LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : An. SS
Umur/Tanggal lahir : 2 tahun 4 bulan/ 12 November 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Belum sekolah
Masuk Rumah Sakit : 28 Februari 2006
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tricandi
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Rita
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Pringgodani Dalam No. 5, Krobokan, Semarang Barat

I. DATA DASAR
Anamnesis
Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 6 Maret 2006
 Keluhan utama : wajah dan perut bengkak.

 Riwayat Penyakit Sekarang

 5 bulan yang lalu mata anak tampak bengkak, bengkak terutama pada pagi hari
setelah bangun tidur. 1 minggu kemudian anak dibawa ke dokter mata, anak
diberi obat (ibu lupa namanya) namun tidak ada perbaikan. 1 minggu kemudian
perut anak juga bengkak, lalu anak dibawa ke dokter anak dan disarankan

1
 periksa darah dan urin, anak dinyatakan menderita sindroma nefrotik, kemudian
anak rawat inap di RSDK selama 2 minggu, dinyatakan ada perbaikan, anak
rawat jalan dan kontrol setiap 2 minggu serta meneruskan obat, selama kontrol
rutin hasil periksa protein urin selalu negatif, setelah 8 minggu pengobatan
dihentikan.
 2 minggu yang lalu anak panas batuk, pilek, sakit waktu menelan, panas
nglemeng, lalu anak dibawa ke poli anak RSDK, hasil protein >300, anak diberi
obat dan pulang. 6 hari kemudian anak kontrol, hasil protein >300, anak belum
disuruh mondok.
 5 hari anak mulai timbul bengkak di mata, 2 hari kemudian mulai bengkak di
perut, lalu anak dibawa ke poli RSDK, diperiksa urin dan darah, anak disuruh
kembali 3 hari kemudian, karena dikatakan hasil periksa albumin rendah dan
protein >300 anak disarankan rawat inap, sehingga anak rawat inap di RSDK.
 Saat masuk RSDK didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 100x/menit,
pernafasan 28x/menit, suhu 370C, wajah sembab, udem palpebra (+), pada
pemeriksaan perut terdapat pekak alih (+) dan udem ekstremitas inferior (+).
 Di RSDK selama 6 hari telah diberikan infus Dekstrosa 5%, injeksi CaCl 2, obat
prednison, antasida, isoniasid, vitamin B6, aspilet dan diberikan diet berupa nasi
3x sehari, susu 3x 200 cc sehari, buah 1x sehari serta dilakukan pemeriksaan-
pemeriksaan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Anak pernah sakit seperti ini dan dirawat di RSDK  5 bulan yang lalu.
 Riwayat penyakit batuk (+), pilek (+) dan diare (+).

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.
 Tidak ada anggota keluarga yang sakit ginjal.

2
  Riwayat Sosial Ekonomi
 Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan  Rp.
500.000,00/bulan, ibu penderita tidak bekerja. Orang tua menanggung 1 anak
yang belum mandiri.
 Biaya perawatan dan pengobatan ditanggung ASKES GAKIN.
 Kesan social ekonomi kurang.

 Riwayat Perinatal
 Prenatal : periksa di bidan, ANC > 4x, TT 2x, dinyatakan sehat, mendapat
vitamin dan tablet zat besi.
 Natal : lahir di bidan, 9 bulan, spontan, BB 2900 gram, PB lupa.
 Postnatal : periksa di bidan, dinyatakan sehat.

 Riwayat Makan dan Minum

 ASI sejak lahir diberikan semau anak sampai usia  2 tahun dihentikan dengan
alasan anak sudah besar.
 Usia 6 bulan, anak mulai mendapatkan susu SGM 3x/hari @ 3-4 sendok takar/
120 cc air, diminum habis.
 Usia 6 bulan, anak sudah mendapat buah (pisang, pepaya, jeruk)  ½ potong/
hari, dimakan habis.
 Usia 9 bulan, anak mulai mendapatkan nasi tim (ati, bayam, wortel) 3x/hari @ ½
mangkok kecil, dimakan habis.
 Usia 1 tahun, anak mulai mendapatkan makanan keluarga : nasi, sayuran (sup,
sayur bening, kamgkung) dan lauk lain (tahu, tempe, telur, ikan) diberikan
3x/hari @ ½ piring, dimakan habis.
 Kesan : kualitas dan kuantitas cukup.

