abdomen:cembung, tidak Sedimen Amorf (+)
Kesan : Sindroma Nefrotik
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Jam 18.00 Balance Cairan D: 5,2 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: -673cc
Urin 1400 cc
IWL 233 cc
25/10/05 Balance Cairan D: 5,2 cc/KgBB/Jam
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: -673cc
Urin 1400 cc
IWL 233 cc
Sadar, kuramg TV : N : 114, isi&teg cukup Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 24x/mnt
+↓, moon face t:37°C
+, BB : 17,9 HR : 116x/menit
Kg TD : 120/90 mmHg
Mata: anenis (-)edema
kepala (+)
Hidung: napas cuping
hidung (-)
Leher: Pembesaran nnll -/-
Abdomen:cembung, tidak
mengkilat, Hepar & Lien
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Jam 18.00 Balance Cairan D: 5,2 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Output: -673cc
Urin 1200 cc
IWL 233 cc

26/10/05 Balance Cairan D: 5,2 cc/KgBB/Jam

Jam 06.00 Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: -673cc
Urin 1400 cc
IWL 233 cc
Sadar, kuramg TV : N : 114, isi&teg cukup Darah Tetap Tetap Tetap
aktif, edema RR: 24x/mnt Leukosit 10.200 /ml
+↓, moon face t:37°C Trombosit 600.000 /ml
Kolsterol 426 ↑
+, BB : 17,9 HR : 128x/menit
Albumin 0,10 gr/dl ↓
Kg TD : 120/90 mmHg Urin
Mata: anenis (-)edema Warna : Kuning jernih
kepala (+) Bj : 1,010
Hidung: napas cuping PH : 8,0
hidung (-) Nitrit (+)
Leher: Pembesaran nnll -/- Sedimen Epitel ½ LPK
Abdomen:cembung, tidak Sedimen Leukosit ½ LPB
mengkilat, Hepar & Lien Sedimen Amorf (+)
Kesan : Sindroma Nefrotik
tidak teraba, pekak alih (+),
pekak sisi(+)Bising usus (+)
N , actes + ↓
Dada : Simetris, retraksi (-)
Jantung: BJ I-II N, bising
(-) Galop (-)
Genital: edema
Extremitas:
Edema +/+ +/+
 Keluhan Keadaan Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan penunjang Assesment Terapi Diet
Tanggal
umum
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Pucat -/- -/-
Jam 18.00 Balance Cairan D: 5,2 cc/KgBB/Jam
Input:
Infus 360 cc
Diet 600 cc
Output: -673cc
Urin 1400 cc
IWL 233 cc