 Riwayat Imunisasi
 BCG : 1x (scar +), pada usia 1 bulan.

3
 DPT : 3x, pada usia 2, 4 dan 6 bulan.
 Polio : 4x, pada usia 1, 2, 4 dan 6 bulan.
 Hepatitis B : 3x, pada saat setelah lahir, 1 dan 6 bulan.
 Campak : 1x, pada usia 9 bulan.
 Kesan : imunisasi dasar lengkap.

 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Senyum usia 2 bulan, miring usia 3 bulan, tengkurap usia 4 bulan, duduk usia 6
bulan, gigi tumbuh usia 8 bulan, merangkak usia 9 bulan, berdiri usia 10 bulan,
berjalan usia 11 bulan.
 Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

 Riwayat Keluarga Berencana

 Ibu tidak ikut Keluarga Berencana.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Maret 2006
 Kesan Umum : sadar, cukup aktif, wajah sembab, pucat (-)
 Tanda Vital : T = 110/70 mmHg
N = 100x/menit
Rr = 24x/menit
T0 = 370C
 Berat badan = 13,2 Kg, Tinggi badan = 88.9 cm
 Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), petechie (-)
turgor kembali cepat.
 Kepala : LK 49 cm, mesocephal.
 Rambut : hitam, mudah dipilah, tidak mudah dicabut.
 Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-).
 Mata : udem palpebra (-), konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-).
 Hidung : discharge (-), epistaksis (-), nafas cuping (-).

4
 Mulut : kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)
gigi karies (-).
 Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-1.
 Leher : simetris, pembesaran nnll (-).
 Thorax : simetris, retraksi (-)
 Pulmo I : simetris, statis, dinamis.
Pa : stem fremitus kanan = kiri.
Pe : sonor seluruh lapangan paru.
Au : SD vesikuler, ST : wheezing (-), hantaran (-), ronkhi (-)
 Cor I : ictus cordis tak tampak.
Pa : ictus cordis di SIC V 1 cm Linea Mid Clavicula Sinistra
Kuat angkat (-), melebar (-).
Pe : konfigurasi batas jantung dalam batas normal.
Au : bunyi jantung I-II normal, reguler, aktifitas cukup, bising (-)
gallop (-), M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2>P2.
 Abdomen I : cembung, lemas, venektasi (-), petechie (-).
Au : bising usus (+) normal.
Pe : pekak sisi (+), pekak alih (-).
Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar tak terapa, lien tak teraba.
 Genital : perempuan.
 Ekstremitas : superior inferior
- Pucat - / - - / -
- Udem - / - - / -
- Sianosis - / - - / -
- Akral dingin - / - - / -
- Capilary refill <2” / <2” <2” / <2”

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang tanggal 28 Februari 2006
 Hematologi

5
 Hemoglobin : 14,5 g%
Hematokrit : 45,0 %
Eritrosit : 6,63 juta/mm3
Lekosit : 13,0 ribu/mm3
Trombosit : 687 ribu/mm3
 Elektrolit
Natrium : 134 mmol/L
Kalium : 5,10 mmol/L
Klorida : 107 mmol/L
Kalsium : 1,90 mmol/L
 Kimia Darah
Ureum : 32,0 mg/dL
Kreatinin : 0,40 mg/dL
Protein Total : 3,80 mg/dL
Albumin : 0,50 mg/dL
Globulin : 3,40 mg/dL
Kholesterol : 450 mg/dL
Trigliserid : 380 mg/dL
 Urin Rutin
Warna : kuning keruh
pH : 7,00
Epitel : 4-7 sel/LPK
Lekosit : 5-10 sel/LPB
Eritrosit : 3-5 sel/LPB
Protein : + ( 300g/dL )
 X-foto thorax
Cor : CTR < 55 %, bentuk dan ukuran tampak normal.
Pulmo : Tak tampak kesuraman pada kedua lapangan paru.
Diafragma kanan setinggi kosta VIII posterior.
Kedua sudut kostofrenikus lancip.
Kesan : tak tampak efusi pleura, tak tampak kelainan pada X-foto thorax.

6
 Pemeriksaan penunjang tanggal 1 Maret 2006.
 Kultur urin dan test sensitivitas
Hasil kultur : Enterobacter aerogenes
Amikasin : Sensitif
Cefotaxim : Resisten
Ciprofloxacin : Sensitif
Gentamicin : Resisten
Nitrofurantoin : Resisten
Sulbactam : Sensitif
Tetracycline : Resisten
Cotrimoxazol : Resisten
Penicillin : Resisten

Pemeriksaan penunjang tanggal 2 Maret 2006

 Hematologi
Protein total : 4,3 g/dL
Albumin : 1,4 g/dL
Globulin : 2,9 g/dL
Calcium : 2,04 mmol/L
Magnesium : 0,79 mmol.L
 Urin lengkap
Berat jenis : 1,010 g/ml
pH : 8,00
Epitel : 3 – 5 /LPK
Lekosit : 2 – 3 /LPB
Ca oxalat : (+)
Amorf phospat : (+)
Bakteri : (+)

7
 Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Maret 2006
 Hematologi
Hemoglobin : 12,3 g%
Hematokrit : 38,3 %
Lekosit : 13.000 /mm3
Trombosit : 830.000 /mm3
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 4,0 mmol/L
Clorida : 112 mmol/L
Calcium : 2,23 mmol/L

II. RESUME
Seorang anak perempuan 2 tahun 4 bulan dibawa ke RSDK dengan keluhan
wajah dan perut bengkak. Dari hasil anamnesis didapatkan : 5 bulan yang lalu mata
anak tampak bengkak, bengkak terutama pada pagi hari setelah bangun tidur, dibawa ke
dokter mata diberi obat (ibu lupa namanya) tidak ada perbaikan. 1 minggu kemudian
perut anak juga bengkak, dibawa ke dokter anak dan disarankan periksa darah dan urin,
dinyatakan menderita sindroma nefrotik, kemudian rawat inap di RSDK selama 2
minggu, dinyatakan ada perbaikan, setelah 8 minggu dinyatakan sembuh dan
pengobatan dihentikan. 2 minggu yang lalu anak panas batuk, pilek, sakit waktu
menelan, panas nglemeng, lalu anak dibawa ke poli anak RSDK, hasil protein >300,
anak diberi obat jalan. 6 hari kemudian anak kontrol, hasil protein >300. 5 hari timbul
bengkak di mata, 2 hari kemudian bengkak di perut, lalu anak dibawa ke poli RSDK,
diperiksa urin dan darah, dikatakan hasil periksa albumin rendah dan protein >300 anak
disarankan rawat inap di RSDK.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan : anak sadar, cukup aktif, udem
palpebra, pekak alih pada perkusi abdomen, udem ekstremitas inferior. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan : kesan trombositosis, hiperkolesterolemia,
hipoalbuminemia, hipokalsemia dan proteinuria.

8
 Antropometri Status Gizi menurut WHO NCHS
Usia 28 bulan, BB = 13,3 Kg, TB = 88,9 cm, t = 370C
WAZ : 13,3 – 12,6 = 0,5 SD
1,4
HAZ : 88,9 – 89,8 = - 0,3 SD
3,4
WHZ : 13,3 – 12,5 = - 0,6 SD
1,4
Kesan : Gizi baik

Kebutuhan Cairan, Kalori dan Protein

Kebutuhan/24 jam Cairan Kalori Protein
1185 cc 1185 kkal 26,6 gram
- 3 x nasi 300 cc 1218 kkal 45,4 gram
- 3 x 200 cc Susu 600 cc 366 kkal 18,6 gram
- Extra minum 300 cc - -
Total 1200 cc 1584 kkal 64,0 gram
%AKG 101% 133% 240%

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Riwayat Sindroma Ne- 01-03-06
frotik 5 bulan yang lalu
→ 10
2. Udem palpebra → 10 01-03-06
3. Abdomen : Pekak alih 01-03-06
→ 10
4. Udem ekstremitas infe- 01-03-06
rior → 10

9
5. Trombositosis → 10 01-03-06
6. Hipokalsemia → 10 01-03-06
7. Hipoalbuminemia 01-03-06
→ 10
8. Hiperkolesterolemia 01-03-06
→ 10
9. Proteinuria → 10 01-03-06
10. Sindroma Nefrotik re- 01-03-06
laps.
11. Kesan sosial ekonomi 01-03-06
kurang.

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Sindroma Nefrotik Relaps
2. Gizi Baik

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Sindroma Nefrotik Relaps
IP Dx S : -
O:-
IP Rx - Infus D5% 480/ 20/ 5 tetes/menit
+ NaCl 5% 30 cc dalam 500 cc D5%
+ KCl otsuka 26 cc
- Prednison 60 mg/ hari
- INH 100 mg
- Vit B6 10 mg
- Antasida 3 x ½ tab
- Aspilet 3 x 20 mg
- Injeksi Cefotaxim 3 x 300 mg iv
- Injeksi CaCl2 3 x 4 cc aa aqua iv pelan
- Diet : 3 x nasi (rendah garam)

10
 3 x Susu (200 cc)
- Extra minum 2 gelas
IP Mx - KU, TV, berat badan
- Balans cairan
- Proteinuri
IP Ex - menjelaskan kepada keluarga bahwa penyakit penderita merupa
kan penyakit yang sama dengan 5 bulan yang lalu dan memotivasi untuk
menjalankan program pengobatan secara teratur.
- menjelaskan kepada keluarga untuk menjaga kesehatan penderi
ta dan menghindarkan tertular penyakit sehingga penderita tidak relaps.

V. PROGRESS NOTE

11
Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / Tindakan
07/03/06 S : - PO :
O : udem (-) Prednison 60 mg /hari
Antasid 3 x ½ tab
Isoniasid 100 mg/hari
KU : sadar, aktif. Vitamin B6 10 mg/hari
TV, Hr : 100x/menit, Nadi : isi, tegangan cukup Aspilet 3 x 20 mg
Rr : 20x/menit, suhu : 370C Diet :
Kepala : mesosefal, udem wajah (-). 3 x nasi
Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), 3 x 200 cc susu
edem palpebra (-). extra minum
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-). Program :
Hidung : discharge (-), nafas cuping (-). Keadaan umum, tanda vital
Mulut : bibir/mukosa kering (-), sianosis (-). Balans cairan :
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-). Diet 600 cc
Leher : simetri, pembesaran nnll (-). Urin 500 cc
Dada : simetris, retraksi (-), bunyi jantung I-II IWL 168,75 cc
normal, suara dasar paru vesikuler, suara ~ balans = -68,75 cc
tambahan (-).
Perut : datar, lemas, bising usus (+) normal,
pekak alih (-), tugor kembali cepat, hepar tak
teraba, lien S0.
Ekstremitas : udem (-), sianosis (-), akral dingin
(-), capillary refill <2”.
Assesment :
Sindroma Nefrotik Relaps.
08/03/06 S:- Terapi tetap
O : udem (-) Program
Pemeriksaan fisik tetap Balans cairan :
Assesment Diet 600 cc
Urin 600 cc
IWL 168,75 cc
~ balans = -168,75 cc

12